低舒张压的单纯收缩期高血压研究新进展

李春辉，孟威宏



低舒张压的单纯收缩期高血压研究新进展

李春辉，孟威宏*

（沈阳军区总医院干部病房一科，沈阳 110016）

在有些高龄患者中，会出现舒张压（DBP）＜60mmHg高血压患者，即低DBP的单纯收缩期高血压（ISH）。越来越多的证据表明DBP＜70mmHg对机体是不利的，而低DBP的ISH患者常具有更多的心血管危险因素和更多的心血管事件风险，成为老年高血压降压治疗的难点，使用硝酸酯类药物进行治疗可能是一个有益的选择。

低舒张压；高血压；老年人；J形曲线

单纯收缩期高血压（isolated systolic hypertension，ISH）是老年高血压的最常见类型，＞70岁的高血压人群中ISH患病率＞90%[1]，在高龄老年高血压患者中甚至会出现舒张压（diastolic blood pressure，DBP）＜60mmHg（1mmHg＝0.133kpa）的ISH。我们对这种特殊类型的高血压往往认识不足，本文拟对近年来这种特殊类型的高血压的新进展做一综述。

1 低DBP的产生机制及病理生理意义

血压的变化与年龄存在一定相关性，一般在50～60岁以后，DBP开始呈现下降趋势[2,3]，收缩压（systolic blood pressure，SBP）继续随着年龄的增大而升高，脉压逐渐增大，所以老年高血压以ISH为常见，由于常常合并主动脉关闭不全，血压测量时大多采用柯氏音的第Ⅴ时相记录DBP。其DBP低的原因与动脉硬化弹性降低及心室舒张期、血管收缩功能下降等因素有关。老年人由于大动脉的硬化以及大血管弹力纤维被胶原纤维取代，使大血管弹性回缩力下降，同时小动脉血管阻力没有相应地增加[4]，在心脏收缩时血管弹性扩张不足，使血管内压力迅速上升，表现为较高的SBP；而在心脏舒张期，由于大动脉与小动脉之间压力差的增大，使血液迅速流入小动脉，血管内压力快速下降，表现为较低的DBP。Mancusi等[5]发现，ISH患者左室心肌质量明显高于其他类型高血压患者，提示心肌重构也参与了这一过程的变化。而Franklin等[6]发现DBP＜70mmHg的ISH患者年龄更高，且糖尿病和冠心病患病率是70mmHg≤DBP＜90mmHg患者的2倍。上述情况说明年龄越高，DBP越低，脉压差越大，动脉硬化越重，更易发生心血管事件。

DBP降低可对机体产生相应危害，心脏收缩期冠状动脉血流量只有舒张期的20%～30%，DBP决定了冠脉的血流灌注，过低的DBP可能导致冠脉灌注不足。Franklin等[7]通过对1 924名年龄在50～79岁的无冠心病的高血压患者平均随访14.3年，发现＞60岁的高血压患者DBP与冠心病的发病呈负相关。Fujishima等[8]观察无陈旧性心肌梗死的老年高血压患者发现DBP低于74.5mmHg是心电图呈现心肌缺血样改变的独立预测因子。Lagro等[9]还发现，老年高血压患者当出现低DBP的时候，23个月内死亡风险高达19%。Ungar等[10]发现脉压为78mmHg的ISH患者其死亡风险是平均脉压差为46mmHg组患者的5倍。而低DBP的ISH高血压患者脉压差将＞90mmHg，其心脑血管事件和死亡风险将更高。因此，低的DBP不仅增加冠脉事件的风险，还与死亡风险的增加有关。

