德国长期护理保险制度变迁：财政和社会政策交互视角

[德]拉尔夫·格茨 海因茨·罗特岗 苏 健 译

德国长期护理保险制度变迁：财政和社会政策交互视角

[德]拉尔夫·格茨 海因茨·罗特岗 苏 健 译

长期护理保险制度在德国经历了漫长的演化过程。20世纪90年代之前，长期护理任务主要由家庭承担，政府提供的困难家庭救助津贴只是底线保障。经过20年的政治争论，德国议会于1994年通过了《长期护理保险法案》。这项开创性的改革法案引入的两级强制性的长期护理保险(LTCI)几乎覆盖所有德国人，构成了德国社会保险体系的第五大支柱。财政政策和社会政策的交互作用为我们解释德国长期护理保险制度演化提供了有益的视角。出于经济考量，地方政府和慈善机构倡导老年人及其家庭参与长期护理保险。但是，长期护理保险的效果与最初的预期目标相比还有一定差距，仍存在诸多问题，需要通过进一步改革加以完善。实质上，当前有关改革的争论主要是由财政政策和社会政策之间的紧张关系所引起的，只是这种紧张关系被关于由私人提供还是公共提供的意识形态争论所掩盖。

长期护理保险 财政政策 社会政策

在法律上，当人们超过半年的时间无法独立生活时，有权得到帮助。虽然该权利并不局限于老年人，但我们仍然聚焦于那些65岁以上的老年人，因为这个群体的患病率最高。本文重点考察从“二战”后到2012年德国长期护理保险制度的变迁。在20世纪90年代以前，长期护理尤其是居家护理，主要由家庭来承担，国家财政提供的社会救助仅仅限于那些被认定的贫困家庭。1994年，德国议会批准了《长期护理保险法案》，该法案确立了一个强制性的两级体系，几乎覆盖了所有德国人。决策者声称，该法案可以全面解决不断增长的长期护理问题。本文主要从财政政策和社会政策交互作用的视角来解释此制度的变迁。实际上，地方政府和慈善机构之所以倡导老年人及其家庭参加长期护理保险，主要是出于经济考量。而该开创性法案的实际内容也深受德国政治体制中动辄出现的否决机制的影响。

文献述评与体制背景

传统上，有关福利国家的文献中很少有关注社会服务的，关于长期护理问题的文献更是鲜见。虽然艾斯平-安德森(Gøsta Esping-Andersen)的开创性工作充实了专注现金福利的社会项目，如养老、失业、遗属福利计划等，但诸如儿童、健康、长期护理等社会服务直到21世纪初仍然是利基(niche)话题。阿尔伯特(Jens Alber)甚至将长期护理保险称为在福利国家的比较分析文献中“被忽略的维度”。此后，随着对新社会风险研究兴趣的不断增长，长期护理保险逐渐引起了人们的关注。

关于德国长期护理保险制度的文献非常有限，英文文献更少。较为详尽的一篇论文是迈耶(Jörg A. Meyer)于1996年写的《通往护理保险之路》。该文从政治学的角度详细地描述了过去20年德国关于长期护理保险争论的情况；用博弈理论分析政治体制框架和政党政治，将社会经济与以博弈人为核心的解释性变量结合起来，对长期护理保险争论的不同阶段进行分析；笔者强调在这个过程的早期，社会经济压力与强大的利益集团之间的相互作用起着重要的影响。与之相反，哥廷(Ulrike Götting)等反对在组合解释中赋予社会—人口因素过高的权重：从对长期护理保险制度起源的分析中可见，在分析社会政策扩张的决定因素方面，任何社会经济的视角都是不牢靠的。进一步，哥廷等在研究诸如养老、失业、医疗等社会政策问题时，更加专注基督教民主联盟与社会民主党之间的连续非正式大联盟。德国动辄否决的政治体制(否决政治)尤其是强大的两院制(联邦参议院和联邦议院)，强化了这种朝向政党之间一致性的研究倾向。哥廷等的研究解释了新的长期护理保险制度设计的路径依赖特征。

