右美托咪定对七氟醚麻醉下小儿无肌松气管插管时瑞芬太尼半数有效血浆靶浓度的影响

莫利群等

[摘要] 目的 观察右美托咪定对七氟醚麻醉下小儿无肌松气管插管时瑞芬太尼半数有效血浆靶浓度（CP50）的影响。方法 择期全麻手术患儿51例，年龄3～6岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为右美托咪定组（D组，n=25）和对照组（C组，n=26）。D组和C组分别静脉输注右美托咪定0.5 μg/kg和生理盐水，吸入七氟醚维持呼气末浓度为2.7%，靶控输注瑞芬太尼，初始血浆靶浓度分别为3.5 ng/mL和4.0 ng/mL，相邻浓度梯度为0.5 ng/mL，采用序贯法进行试验，气管插管在效应室靶浓度和血浆靶浓度相同时进行。瑞芬太尼的CP50及95%可信区间（95%CI）采用Probit检验。结果 D组瑞芬太尼的CP50为3.34 ng/mL，其95%CI为2.77～3.82，C组瑞芬太尼的CP50为4.10 ng/mL，其95%CI为3.60～4.59，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 复合2.7%七氟醚吸入麻醉下，静脉输注右美托咪定0.5 μg/kg可降低瑞芬太尼用于小儿无肌松气管插管的CP50。

[关键词] 右美托咪定；瑞芬太尼；插管法；气管内；剂量效应关系

[中图分类号] R726.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）09-0104-03

Effect of dexmedetomidine on half-effective target plasma concentration of remifentanil needed for tracheal intubation without neuromuscular relaxant in children when combined with sevoflurane inhalation

MO Liqun WU Gangming SONG Li

Department of Anesthesiology， the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College， Luzhou 646000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on half-effective target plasma concentration（CP50） of remifentanil needed for tracheal intubation without neuromuscular relaxant in children when combined with sevoflurane inhalation. Methods A total of 51 children aged 3-6 years old， ASAⅠ-Ⅱ undergoing elective surgery under general anesthesia were randomLy allocated into 2 groups： dexmedetomidine group （group D， n=25） and control group （group C， n=26）. In group D dexmedetomidine 0.5 μg/kg was infused while in group C equal volume saline was infused instead of dexmedetomidine. Sevoflurane was inhalated and the concentration was adjusted to 2.7% of end-tidal concenration. Remifentanil was administered by target-controlled infusion. Target plasma concentration of remifentanil was determined by up-and-down sequential trial. The initial target plasma remifentanil concentration was set at 3.5 ng/mL and 4.0 ng/mL in group D and group C. The gradient of two target plasma concentrations was 0.5 ng/mL. Tracheal intubation was performed after the equilibration between plasma and effect-site concentration. The CP50 and 95% confidence interval （95%CI） of remifentanil were determined by probit analysis. Results The CP50 of remifentanil was 3.34 ng/mL （95%CI 2.77-3.82） and 4.10 ng/mL（95%CI 3.60-4.59） in group D and group C respectively. The CP50 of remifentanil was significantly lower in group D than in group C. Conclusion Dexmedetomidine 0.5 μg/kg can decrease CP50 of remifentanil needed for tracheal intubation without neuromuscular relaxant in children when combined with 2.7% sevoflurane inhalation.

[Key words] Dexmedetomidine； Remifentanil； Intubation； Intratracheal； Dose-response relationship

右美托咪定是一种新型高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用，已用于小儿手术麻醉[1]。七氟醚和瑞芬太尼具有起效快、消除快的特点，临床上小儿无肌松气管插管的麻醉诱导常联合使用这两种药物[2，3]。本研究探讨右美托咪定对七氟醚麻醉下小儿无肌松气管插管时瑞芬太尼半数有效血浆靶浓度（CP50）的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6～9月在我院行择期全麻手术患儿，年龄3～6岁，体重12～40 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，术前评估无气道高反应性和困难气道，随机分为右美托咪定组（D组）25例和对照组（C组）26例，D组输注右美托咪定0.5 μg/kg，C组输注相同剂量的生理盐水。两组患儿的年龄、体重、性别比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 研究方法

所有患儿术前禁食6 h，禁水3 h，不用术前药。患儿进入手术室后监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。建立静脉通道后D组输注右美托咪定（4 μg/mL）0.5 μg/kg，C组输注相同剂量的生理盐水，输注时间为10 min。输注完5 min后面罩吸入8%七氟醚（氧流量为4 L/min），待患儿意识消失后维持七氟醚呼气末浓度为2.7%，稳定3 min后采用Minto药代动力学参数模型静脉靶控输注（TCI）瑞芬太尼（浓度10 μg/mL）。麻醉诱导过程中通过辅助通气维持SpO2 99%～100%、PETCO235～45 mmHg，由同一熟练麻醉医师在效应室靶浓度和血浆靶浓度相同后行气管插管[4]。

瑞芬太尼CP50的测定使用Dixon序贯法，起始靶控血浆浓度在D组和C组分别为3.5 ng/mL和4.0 ng/mL，根据上一例患儿的插管情况调整下一例患儿瑞芬太尼的血浆靶浓度，如果上一例插管失败，则下一例增加0.5 ng/mL，反之，则降低0.5 ng/mL，直到第六个气管插管成功-失败的交叉点时终止试验。气管插管条件采用Viby-Mogense评分法[5]，见表1，插管条件满意或良好定义为插管成功，插管条件欠佳定义为插管失败。如果气管插管失败，则静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg后再行气管插管。