2 ISH患者降压治疗DBP最低耐受值的界定

研究者们对于降压治疗的J型曲线已争论了30多年，最早认为J点应＞90mmHg，这一观点是1979年由Stewart等[11]提出的，通过对无并发症的原发性高血压患者随访6.5年发现，DBP＜90mmHg与DBP在100～109mmHg相比，前者心肌梗死的风险增加了5倍。但后来的一些临床研究提示，最佳的DBP值应在80～90mmHg之间。1988年，Cruickshank[12]通过对6个临床试验共14 536名高血压患者的数据分析发现，对于有冠心病和周围动脉疾病的患者DBP J点是85mmHg。普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染治疗−心肌梗死溶栓（PROVE IT-TIMI）22[13]研究数据也显示，对于心肌梗死患者，最佳DBP为80～90mmHg。国际缓释维拉帕米−群多普利研究[14]（International Verapamil SR-Trandolapril Study，INVEST）表明DBP J点在84mmHg。若DBP达到此点后进一步降低，则致死或非致死性心脑血管事件发生率增加。当DBP降至70～60mmHg时，主要终点发生率增高了近1倍；当DBP＜60mmHg时，主要终点发生率增高了2倍。Dorresteijn等[15]的研究也证明，有血管疾病的患者，最佳DBP为82mmHg，过低或过高都会导致心血管疾病及全因死亡率的增加。HOT研究[16]将DBP降至82.6mmHg，没有出现J形曲线。但近年来较多的证据表明，人体所能耐受的DBP应约在70mmHg。Arima等[17]通过对预防卒中复发（PROGRESS）研究数据分析发现，将DBP降至72mmHg时仍是安全的。日本一项针对＞80岁的高龄老年高血压患者的随访发现[18]，DBP＜70mmHg死亡风险明显增高（RR值2.47）。Tringali等[19]对14270名高血压患者进行了为期2年的横断面调查，结果表明，DBP＜70mmHg与高血压患者的全因死亡风险增加有关。而Framingham心脏研究（FHS）[20]最新数据也表明，DBP＜70mmHg的ISH患者，与DBP在70～89mmHg的ISH患者相比，不仅冠状动脉风险增加，心力衰竭和缺血性卒中的风险也明显增加。不同的临床研究得出的最低DBP值存在很大的差异，INVEST研究[21,22]给我们新的提示，不同年龄，不同血运重建方式对DBP的耐受是不一样的，冠状动脉旁路移植术术后低DBP耐受值高于经皮冠状动脉介入治疗术后患者。这就提示我们患者对低灌注的耐受情况是受多方面因素影响的，不仅与DBP值有关，还可能与血液黏滞度、血小板黏附聚集能力、是否应用他汀类药及血管自身狭窄情况等多种因素有关。不同患者所能耐受DBP的最低值是不同的，但目前多数证据显示，ISH患者DBP＜70mmHg对机体是不利的。

3 老年ISH患者如何从降压治疗中获益

早期研究认为，人体理想血压为115/75mmHg[23]，血压每增加20/10mmHg，心血管死亡风险增加1倍。长期有效地控制血压可使心脑血管病发病率和死亡率大幅度下降。但新近临床研究显示，很少能直接将患者血压降至理想血压水平，老年高血压患者降压目标值为150/90mmHg[24−26]，而这一目标值对ISH患者的降压治疗缺乏指导意义。

目前已经完成的有关老年高血压降压治疗的大型临床试验有9项（表1），其中老年人收缩期高血压项目（Systolic Hypertension in the Elderly Program，SHEP）、欧洲收缩期高血压临床试验（Systolic Hypertension-Europe，Syst-Eur）和中国收缩期高血压临床试验（Systolic Hypertension in China，Syst-China）等3项研究是专门针对ISH。Syst-Eur和Syst-China两项研究终点血压分别为152/79mmHg和150/81mmHg，试验结果表明，无论是在心脑血管事件还是全因死亡率上，患者都是获益的。SHEP研究入组患者平均DBP为75mmHg，治疗组终点DBP为68mmHg，对照组为73mmHg。治疗组在脑卒中发病率明显降低，但在心肌梗死和全因死亡率方面并没有明显获益。提示随着DBP的进一步下降，患者净获益在降低。目前还没有将ISH患者DBP降至＜68mmHg获益的循证医学证据，因此就现有的循证医学证据而言，68～70mmHg应为ISH降压治疗的极限，更低的DBP能否从降压治疗中获益尚不确定。

4 老年低DBP的ISH治疗探讨

如何处理低DBP的ISH患者是一个非常棘手的问题。虽然指南指出老年人降压至150/90mmHg这一目标值，但因其没有体现出不同类型高血压在降压治疗方面的差异性，无法成为低DBP的ISH参照标准。对于DBP＜68mmHg甚至＜60mmHg的ISH的降压治疗尚无循证医学证据可循。2011年美国老年高血压专家共识[27]建议要尽量避免DBP＜65mmHg的情况出现。尽管低DBP可能导致心肌灌注不足，但如果患者SBP过高仍可能导致心脑血管事件的发生，也就是说SBP高危害更大，应尽量把SBP降低到＜140mmHg（＜80岁）或＜150mmHg（＞80岁），如果血管狭窄严重，有缺血症状，应进行血管重建术，故SBP的升高程度是选择用药的基本标准。一些经验性的治疗提出[26]，当DBP＜60mmHg时，如SBP＜150mmHg，不宜降压治疗；如SBP 150～179mmHg，可谨慎给予小剂量降压药；如SBP≥180mmHg，应给予小剂量降压药治疗。具体到患者时还应结合其年龄、临床症状、体征、血管狭窄程度及靶器官损害情况等综合判定，进行个体化用药。