为了更好地理解我们所谈论的问题，了解德国政治制度的基本情况是必要的。长期护理改革的政治舞台在联邦层面包括议会、参议院和联邦政府。联邦参议院代表各州政府。通常议会的权利最大，它选出政府的首脑——总理，并具有启动和批准法律的权利。引入长期护理保险制度需要德国两院同意，这增大了被否决的风险。

德国政坛主要有四个政党：基督教民主党(基督教民主联盟/基督教社会联盟，CDU/CSU)、社会民主党(SPD)、自民党(FDP)和绿党。这四个政党都有机会参与联合组阁。基督教民主党代表主流右派，强调护理主要是家庭事务。代表主流左派的社民党在20世纪60年代之前支持男人工作养家，女人担负起照顾家人的责任，但60年代以后，社民党逐渐转变态度，支持妇女就业，推动家庭护理以及正式护理政策的出台。自民党在20世纪80年代以前持渐进自由主义立场(progressive liberalist position)，80年代以后逐渐倾向于保守的自由主义(conservative liberalist position)。自民党由平均主义思想逐渐转向反对不断增长的公共支出，当然，这不包含卫生费用，因为自民党与医学界之间存在紧密的联系。1980年成立的绿党最初是一个左翼反对党，主张保护生态，爱护和平，支持女权运动。作为联邦内的第四支政治力量，绿党逐渐失去了强悍的左派理念，在1982年随着自民党的转向，绿党便填补了其利基。一开始，绿党便强烈赞同女性就业，支持国家投资的为儿童和老年人提供服务的护理机构的扩张。绿党反对家庭护理，更青睐小型的由专业人士提供服务的护理机构。另外，绿党也赞成居民互相帮助，以保持被护理者独立的生活方式。

德国长期护理保险引进的曲折之路

本部分重点分析德国长期护理制度的演化历程，时间跨度从“二战”后到1994年《长期护理保险法案》正式通过。由于时间跨度很长，我们把这个过程分为几个阶段来考察。首先分析1974年以前的阶段。这个阶段通常被定性为福利国家的“黄金时代”。然而长期护理并没有受到福利国家政策不断扩张的影响，因为仍然由家庭承担了长期护理的任务。1974年，一个以老年人为研究对象的智库发表了一篇报告，该报告引起了长期护理改革的争论，并最终导致了20年后《长期护理保险法案》的通过。沿用一些学者所使用的概念，我们将政策制定的周期区分为三个阶段：问题定义、议程设置和决策。问题定义阶段可以追溯到上面提到的1974年的那份智库报告，一直到1983年市级地方政府和慈善机构提交了一份联合提案。接着转向议程设置阶段，这个阶段发生在联邦层面的决策性政治领域，时间跨度从1984年到1990年。在该阶段，数个长期护理改革方案相互竞争。决策阶段起自劳动和社会事务部博略姆(Blüm)部长在1990年发布的关于“社会保险”的报告，直至1994年《长期护理保险法案》获得通过。

(一)1974年以前：无可争议地属于家庭的任务

即使在福利国家黄金时代的顶峰(20世纪70年代)，那些考虑老年人长期护理问题的政治家也是要冒风险的，因为那时并没有一个全面的社会保险体系覆盖长期护理，遵循俾斯麦福利国家的保守传统，照顾儿童和老人属于家庭的事务范围。由于税收制度和社会保障制度有利于男性养家糊口的家庭结构，实际生活中妻子、女儿、儿媳被期望在家里对需要者提供没有报酬的家庭护理。该理念也得到了1949～1969年长期组阁的基督教民主党的强烈支持。勃兰特领导的社民党—自由党联盟并没有在传统的支持男性养家糊口的激励机制方面作出大的改变。

