朱祥成教授治疗声带良性增生疾病的经验

戈言平 朱祥成

·短篇报道·

朱祥成教授治疗声带良性增生疾病的经验

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笔者通过例举吾师治疗声带白斑、声带肉芽肿的临证验案，总结朱教授治疗声带良性增生疾病的经验。朱教授认为声带良性增生疾病尽管病因很多，但其最终病机往往归于脏腑虚损，特别是肺、脾、肾亏虚导致阴阳失调，气血不和，脉络阻滞，出现邪毒滞留、气结不散、气滞血瘀、痰浊凝结等病理变化。故治疗中应标本兼顾，以益气养阴为治疗总则，常灵活佐以运用祛邪散结、理气通络、活血化瘀、祛痰散结等治疗方法。通过长期的临床经验提出益气散结方，随证加减治疗以上疾病，取得了良好的临床疗效。

验案举隅

例1，程某某，女，36岁，教师。2013年2月21日初诊。主诉声音嘶哑4月。4个月来声音低沉费力，讲话不能持久，多讲则嘶哑；近日因繁忙影响休息，感神疲乏力，持续声音嘶哑并逐渐加重，咽喉干燥，痰粘不爽，常有清嗓习惯，大便干燥。舌红边有齿印、苔少，脉细数。检查：咽后壁淋巴滤泡散在性增生，纤维喉镜检查见双侧声带肥厚色红，白斑位于双侧声带前中段表面、边缘并突出，色淡，发音时不能紧闭。西医诊断：声带白斑。中医诊断：慢喉喑。证属肺肾亏损、气阴两虚、气滞痰结。朱老认为该患者肺肾亏损，气阴两虚，虚火上炎，灼津成痰，结聚喉部，经络受阻，气滞痰结，故致本病。治拟益气养阴、化痰散结、利咽开音。处方:百合15g，生地15g，麦冬15g，玄参15g，浙贝母10g，忍冬藤30g，连翘15g，当归10g，桔梗10g，生甘草10g，蝉衣6g，木蝴蝶6g，赤芍10g，丹皮10g，白茅根15g，僵蚕10g。嘱避免感冒，忌食辛辣刺激之品，注意声休。二诊，3月7日。咽干减轻，声嘶明显好转，大便转软。检查：声带两侧肥厚色红减轻,白斑无明显变化，前中三分之一处突出稍减；舌红边有齿印、苔薄,脉细数。上方去连翘、白茅根，加白花蛇舌草15g,黄精30g。三诊，4月4日。声嘶消失，咽干明显好转。检查：双侧声带稍红，白斑颜色较前变浅，声带边缘突出处已平。舌红边有齿印、苔薄，脉细。处方：百合15g，黄精15g，生地15g，麦冬15g，炒白术10g，薏苡仁30g，忍冬藤15g，白花蛇舌草15g，浙贝母10g,蝉衣6g，赤芍10g，红花6g，桔梗10g，生甘草10g。四诊，5月2日。诉咽喉部异物感，咳痰不爽，常喜清嗓。检查：双侧声带不红,声带边缘平整光滑，白斑颜色继续转淡。舌稍红、苔薄白，脉细。上方加夏枯草10g，胖大海10g，续服。五诊，5月16日。咽喉无明显不适。检查：双侧声带不红,声带边缘平整光滑，白斑已不明显。舌稍红、苔薄白，脉细。上方去生地加玉竹15g，山甲粉3g（冲服）。续服。5月30日纤维喉镜检查双声带光滑，白斑消失，闭合良好。8月22日纤维喉镜复查声带白斑未再复发。

例2，患者赵某某，男，48岁，主诉声音嘶哑半年。半年前因声音嘶哑行手术治疗，术后病理诊断为声带息肉。手术后2个月又出现声音嘶哑，复查纤维喉镜发现原声带息肉已摘除，但右声带后缘可见绿豆大小白色肿物。患者拒绝再次手术而就诊于吾师。当时症见声音低沉，讲话费劲，气短乏力，诉咽喉有异物感，痰黏不易咳出，纳差便溏，舌质暗，舌体胖大，苔白略腻，脉滑。检查示双声带水肿，右声带后缘声带突处可见绿豆大小淡红色水肿样肿物（如图1所示）。西医诊断：声带肉芽肿；中医诊断：喉瘤，证属肺脾气虚、痰气郁结、气滞血瘀。朱老依其证候考虑此患者为肺脾气虚，水湿滞喉，痰浊聚结声户，脉络受阻，发为肿物。治拟健脾益气、祛痰散结、活血化瘀。处方：生黄芪30g，茯苓15g，炒白术15g，薏苡仁30g，车前子15g，煅蛤壳30g，山慈姑9g，红花6g，赤芍10g，泽兰10g，郁金10g，浙贝母10g，僵蚕10g，桔梗10g，生甘草10g。14剂。二诊，讲话声音较前响亮，诉咽部仍有异物感，痰已容易咳出，时有胃脘胀满，气短乏力好转。舌质暗，舌体胖，苔白，脉濡滑。检查见双声带无水肿，右声带后缘肿物似有缩小。上方去黄芪、桔梗、甘草，加蒲公英15g，焦山楂10g，鸡内金10g。续服28剂。三诊，讲话声音不再嘶哑，诉咽部异物感好转，胃纳可，大便日行1-2次。舌质暗红，舌体胖，苔白，脉濡滑。检查见右声带后缘声带突处肿物明显缩小至原1/3大小。