表1 老年高血压的临床试验

EWPHE: European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly; SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program; STOP-H: Swedish Trial in Old Patients with Hypertension; MRC-elderly: Medical Research Council Trial of Treatment of Hypertension in Older Adults; Syst-Eur: Systolic Hypertension-Europe; Syst-China: Systolic Hypertension in China; SCOPE: The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly; HYVET: Hypertension in the Very Elderly Trial; JATOS: Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients; BP: blood pressure; SBP: systolic blood pressure. 1mmHg＝0.133kPa

当需要降压治疗时，选取哪种药物也是值得探讨的问题。由于ISH与动脉硬化明显相关，因此理论上具有抗动脉硬化的药物如血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blockers，ARB）、钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）等[28]都适用于老年ISH的治疗。SHEP、Syst-Eur、Syst-China 3个ISH的临床试验证明，噻嗪类利尿剂（thiazine diuretics）或二氢吡啶类CCB可减少患者心、脑血管病的复合终点，尤其是显著减少脑卒中发生率，为ISH患者降压治疗提供了有效性和安全性证据。氯沙坦治疗伴有左室肥厚的ISH患者的心血管事件发生率和死亡率[29][氯沙坦干预终点缩小（Losartan Intervention for Endpoint Reduction，LIFE）-ISH研究]的结果表明，在血压下降幅度相似的情况下，氯沙坦组的主要复合终点事件更低，且减少了新发糖尿病风险，降低了心血管死亡、全因死亡以及脑卒中的风险。LIFE-ISH研究提示，ARB类药物成为继利尿剂和CCB之后又一个有循证医学证据的治疗ISH的药物。但这些药物在降低SBP的同时也不同程度地降低了DBP，这对于低DBP的ISH患者来说就会存在降低冠脉灌注增加心血管事件的风险。

从理论上讲，适用于低DBP的ISH药物应最大限度地降低SBP，同时最低限度减少冠状动脉灌注。硝酸酯类药物通过释放一氧化氮改善大动脉顺应性，其对动脉的扩张主要体现在对大动脉而非终末阻力动脉血管。通过扩张大动脉的直径、增强动脉壁的舒张功能和改善动脉顺应性，从而达到降低SBP的目的，而此方法对DBP的影响非常有限；由于它具有扩张冠状动脉的作用，因此不会降低冠状动脉血流灌注。一些小型的临床观察[30−32]，已显示出其在治疗ISH方面的可行性，前景看好，但尚缺乏大型临床试验的证据。

总之，低DBP的ISH是老年高血压处理的难点，要重视DBP过低所带来的潜在风险，尤其对于高龄老人，必须平衡其获益和风险，在充分遵循循证医学证据的前提下，做到选药个体化，尽量选择对DBP和冠状动脉灌注影响小的药物。随着经验的积累和不断地探索总结，优化针对这一特殊类型的高血压的治疗方法，必将进一步改善老年高血压患者的预后。

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（编辑: 李菁竹）

New research progress in isolated systolic hypertension with low diastolic pressure

LI Chun-Hui, MENG Wei-Hong*

(First Department of Cadre’s Wards, General Hospital of Shenyang Military Command, Shenyang 110016, China)

Some elderly hypertensive patients may manifest as diastolic blood pressure (DBP) lower than 60mmHg, a phenomenon known as isolated systolic hypertension (ISH) with low diastolic pressure. More and more evidence shows that DBP ＜70mmHg is detrimental to the body. What’s more, the ISH patients with lower DBP often have more risk factors and are of higher risk for cardiovascular events, which become a difficulty for the treatment of the elderly hypertension. Nitrates may be a good option.

low diastolic blood pressure; hypertension; aged; J-shaped curve

(12BJZ02).

R544.1; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.08.129

2015−02−02;

2015−03−17

保健专项科研课题（12BJZ02）

孟威宏, E-mail: shuitianlianbi@sina.com