如果家庭缺乏能力应对护理任务，他们所在的市级地方政府将承担该任务，这反映了德国社会政策中根深蒂固的辅助性原则。地方政府必须首先与非营利的慈善组织缔结合约，只有当慈善组织无法完成任务时，地方政府才可以自己建立长期护理机构，或者和营利组织签订协议。因此，养老院大都属于慈善组织。由于在长期护理机构居住的成本大多超过了个人的退休金，所以很多老人不得不申请领取护理救助。护理救助的经费来自地方政府财政，申请者要通过家计调查(means-tested)之后才能得到护理救助。但得到救助后，申请者要放弃个人资产的所有权，并且不能再求助于家庭成员，因此，该措施备受指责。

女性长期扮演护理者的角色，地方政府和慈善组织作为最后供给方，这种长期护理体系随着社会、经济环境的变化逐渐受到了挑战。在传统的性别分工格局下，家庭为老人提供充足护理的能力自20世纪60年代受到了侵蚀。45～69岁女性与全部70岁以上人口之间的比值可以作为衡量该能力的指标。虽然这个指标较为粗略，没有考虑期望寿命的增加以及家庭构成的变化，但它毕竟提供了一个衡量作为护理者的女性的潜在负担水平的指标。1980年该指标值只有1960年的一半，这意味着，女性的潜在负担增加了一倍。

其次，自60年代中期以来，伴随着出生数量的下降，老人的期望寿命却稳定增长。这有两重作用：一方面，出生率的下降直接减少了未来能够提供长期护理的女性的数量，另一方面，妇女可以决定是否要孩子以及什么时候要，这增加了她们进入职场的机会，对长期护理的影响也更加明显。特别是随着1974年的经济危机结束了男性充分就业的时代，就业的风险由两性来分担就显得更有必要了。结果，在对长期护理的需求不断增加的同时，那些可以提供非正规护理的女性数量却在减少。伴随着护理院住院者数量的增加，地方政府承担的社会救助任务也在增加。从财政的角度考量，这意味着地方政府预算负担的增加，并且这种预算增加完全在地方政府的控制范围之外。

(二)1974～1983年：认识到长期护理问题

不来梅州国务秘书加尔培林(Peter Galperin)最早强化了公众将长期护理问题视作社会风险的意识。在德国《公众和私人福利协会备忘录》中，他呼吁大家注意稳健增长的退休金和飞涨的社会福利成本之间不断扩大的鸿沟。为了避免不断增加的老年人对社会救助的过度依赖，他提议为在养老机构的老年人建立普遍性的护理保险。另一方面，德国老年救助管理委员会为改善老年人的生活条件而成立的一个智库于1974年发布了一份报告，并引发了公众辩论。该报告批评了对“治疗”和“护理”的武断的区别，认为每一种疾病都需要护理，换句话说，“没有人死于年老，所有的老年人都死于某种疾病”。该报告认为，医疗和长期护理的区别仅在于不同的机构设置，而非客观标准，因而养老院的护理行为应属于社会医疗保险支付范畴。

德国老年救助管理委员会建议从社会政策的视角解决长期护理问题，而地方政府和慈善组织则出于财政原因，游说联邦议会解决这个“新”的社会风险问题。1970～1975年间，德国社会救助支出增加了3倍，由于市政财政为养老院护理和家庭护理买单，市政当局倍感社会救助带来的不断上升的财政压力。成本上涨主要是由养老院患者的数量增加引起的。虽然在1970年家庭护理患者接受的社会救助占地方预算比重很小，但在接下来的5年受益者人数倍增，这使得地方政府财政压力越来越大。因此，它们有很强的利己动机将财政负担转移到社会保险或者是联邦政府。

出于两个原因，慈善组织也希望能将财政压力转移到一个更大的风险池。首先，慈善组织担心地方政府可能对它们施压以减轻成本，并对长期护理服务考量经济效益。其次，地方政府可能会游说反对“有条件优先原则”，而该原则确保了非营利组织在住院护理服务供给上的“准垄断地位”。在关于社会政策的讨论中，地方政府和慈善组织为自身的“抗辩利己主义”蒙上了面具，倡导将长期护理风险转移到一个更大的风险池。值得注意的是，尽管社会救助成本不断增加，但是关于长期护理中的成本控制并没有进入20世纪70年代中期的议事日程。