图1 治疗前

临证体悟

声带良性增生疾病是喉科引起声嘶的常见原因，包括声带小结、声带息肉、声带白斑、声带肉芽肿等，西医多手术治疗，但声带白斑、声带肉芽肿术后容易复发。属中医慢喉喑、喉瘤范畴，《素问·阴阳别论》中说：“一阴一阳结，谓之喉痹。痹者闭也。”《灵枢·邪客篇》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。叶天士《临证指南医案·失音》云:“金空则鸣,金实则无声,金破碎亦无声。”声带良性增生疾病虽然表现为声带局部的增生突出，属中医痰浊或痰瘀互结,但病之本是脏腑虚损。多为虚证或本虚标实证，属“金破不鸣”。正如《景岳全书》说：“声音出于脏气，凡脏实则声弘，脏虚则声怯，故凡五脏之病皆能为喑。”而肺为声音之门，脾为声音之源，肾为声音之根，朱教授认为声带良性增生疾病尽管病因很多，但其最终病机往往归于脏腑虚损，特别是肺、脾、肾亏虚导致，阴阳失调，气血不和，出现脉络阻滞，痰浊凝结，气滞血瘀，气结不散，邪毒滞留等病理变化。常有邪结、气结、血结、痰结等不同症状表现。又若宗气不足，则气虚水湿不化，导致痰浊聚结声户，滞而不散，脉络受阻，血行不畅，发为肿物。故治疗中应标本兼顾，以益气养阴为治疗总则，常灵活佐以运用祛邪散结、理气通络、活血化瘀、祛痰散结治疗方法。通过长期的临床经验提出上方去焦山楂，加白花蛇舌草15g，三棱10g，莪术10g。继服28剂。四诊，诸症皆好转，舌质暗红，苔薄白，脉濡。检查见右声带后缘声带突处白色肿物已基本消失。上方去三棱、莪术，加绿萼梅10g。14剂。五诊，纤维喉镜检查示双声带边缘光滑，闭合佳（如图2所示）。益气散结方。主方以生黄芪15g、茯苓15g、生甘草10g、桔梗10g、蛇舌草15g、茜草10g、生蛤壳30g、蝉衣6g、木蝴蝶3g、忍冬藤15g、桑白皮10g、山慈姑10g、玄参15g、穿山甲5g、鸡内金10g组成。以此方为基本方加减应用。

图2 治疗后

方中黄芪为补气要药，补而不滞且能利水消肿，与茯苓、鸡内金配伍加强健脾益气功效，生甘草、桔梗利咽，蛇舌草、山慈姑解毒散结，忍冬藤、茜草活血通络，生蛤壳化痰散结，蝉衣、木蝴蝶祛风利咽开音，桑白皮、玄参养阴利咽清肺热，炮山甲托毒消肿。

“而咽喉为清阳之窍，用药当补而不滞，除生黄芪为主药外适当可加如黄精、玉竹、百合滋阴益气，润肺生津。若阴虚不足，可加北沙参、麦冬、石斛加强滋阴生津降火之药。若有气滞血瘀之象，可加赤芍、三梭、莪术活血化瘀之品。若气滞痰结，可加浙贝、竹沥半夏、天竺黄、僵蚕、陈皮、绿梅花等理气化痰散结。此类疾病多由于外感邪毒，侵及声户，使脉络不畅，引起气滞血瘀痰凝，故在遣方中多用白花蛇舌草、山慈菇、加猫爪草、夏枯草等清热解毒，消肿散结。诸药合方随证加减治疗以上疾病，取得了良好的临床疗效。

（收稿：2014-05-19 修回：2014-10-17）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.018

1 浙江省立同德医院耳鼻咽喉科（杭州，310012）

2 浙江中医药大学（杭州）

戈言平，主任中医师.Email:hzgyp0502@163.com