传统与自体组织桥式修补术治疗阴道脱垂的临床疗效比较

郭海荣 刘素素 刘萍

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是盆底支持结构缺陷、损伤与功能障碍造成的主要后果。据统计，60岁以上的妇女至少有1/4会罹患不同程度的POP，绝经后妇女是POP的易患人群，严重影响妇女的健康和生活质量。阴道前后壁脱垂属盆腔器官脱垂性疾病，手术是治疗的最有效方法[1-2]。传统的阴道前后壁修补术仅切除膨出的阴道黏膜，修补阴道直肠筋膜，术中出血量多，术后复发率高。近年以来，笔者利用自体组织桥式修补术治疗阴道前后壁脱垂，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1 一般资料 2009年1月-2012年3月选择在本院住院治疗的阴道前后壁脱垂患者共34例，采用自体组织桥式修补术治疗作为研究组；随机选择2006年1月-2009年3月在本院住院治疗的阴道前后壁脱垂患者共29例，采用传统手术治疗作为对照组。阴道后壁脱垂的诊断标准采用乐杰主编的《妇产科学》第8版POP-Q的诊断标准[3]。病例选择：积极治疗阴道炎，对黏膜有溃疡者需待溃疡愈合后再行手术。排除子宫及宫颈的癌前或恶性病变。

1.2 术前准备 阴道准备，术前3 d阴道擦洗，外阴部备皮。肠道准备，术前1 d半流质饮食，术前晚和术日晨清洁灌肠。思想准备：加强宣教，让患者懂得一些医学常识，树立战胜疾病的信心。对于已绝经患者，常规应用雌激素阴道上药，使阴道黏膜增厚，减少术后感染。

1.3 手术方法 （1）麻醉方法：采用连续硬膜外阻滞麻醉。（2）手术方法：有子宫、阴道壁脱垂的患者，先行经阴道全子宫切除术。阴道前后壁脱垂者同时行阴道前后壁修补术。

1.3.1 传统阴道后壁修补术 （1）将滴入4~5滴去甲肾上腺素的生理盐水100 mL注入阴道后壁黏膜下形成“水垫”。（2）在阴道外口后联合皮肤黏膜交界处切开2 cm，修剪陈旧性裂伤。切开阴道后壁顶点的位置，应在膨出的阴道壁中央，沿中央线游离阴道黏膜，切除多余的黏膜组织。（3）鼠齿钳钳夹两侧小阴唇后部皮肤与黏膜交界处，将两钳拉向中线并拢，阴道口可容2指，在两钳之间切开皮肤黏膜交界处，锐性和钝性分离阴道后壁黏膜层，剪除多余阴道后壁，0号可吸收线纵形连续套锁缝合阴道后壁黏膜切缘。（4）继续分离阴道后壁黏膜层，暴露两侧肛提肌，10号丝线“8”缝合肛提肌1针，1号丝线纵形间断缝合皮肤切缘成新会阴体。

1.3.2 阴道后壁桥式修补术 （1）在阴道外口后联合皮肤黏膜交界处切开2 cm，修剪陈旧性裂伤。（2）在阴道黏膜与直肠壁之间注入0.9%氯化钠20 mL（对无高血压患者，可于100 mL生理盐水中加入去甲肾上腺素3滴），使阴道后壁局部形成“水垫”。（3）在阴道后壁穹隆的顶端与会阴体之间行菱形切口，于菱形切口处，全层切开切开阴道黏膜，即形成“桥”体。（4）采用单极电凝热透法电凝“桥”体表面的黏膜组织，使之丧失分泌功能。用2-0可吸收缝线，内翻缝合电凝热透处理后的“桥”体黏膜，使其形成一管状结构，用延迟可吸收线缝合阴道后壁黏膜，加强阴道旁间隙的缺陷部位，加强盆底筋膜。4号丝线间断缝合菱形切口。（5）重建会阴体。