德国工人福利会于1976年建议关注那些需要护理的老人。如果社会医疗保险覆盖全部的住院护理成本，那么长期护理机构里的老人，与那些退休但健康的人群相比较，将获得一个不恰当的优势，因为机构的费用将由健康的人群支付。作为一项特设措施，德国工人福利会建议将机构护理成本分为3类：食宿——由被护理者支出(或亲属或社会救助)；护理服务——由社会医疗保险支付；社会性活动——由社会救助当局支付。另外，德国工人福利会还建议从长远角度扩大医疗保险的偿付范围，以覆盖门诊和机构护理。

尽管这个建议得到了很多支持，但联邦政府并没有将其纳入议事日程。而联邦卫生部则启动了一项关于家庭护理情况的调查，并于1980年公布了结果。该调查第一次清晰展现了不断增长的长期护理的负担以及不断萎缩的私人家庭的支付能力。同一年，联邦政府和州政府委员会详细阐述了关于长期护理问题的不同观点的优点和不足，进而归纳出以下三个竞争性的解决方案：(1)扩大医疗保险覆盖范围至包括长期护理服务；(2)引进社会长期护理保险，由疾病基金组织进行管理；(3)实施长期护理保险法案，由联邦政府和州政府资助。

这一方面说明联邦层面终于意识到了长期护理问题，另一方面，也反映出当时的政策制定者对于解决长期护理问题并没有足够的兴趣。但是，与此相反，利益方则清晰地表达了支持长期护理改革的立场。1983年，代表地方政府、区域性社会救助机构和慈善组织以及德国红十字会和德国老年救助监督委员会的三个联邦协会发表了“共同倡议”，建议地方政府负责补偿投资成本，将长期护理保险涵盖在社会医疗保险的框架下。

(三)1984～1989年：设定政治议程

“共同倡议”将长期护理问题推上了联邦层面的政治议程。虽然大多数政策制定者都认为长期护理是一个问题，但关于解决办法缺少共识，因为这将显著地影响联邦、地方、区域之间在财政上的相互依赖关系。在议事日程上，讨论的焦点由社会政策转向财政政策。由于无论是联邦政府还是疾病基金组织，都不愿意补偿成本支出以减轻地方政府的财政压力，这场由联合提案引起的改革只持续了一年。1984年，政府宣布，由于财政原因本届政府无意推动广泛的长期护理改革。但紧接着，黑森州(社民党和绿党联合主政)、莱茵兰普法尔茨州(基督教民主联盟主政)和巴伐利亚州(基督教社会联盟主政)的州政府分别起草了竞争性的建议交给了联邦参议院，其中关于福利偿付和筹资都给出了不同的解决办法。黑森州建议将全部人口引入社会长期护理保险，联邦政府补助30%；莱茵兰普法尔茨州建议由联邦政府支付一般性的长期护理补贴；巴伐利亚州建议将为严重疾病患者提供的长期护理津贴作为医疗保险的一部分，费用由相关方共同承担，联邦政府提供补助。

联邦参议院在三个州提交的建议基础上，通过了所谓的最小程度的共识，并提交议会讨论。另外，绿党也向联邦议会提交了草案，涉及税收融资、全面覆盖等方面。联邦政府在这些基础上，另外形成了自己的草案，采纳了将医疗保险的福利扩大至覆盖严重的长期护理病患的建议，但仅包含家庭提供的护理服务。由于各州达成的最小共识需要联邦财政支持，而政府的草案满足不了这笔支出，因此，在那届议会任期内，没有一个法案得到通过。

