“三保合一”为何这么难

刘元春

(吉林化工学院 经济管理学院，吉林 吉林 132022)

“三保合一”为何这么难

刘元春

(吉林化工学院 经济管理学院，吉林 吉林 132022)

摘要：我国的基本医疗保障体系呈现城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险“三保分立”状态，这种制度框架既没有体现公平，也没有体现效率，更没有从根本上解决百姓“看病难、看病贵”问题，与人人都能公平地享有基本医疗保障的目标还有很大差距，必须对其进行整合，实现“三保合一”。然而，我国基本医疗保障制度的整合却步履维艰，进展十分缓慢，其根本原因在于部门利益的博弈和权属归争。

关键词：医疗保障体系；三保分立；三保合一；权属归争

医疗保障是国家经济和社会福利的重要制度安排，是促进社会和谐的重要手段。目前我国已经基本建成以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险为主体的基本医疗保障体系，被称作“三保分立”，初步构建覆盖全体国民的制度框架。但“三保分立”的基本医疗保障制度既没有体现公平，也没有体现效率，更没有从根本上解决百姓“看病难、看病贵”问题，与人人都能公平地享有基本医疗保障的目标还有很大差距，必须对其进行整合，实现“三保合一”。这既是社会公平的内在要求，也是提高效率的迫切需要，更是基本医疗保障制度的发展趋势。然而，自国务院提出我国基本医疗保障制度整合以来，进展十分缓慢，举步维艰。“三保合一”为何这么难？本文对此进行讨论并提出相关政策建议。

一、医保制度现状：“三保分立”

由于城乡分割的二元结构，我国医疗保险制度呈现“碎片化”特征，目前有三大基本医疗保障制度，即城镇职工基本医疗保险，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，被称之为“三保分立”。

城镇职工基本医疗保险简称城镇职工医保，是为补偿参保人因疾病风险遭受经济损失而建立的一项社会保险制度。城镇职工基本医疗保险的运作方式是通过职工单位和个人双方共同缴费，建立医疗保险基金，参保人因病就诊治疗发生医疗费用后，由医疗保险机构按照规定给予一定的经济补偿，以避免或减轻参保人因患病治疗等所承受的经济风险。我国从1998年开始建立该项制度，要求城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。截至2013年底，参加职工医保人数达27416万人[1]。

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。该制度从2003年起开始试点，保障水平逐年提高。国家卫计委公布的2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报显示，截至2013年底，全国有2489个县开展了新农合，参合人口数达8.02亿人，参合率为98.7%[2]。

城镇居民基本医疗保险是以没有参加城镇职工基本医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。简称城镇居民医保。城镇居民基本医疗保险是在城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行之后，为基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系，解决城镇非从业居民医疗保障问题做出的制度安排。该制度从2007年起开展试点。城镇居民基本医疗保险采取以政府为主导，以居民个人缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。截至2013年底，参加居民医保人数达29906万人[3]。

二、医保发展趋势：“三保合一”

由于我国的医疗保障制度呈现“碎片化”的特征，不同医保制度实施时间、政策、管理部门、保障水平、补偿方式以及费用监管等各不相同，存在很多弊端，成为阻碍社会和谐的严重障碍。不但提升了管理成本，降低了管理效率，而且很不公平。

一是居民重复参保导致政府重复补贴。目前，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由人社部管理，新型农村合作医疗由卫计委管理。一方面城镇职工和城镇居民基本医疗保险是以个人为单位参保，而新型农村合作医疗则是以家庭为单位参保，各个险种之间保障对象存在着交叉，即便同一险种各地政策也存在着差异，导致重复参保；另一方面由于多头管理，信息系统相互独立，信息不能联网共享，再加上各方争夺参保资源，也导致重复参保。特别是游离于城乡之间的特殊人群，如农民工、乡镇企业职工、在城镇就读的农村籍学生、被征地农民等，重复参保的问题更加严重。重复参保必然导致财政重复补贴，增加了各级财政的不合理负担，造成资源上的极大浪费。资料显示，全国重复参保的人数已经超过1亿人，占参保人数的10%左右，每年财政无效补贴超过200亿元。[4]

二是保障水平存在明显差异。住院费用报销：符合规定报销部分，城镇职工医疗保险起付线以上至5000元的部分，按75%报销；5000~10000元部分按80%报销；10000元以上部分按85%报销；退休人员相应提高10%。而城镇居民医疗保险在起付线以上部分均按55%报销，并且每个年度最高报销额度为3万元。统筹病种门诊费用报销：在职职工为80%，退休职工为85%；城镇居民医疗保险在起付线以上的，按50%报销[5]。新农合的保障水平和城镇居民医保相当，差异不是很大。可见，城镇职工医保与城镇居民医保和新农合在保障水平方面存在明显的差异，城镇职工医疗保险报销比例明显高于城镇居民医保和新农合，导致不同人群的医疗服务利用不公平及其健康水平的差距。