1.3.3 传统阴道前壁修补术 （1）宫颈钳钳夹宫颈，向下外方牵拉。（2）在阴道与膀胱间隙注入生理盐水，形成水垫。（3）于阴道膀胱沟下0.5 cm取横弧形切口，切开阴道前壁。于切口中点沿阴道前壁中线向上成倒“T”形切开阴道前壁，达尿道下沟下1 cm 处。（4）钝锐性分离阴道前壁，充分暴露膀胱。（5）分离膀胱宫颈结缔组织，上推膀胱。（6）4号丝线荷包缝合膀胱筋膜。（7）剪除多余阴道壁，0号可吸收线间断缝合阴道前壁。

1.3.4 阴道前壁桥式修补术 （1）宫颈钳钳夹宫颈，向下外方牵拉。（2）在阴道与膀胱间隙注入生理盐水，形成水垫。（3）以阴道横沟下0.5 cm中点为顶点，以阴道宫颈交界处上方为另外一顶点，在两点间做梭形切口 （ 切缘内游离的阴道壁组织呈岛状即为“桥体”），根据阴道前壁脱垂程度定“桥体”的宽度及长度，全层切开阴道前壁达膀胱筋膜层。电凝热透处理“桥”体黏膜，4号丝线间断8字缝合分离的菱形切口，2-0可吸收线间断缝合桥体两侧的阴道黏膜。

1.4 术后处理 传统手术组及桥式手术组均阴道常规放置碘纺纱条填充压迫，24 h后取出，48 h后定期开放留置尿管，术后4 d拔除尿管。术后用抗生素3~5 d，术后给予无渣饮食3 d，术后第4天晚口服缓泻剂，大便后术后第5日拆除会阴体缝线。术后注意观察排尿情况，B超测残余尿。出院后半月注意饮食结构，保持软便。出院后口服补佳乐1个月。术后3个月内避免性交，避免体力劳动及使用腹压，术后3个月门诊复查，定期随诊。1年后出现脱垂记为复发。

1.5 统计学处理 应用统计学软件SPSS 16.0进行分析，计数资料采用 字2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

桥式手术组34例均愈合良好，手术顺利，无一例发生尿道、膀胱、输尿管及直肠等损伤。术后5 d彩超监测残余尿均正常，可预期出院。术后3个月开始性生活，均未诉性交痛，术后随访2年未见阴道狭窄、脱垂等不适。传统手术组29例，出现2例膀胱损伤，两组手术情况、治疗效果、术后复发情况见表1。

表1 两组年龄、手术时间、术后出血量、术后复发结果

所有患者均于术后2个月回妇科门诊复查，定期随访。桥式手术组患者主观感觉良好，无排尿、排便困难和尿失禁等，随诊2年未见复发。传统手术组患者大部分术后主观感觉良好，有1例患者术后尿失禁症状未能完全治愈，仍有轻微尿失禁；2例患者术后2个月出现阴道后壁脱垂再次入院加用生物补片修补后好转。2例患者术后2个月出现阴道明显变短，2年后随诊较手术后2个月时有所改善。

3 讨论

女性阴道脱垂是由于多产、雌激素水平低下等导致盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成，发生被认为与妊娠分娩、年龄和绝经相关。可能同时存在压力性尿失禁、尿潴留、反复发作的泌尿系统感染及老年性阴道炎、便秘、性生活不适、外阴的摩擦带来的不适及溃疡等等。它虽然不是威胁生命的疾病，但难言之隐痛严重影响患者的日常生活、体育锻炼和性生活，已成为严重影响老年妇女健康及生活质量的医疗问题[4-6]。

目前治疗女性阴道脱垂的主要方法是手术，即通过解剖的恢复达到功能的恢复。近年对盆底解剖结构缺陷的手术恢复更见重视，手术更加强调缺陷的修补及加强盆底的支撑，包括阴道前后壁的加固、保持阴道的长度及轴向、会阴体的支撑等等，桥式修补即应运而生。该术式具有创伤小、恢复快、伤口疼痛轻且住院时间短、腹部无瘢痕等优势，已经开始逐渐普及使用。