1987年的选举强化了基督教民主党和自由派的联盟。新联盟明确要求解决长期护理问题，把长期护理改革的目标设定为建立社会保护。此外，新联盟提出，门诊和居家护理将优先于住院护理得到支持，并通过税收减免支持家庭护理。之后，《健康改革法案》在议会被通过，其中包含将社会医疗保险覆盖面扩大到在家里对严重患者提供的长期护理服务。这被认为是与大联合政府交易的一揽子方案的结果。政府通过将医疗保险范围扩大至覆盖长期护理服务，以换取整个改革方案得到支持。

(四)1990～1994年：达成最终共识

在解决不断深化的长期护理问题方面，《健康改革法案》只是沧海一粟，仍然需要一个全面的解决办法。劳动和社会事务部部长博略姆明确提出，需要进入全面解决长期护理问题的社会政策议程，并强调，未来的社会保险体系不只是4级(健康保险、事故保险、养老保险、失业保险)，而是5级。他进一步列举了8点计划以全面解决长期护理问题：支持每一个需要被提供护理服务的公民；家庭护理必须被优先考虑；现金福利和实物福利之间要实现均衡；受益者需要分担一定比例的成本；必须有能够承担起组织财政补贴责任的机构；疾病基金组织优先考虑成为该类机构；组织者并不必然是财政承担者，财政负担应该在联邦层面、社会保险体系以及地方层面分担；权利和财务补偿必须互补。虽然他没有使用长期护理保险一词，但他的指向已很明显。

1991年1月，科尔总理在政府的政策陈述中对于解决长期护理问题强调了一个词：共识。负责起草文件的国务秘书邀请了86家协会组织到波恩参加会议。大多数组织支持将长期护理保险定位为以现收现付制为基础的社会保险制度，而小部分私人保险公司和雇主协会的代表则倾向于建立基于基金原则的私人长期护理保险。1991年9月，基督教民主党宣布将建立基于现收现付原则的社会保险制度，但提出了三个前提条件：长期护理保险只提供基本的而不是全面的覆盖；不增加雇主的财务负担；缴款率不超过1.5%。

1992年1月，经过协商，大联合政府最终达成了共识，同意引进长期护理社会保险制度。缴款率被设定为收入的1.7%，由雇员和雇主平均分担；对雇主的补偿方案是减少一个公众假日(赎罪日)。由于得到基督教民主联盟/基督教社会联盟、自由党、社民党的支持，1994年4月22日议会通过了《长期护理保险法案》。一周后，参议院也通过了该法案，在德国社会保险体系内建立“第五级”的想法成为现实。

德国长期护理保险制度的特征与效果

(一)《长期护理保险法案》的基本特征

1．权利和利益

当身、心、精神生病或存在障碍，日常生活需要持续性、规律性地被照顾至少六个月时，就具有护理需求性，可以请求长期护理。和医疗保险不同的是，长期护理保险只覆盖部分服务，并且每种补偿支付都有上限。根据个人经济状况由政府提供的补贴仍然扮演着重要角色，尤其是在住院护理方面。另外，一些原本属于医疗保险的服务被转移到长期护理框架下，这些服务主要是针对情况较严重的长期家庭护理的病人，其中80%的受益者是65岁以上的老年人。

医疗审查委员会负责对参加社会长期护理保险的成员的状况进行评估，参加私人长期护理保险的成员的状况则由一家私营性质的企业进行评估。因此，在长期护理领域，医生失去了对被护理者病情的严重性进行鉴别的专属权。

经鉴定需要被提供护理服务的病人，可以选择实物福利或者现金福利，或者两者组合。现金福利直接支付给受益者；实物福利由正规服务供给商提供，依据不同护理类型可以分为居家护理、半机构护理(白天/晚间护理)、机构护理。由于现金福利和实物福利都被设置了补偿上限，因此通过立法程序调整上限水平是必要的。如果缺乏调整，那么随着长期护理相关的商品和服务价格的上升，实际购买力水平将下降。事实上，在2008年，作为一揽子改革方案的一部分，政策制定者第一次提高了现金福利和实物福利的水平。另外，还规定每三年对福利水平的恰当性进行强制性检查。