三是“逆向分配”。“三保分立”的医疗保障制度使得社会保障制度的收入再分配功能扭曲，不但没有缩小收入分配差距，反而加剧了不同人群间的贫富差距，形成逆向分配。社会基本医疗保险是要保证社会成员公平享有基本的医疗服务，促进全民健康水平的提高。就三个群体而言，城镇居民医保和新农合所覆盖的人群在经济能力、社会地位等方面处于弱势地位，其医疗保障水平不但不高于城镇职工医保，反而低于城镇职工医保，结果出现社会医疗保险在收入再分配上呈现从低收入者向高收入者转移的“逆向分配”，严重损害了社会公平。

四是管理效率低下。由于制度的“多元化”和“碎片化”，导致条块分割、多头管理，形成各自独立的管理经办体系和运行机制，不仅财政重复投入，加大了管理和运作成本，而且资源分散，难以共享资源和信息，导致管理效率低下。

“三保分立”的基本医疗保障制度既有交叉又有断裂，存在着重复建设，信息不兼容，协调困难，相互掣肘等诸多问题，既没有体现公平，也没有体现效率，必须对其进行整合，实现“三保合一”。“三保合一”就是将三种医疗保险制度整合为一种制度，通过统一缴费、统一保障、统一管理，实现全民统一的医疗保障制度。“三保合一”既是社会公平的内在要求，也是提高效率的迫切需要，是基本医疗保障制度的发展趋势。只有实现“三保合一”才能不断优化我国的基本医疗保险制度体系，促进医疗保险公平与效率的统一，实现人人都能公平地享有基本医疗保障的目标。

三、权属归争

2013年3月26日发布的国务院《关于实施国务院机构改革和职能转变方案任务分工的通知》曾要求，2013年6月底前完成“三保合一”整合工作，时间已经过去近二年，在多数地区城镇职工医保和城镇居民医保仍由人社部管理，新农合依旧由卫计委管理。事实上，自国务院提出“三保合一”整合工作以来，人社部和卫计委便就医疗保险管理权归属展开了激烈的争夺[6]。

医保归由两个部门进行管理的格局起源于新农合创立之时的特殊安排。我国20世纪末开始社保制度转轨，1998年开始建立的城镇职工医保和2007年启动的城镇居民医保均由人社部主管，此外，在五险一金领域，与医疗相关的工伤险和生育险也由人社部主管。新农合制度建立前，由农民和村集体共同筹资的老合作医疗制度名存实亡，最终由卫计委的前身卫生部牵头为农民建立更有效的医保制度。于是，新农合于2003年正式创立，由卫生部主管。经过卫生部门的努力，新农合从无到有并不断完善，10年来筹资额大幅上涨，由不足14亿元发展到高达2000亿元，总盘子增长了100多倍。目前，卫计委在新农合管理方面约有5.54万人，其中，乡镇部分由卫生院代管，专职人员有2万余人。

按照社科院经济研究所研究员朱恒鹏的成本测算数据，新农合划归人社部的改革成本更低，涉及调动的人员仅有2万余人，而如果划归卫计委主管，则涉及19.2万人的重新归属。支持者认为，人社部管理城镇居民和城镇职工医保已经积累了一套成熟的经验，并且可与卫生部门主管的医疗服务供方系统形成有效制衡。多位业内专家认为，在我国医院管办不分的情况下，医保整合后交由人社部门管理，与卫生部门形成制衡十分重要，从国际经验来看，发达国家只有在公立医疗机构管办分开的情况下，才会将医疗保险和医疗服务监管交由卫生部门统一管理。

卫计委则有不同意见，认为“三保合一”后的管理部门应该是卫计委。只有卫计委管理医疗保险，才能在保证医疗质量的前提下，更好地实现控费，在机制上也会实现无缝对接。例如，某些医院为了增加收入，对患者进行诱导需求，多开药、多检查等等，套取高额的医保费用，如果由卫计委管理，就能用政策手段遏制这种现象。从卫计委为新农合做出的贡献来看，将归属权划归人社部确实有些不公。国家在当初成立劳动和社会保障部(人力资源和社会保障部的前身)时曾经设想新农合由该部管理，但由于与职工医保不同，新农合是自愿参保，不是强制参保，没有法律保障，社保部门在基层收费“没有腿”，拒绝了新农合的管理职能。新农合在起步之时，筹资水平仅有30元(个人出资10元，中央财政和地方财政分别补助10元)，财政仅拿出2亿元资金，社保部门不愿接手也在情理之中。而卫生部门硬是承接下来，并将其发展壮大。数据显示，截至2013年，新农合参合人口达到8.02亿人，占全国总人口的60%以上，参合率达到98%以上，筹资水平也从当初的30元，发展到340元，其中各级政府补助增加到人均280元。由此，卫计委不愿意放弃管理权也就不难理解。