传统的阴道前后壁修补主要采用已经很薄弱的筋膜组织进行盆底修补，剥除膨出的阴道黏膜，会令薄弱的直肠阴道隔进一步变薄，支撑力进一步下降，术后阴道壁膨出的复发率高，因粘连，手术修补困难，出血多，感染率高，直肠损伤率增加[7-9]。

桥式修补术是将阴道壁多余的部分做“桥”，电熨桥体表面黏膜，内翻缝合桥体部分，形成管状结构，加固、增厚阴道壁，并达到紧缩阴道壁的目的[10-12]。电熨的目的是破坏部分阴道壁的分泌功能，避免术后出现该部位的阴道壁囊肿、感染、排液等诸多不适。

自体组织“桥式”修补术，遵循恢复解剖、功能恢复、微创原则，不剥离膨出黏膜，对阴道黏膜的血管，神经损伤小，保持阴道黏膜完整性。以膨出阴道黏膜为生物补体，进行粗糙化处理后进行重叠缝合，增加阴道直肠隔厚度及支撑力，加固了穹隆膨出的最薄弱区。不破坏正常解剖结构，减少组织创伤及阴道壁张力，对直肠及膀胱的损伤几率小，对患者性感受、性生活无影响。

另外，自体组织“桥式”修补术不仅对阴道膨出部分进行折叠修补，可以缓解压力性尿失禁症状；而且U型缝合两侧直肠阴道壁，使得严重后壁脱垂并有直肠膨出的患者经过手术后不仅得到解剖的恢复，而且可以更好地解除便秘症状[3]。

[1] Lo T S.One-year outcome of concurrent anterior and posterior transvaginal mesh surgery for treatment of advanced urogenital prolapse： caseseries[J].JMinimInvasiveGynecol，2010，17（4）：473-479.

[2] Maher C M，Feiner B，Baessler K，et al.Surgical management of pelvicorganprolapse in women： the updated summary version Cochranereview[J].Int Urogynecol J，2011，22（11）：1445-1457.

[3]乐杰.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：286.

[4] Chauvin C，Chéreau E，Ballester M，et al.Potential relevanceof preoperative quality of life questionnaires to identify candidates for surgical treatment of genital prolapse： apilot study[J].BMCUrol，2012，12（11）：9.

[5]付建红，郭尚云，杨晓辉，等.TVT-O治疗老年女性压力性尿失禁的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（10）：2427-2428.

[6] Simon M，Debodinance P. Vaginal prolapse repair using the Prolift kit： a registry of 100 successive cases[J]. Eur J Obstet Gynecol R eprod Biol，2011，158（1）：104-109.

[7] 冯静，王向静，李敏，等.Prolift 全盆底重建术与改良盆底重建术治疗女性盆底功能障碍性疾病的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2013，22（5）：481-483.

[8] Benbouzid S，Cornu J N，Benchikh A，et al. Pelvic organ prolapse transvaginal repair by the Prolift system： evaluation of efficacy and complications after a 4.5 years follow up[J].Int J Urol，2012，19（11）：1010-1016.

[9] 吴虹.子宫及阴道脱垂行阴式子宫切除术36例疗效分析[J].苏州大学学报：医学版，2010，30（6）：1334-1335.

[10] Petros P E P.Vault prolapse Ⅱ： restoration of dynamic vaginal supports by infracoccygeal sacropexy，an axial day-case vaginal procedure[J].International Urogynecology Journal，2001，12（5）：296-303.

[11] 朱兰，郎景和，丁小曼，等.阴道后壁“桥”式缝合术的应用[J].中华妇产科杂志，2005，40（12）：859-860.

[12]智慧，龚媛，王辉，等.自体组织“桥”式修复术治疗阴道前后壁脱垂38例报告[J].中国医学创新，2013，10（28）：111-113.