2.对专业服务供给商的费用补偿

实物福利大多由私人非营利组织或营利组织提供。公共机构提供的服务主要是住院养老服务，但其拥有的养老院数量相对较少，并且不断减少。供给方必须在满足长期护理保险基金提出的标准的情况下，与长期护理保险基金签订合同。当达到福利上限时，供给方的服务不再由长期护理保险基金进行补偿。长期护理的专业供给方并不总是对高价格感兴趣，因为它们一方面要互相竞争，另一方面还要与非专业护理者竞争，如果长期护理价格过高，那些有被护理者的家庭要承担部分费用，而这可能导致这些家庭转而接受现金福利，然后自己提供护理服务，而不是接受实物福利。

在住院服务方面，对供给方的补偿从护理、食宿、固定资产投资三方面分为三个不同的层级。护理和食宿补偿水平由供给方与长期护理基金和社会救助机构组成的联合体协商；部分投资成本由州政府财政补偿。

3.筹资和管理

社会长期护理和私人长期护理在法律程序和筹资机制上都存在显著差异。法定长期护理保险资金由疾病基金组织负责管理，账户与疾病基金分开。长期护理保险基金的效益和管理成本完全由一个公共资金池报销。和其他社会保险制度一样，长期护理框架基于现收现付原则，通过缴费进行筹资。缴费基于个人的收入，而不是其风险，一半由雇员缴纳，一半由雇主缴纳。失业者由失业保险金负担。自由职业者以及退休者自己缴纳全额。在2009年以前，与医疗保险不同的是，医疗保险疾病基金有权决定医疗保险的缴款率，而长期护理的缴款率则由议会确定。

私人长期护理保险资金由私人保险公司管理。政策制定者第一次正式把一个公共性任务分配给了私人保险者。私人保险公司不得以风险较高或风险异常拒绝任何一个申请者。一些德国学者认为，这等于承认私人疾病保险公司是德国福利国家基本制度的组成部分。和私人医疗保险一样的是，私人长期护理保险的保费与收入无关，而与个人风险挂钩；和私人医疗保险不同的是，政策制定者只允许对被保险人进行有限的风险评估，不允许私人保险公司使用性别或者健康状况作为现有成员的缴费水平的计算依据，也不允许其超过最大缴款水平收费。

(二)《长期护理保险法案》的实施效果

《长期护理保险法案》刚颁布的时候，政府称之为“一个全面解决长期护理问题的办法”。据估计，当时165万人会因此而受益，而这个数字到2014年将增加到190万。然而，到2001年，受益人数已经超过190万，受益者中四分之三是65岁以上的老年人，并且女性是男性的两倍。

自《长期护理保险法案》实施以来，护理费用不断增加。除了受益人数，补偿形式也对改革的财政效果有重要影响。观察医疗审核委员会分配的护理等级，我们发现，最低护理水平的比例由1997年的43.9%增加到2011年的56.1%。由于该结果与人口老龄化的普遍趋势相矛盾，我们认为这可能是评估变得越来越严格所致。就服务类型而言，代表长期护理保险最便宜类型的现金补偿占主导的局面逐渐得到了改变。家庭护理偿付于1995年生效。随后几年，长期护理基金也为住院护理提供补偿。住院护理所占比例在2007年达到顶峰后，又轻微下降。现金福利的整体转变很可能是由两个类别的变化引起的：(实物)家庭护理和半机构护理在过去十五年都不断增加。这反映了介于传统的家庭护理与机构护理之间的新的护理类型的发展。

接下来，我们再进一步聚焦长期护理保险的收入。其收入主要来自与工资挂钩的缴费。1995年，《长期护理保险法案》刚实施的时候，收入远超支出。当支出与通货膨胀保持同步增长的时候，缴费的增长却令人失望，从而导致资金池的水平迅速降低。这主要由几个社会经济因素的共同作用所导致，比如就业标准的降低以及较低幅度的工资增长。