在输注右美托咪定前（T0）、输注右美托咪定10 min（T1）、气管插管前即刻（T2）、气管插管后1 min（T3）、气管插管后5 min（T4）时记录两组患儿的HR、MAP、SpO2。当发生心动过缓（HR<80次/min）时静脉注射阿托品0.1 mg/kg。

表1 Viby-Mogense 评分法

1.3统计学处理

采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间计量资料的比较采用t检验，组内不同时点生命体征参数的比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。瑞芬太尼的CP50及95%可信区间（95%CI） 采用Probit检验。

2 结果

2.1 两组患儿气管插管成功与失败的序贯资料

见图1、2。D组瑞芬太尼的CP50为3.34 ng/mL，其95%CI为2.77～3.82，C组瑞芬太尼的CP50为4.10 ng/mL，其95%CI为3.60～4.59，D组瑞芬太尼的CP50比C组下降19%，差异有统计学意义（P<0.05）。

图1 D组不同血浆靶浓度瑞芬太尼时气管插管情况

图2 C组不同血浆靶浓度瑞芬太尼时气管插管情况

2.2 两组患者各时点生命体征参数

D组HR、MAP与T0比较，T1、T2时明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），T3、T4时无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）；C组HR、MAP与T0比较，T2时明显下降，T3时明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组插管条件欠佳的表现情况

见表3。两组患儿插管条件欠佳大都体现在声门紧闭和呛咳上，差异无统计学意义（P>0.05）。麻醉诱导后D组没有患儿出现心动过缓，C组有1例出现心动过缓，静脉注射阿托品0.1mg后纠正。没有患儿出现胸壁肌僵反应。

表3 两组插管条件欠佳的表现情况

注：与C组比较，*P>0.05

3 讨论

右美托咪定具有镇痛、镇静、抗交感、无明显呼吸抑制及易于唤醒的临床特点，与多种麻醉药物具有协同作用，可以减少全麻手术中七氟醚和瑞芬太尼的用量，并抑制气管插管引起的血流动力学改变[6]。右美托咪定的推荐剂量为10 min内推注1 μg/kg，但在此剂量下常会发生窦性心动过缓和低血压等并发症，尤其是在血容量不足时更易发生[7]。黎阳等[8]研究表明麻醉诱导前15 min静脉注射右美托咪定0.5 μg/kg（注射时间10 min）既可有效抑制气管插管引起的心血管反应，又不引起低血压和心动过缓。因此本研究选择麻醉诱导前15 min时经10 min静脉输注右美托咪定0.5 μg/kg。

七氟醚血气分配系数低、气道刺激性小，是目前用于快速诱导无肌松气管插管较理想的吸入麻醉药[9]，尤其适用于小儿麻醉诱导。但七氟醚吸入诱导需要的时间较长，长时间吸入高浓度的七氟醚会引起癫痫样的脑电波[10]。Bordes研究发现[11]使用七氟醚诱导插管时复合一定剂量阿片类药物可有效抑制气管插管反应，并降低七氟醚浓度。瑞芬太尼是新型阿片受体激动剂，消除半衰期短，持续输注无蓄积，用于麻醉诱导时能有效抑制气管插管的血流动力学反应[12]。在小儿无肌松气管插管时联合使用七氟醚和瑞芬太尼较适宜。

本研究结果显示，静脉输注右美托咪定0.5 μg/kg时，复合2.7%七氟醚吸入麻醉下瑞芬太尼的CP50为3.34 ng/mL，其95%CI为2.77～3.82，比单独复合七氟醚时降低19%。这可能与右美托咪定激动脑内蓝斑核内的α2-肾上腺素受体、产生镇静催眠作用、协同阿片类药物抑制痛觉神经递质的释放有关[13]。当右美托咪定与阿片类药物联用时，镇痛协同作用增强，可降低各自药物的需要量。陈正等[14]研究表明，右美托咪定可以降低切皮时瑞芬太尼抑制体动反应的EC50，与本研究结果相似。

右美托咪定组输注右美托咪定10 min和气管插管前即刻HR、MAP比基础值明显降低，可能与右美托咪定抑制心血管系统的药理特性有关。插管后1 min和5 min HR、MAP与基础值相比无明显变化，而对照组插管后1 min HR、MAP比基础值明显升高，表明右美托咪定具有诱导插管时期循环稳定作用，其机制可能与右美托咪定抑制交感神经兴奋、减少喉镜置入和气管插管等伤害性刺激引起的体内儿茶酚胺释放、从而减轻应激反应有关[15]。对照组有1例患儿麻醉诱导后出现心动过缓，其原因可能是对照组所需TCI瑞芬太尼血浆靶浓度更高，其降心率作用更明显。而右美托咪定组没有患儿出现心动过缓和低血压等不良反应，表明0.5 μg/kg右美托咪定用于小儿诱导插管是安全的。

综上所述，复合2.7%七氟醚吸入麻醉下，静脉输注右美托咪定0.5 μg/kg可降低瑞芬太尼用于小儿无肌松气管插管的CP50，且不良反应少。

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（收稿日期：2014-12-29）