根据《长期护理保险法案》的初衷，对需要护理而又无钱支付的人进行的社会救助只是例外情况，而不再是常态。《长期护理保险法案》颁布之前，绝大多数的住院护理支出是由社会救助进行补偿的，而社会救助的资金来自地方政府财政。我们仔细研究接受社会救助的人数以及相关的成本，并扣除通胀因素，结果发现，自引入长期护理保险后，两者都出现下降：受益人数先下降，后又升高，2010年恢复到原先水平的70%；而成本下降后，基本保持不变。这表明，《长期护理保险法案》的实施的确缓解了地方政府的财政压力。进一步我们发现，在接受家庭长期护理服务中，社会救助的确是例外，仅占5%；而在接受住院长期护理服务中，30%以上的被服务者仍然需要接受社会救助，因为他们的退休金、长期护理补偿资金以及家庭财产仍无法覆盖所有的护理成本。很显然，对于住院护理而言，原先的“完整的解决方案”既不是足够的，也不是可持续的。

总体而言，多个方面的证据表明，引入社会和私人强制性长期护理保险是成功的。其一，需要福利国家积极应对的超过家庭负担能力的社会风险得到了承认；其二，随着长期护理保险的引入，长期护理的公共财政支出立即下降；其三，社会政策争论的核心问题，即住院护理中依赖社会救助的比例，由1994年的80%下降到1998年的31%；其四，由于那些仍然依赖社会救助进行护理的人所接受的福利水平也降低了，导致长期护理的开支水平进一步下降，因而实施长期护理保险有利于降低地方行政当局的社会救助预算压力；其五，长期护理机构的数量在增加，长期护理的质量第一次成为讨论的话题。当然，《长期护理保险法案》也是有瑕疵的。2008年的《长期护理发展法案》和2013年的《长期护理调整法案》在长期护理需求性的界定、长期护理保险的补偿、筹资以及未来留住从事护理服务的劳动者等方面都作出了调整。

结 语

回顾长期护理在德国发展的历史，我们发现，这实际上是处于“永久紧缩”时代的福利国家在中间偏右政府执政时期为整个社会保险体系所引入的一个新的分支。为了理解这一点，我们必须要考虑到以下几个方面：首先，引进长期护理保险并不意味着福利国家福利范围的扩张，而是重塑。长期护理保险的出台，其实伴随着福利国家其他分支的削减。长期护理基金对某些服务进行补偿的同时，伴随着医疗保险服务包中的个人共付水平的增加和医疗部门从某些服务中的退出。其次，雇主并没有因此而增加负担。第三，补偿上限以及成员权利由疾病基金医疗审查委员会和长期护理保险基金协商做出，而不是由长期护理服务供给方界定。作为社会保险体系的一个新的分支，长期护理保险不仅仅反对成本爆炸，而且在社会保险中引入了新的原则，即从“需要原则”转向“预算原则”。

长期护理保险被成功引入德国的主要原因是，此项工程较好地平衡了社会政策和财政政策的关系。《长期护理保险法案》解决了地方政府的财政负担问题，甚至可以认为，在某种程度上，该法案是社会政策伪装下的财政政策的结果。实质上，社会政策和财政政策之间的紧张关系仍然是目前冲突和问题的根源。例如，对长期护理进行重新定义这项工作被推迟了，主要是因为当时的政府拒绝在增加支出上做出决定。此外，在长期护理保险的收入方面缺乏调整，也反映出政府不愿意在长期护理上花费更多。

〔责任编辑：李 芸〕

拉尔夫·格茨(Ralf Götze)，德国不来梅大学国家转型研究中心教授；海因茨·罗特岗(Heinz Rothgang)，德国不来梅大学社会政策研究中心教授；译者苏健，1977年生，经济学博士，南京市社会科学院经济发展研究所助理研究员。

本文原题为“Fiscal and Social Policy: Financing Long-Term Care in Germany”，载Companje, Karel-Peter, eds,FinancingHighMedicalRisks，Amsterdam University Press,2014,pp.63～100，蒙作者同意，翻译成中文发表，略有删节，特此致谢！——译者