富有戏剧性的是，人社部和卫计委拿出的数据刚好相反。人社部提供的数据显示，在建立医保制度的114个国家中，多数国家都是交由社保部门管理。而卫计委对国际上171个国家和地区的医疗保障管理体制情况的分析显示，有84%的国家/地区由卫生部门单独管理或与其他部门共同管理，其中单独管理的占72%，共同管理的占12%。[7]

在大部分专业人士更倾向于由人社部行使医保管理权以后，卫计委又提出新的动议，即医保管理权和医保政策制定权应当分离，如果医保管理权归人社部，那么卫生部门应该享有包括医保目录制定等在内的医保政策制定权。这是在数千亿元规模医保基金管理权之外的另一个利益聚集点。以往，药物目录的制定包含在医保政策管理权之中，人社部拥有城镇居民和城镇职工两个医保药物目录制定权，卫生部门则拥有新农合药物目录和基本药物目录制定权。

实际上，对医保管理权之争，归根到底是部门利益的博弈。在“三保合一”的大趋势下，两大部门对医疗保险管理权的归属之争已是公开的秘密。

四、政策与建议

一是需要国务院高层强力介入。“三保合一”已是医疗保障制度发展的必然趋势，要打破多重利益藩篱，就需要高层管理者强力介入，协调好部门利益关系。目前条块分割的基本医疗保险制度模式使得医疗保险的优越性难以体现，资源难以共享，社会公平难以实现。特别是在户籍制度已经进行重大变革的今天，这一状况必须尽快改变。

二是采取“分步走”的战略。由于在现行的医疗保险制度中，城镇居民医保与新农合有很多相同或相似之处，如，两者都是自愿参保，筹资标准、筹资主体以及筹资政策基本一致，覆盖人群的经济能力和现有的保障受益水平也相差不大，最具整合的基础，将这两种制度整合管理几乎不存在政策障碍，仅仅涉及归属权之争，因此，可以将城镇居民医保和新农合先行整合。由于重复参保问题主要发生在城镇居民医保与新农合人群之间，两者整合，能够解决这一突出问题，并且可以打破城乡的藩篱，适应户籍制度变革的需要，为构建全国统一的全民医疗保险政策框架，彻底实现“三保合一”奠定基础。

参考文献：

[1]国家统计局.2013年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].中华人民共和国统计局网站,2015-10-15.

[2]卫计委.2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[EB/OL].国家卫生计生委规划与信息司网站,2013-9-10.

[3]国家统计局.中国统计年鉴2014[M].北京：中国统计出版社，2014.

[4]李唐宁.全国医保重复参保人数超一亿[N].经济参考报,2014-8-15(3).

[5]夏丹.医保专家解读两种“医保”[N].烟台日报,2009-4-18(5).

[6]王晨.三保合一6月底前完成 两部委争夺医保主管权[EB/OL].东方网,2013-5-13.

[7]熊贵彬.简论三大医保整合国际经验之辩[EB/OL].论文天下论文网，2014-10-23.

收稿日期：2015-04-15

作者简介：刘元春(1963-)，男，吉林敦化人，吉林化工学院教授，主要从事企业管理与社会和谐发展方面的研究。

文章编号：1007-2853(2015)07-0004-04

中图分类号：C913

文献标志码：A

DOI：10.16039/j.cnki.cn22-1249.2015.07.002

Why Is It Difficult to Integrate the Three Medical Insurances

LIU Yuan-chun

(Dept.of Economy and Management,Jilin Institute of Chemical Technology,Jilin City 132022,China)

Abstract:China's basic medical insurance system consists of UEBMI (Urban Employee Basic Medical Insurance),NRCMI (New Rural Co-operative Medical Insurance) and URBMI (Urban Residents Basic Medical Insurance) which are separated from each other.The system has failed to show fairness and effectiveness；even failed to solve the fundamental problems of the civilian's poor access to getting medical service and of the high fee.There is still a long way to go in the current medical insurance system to achieve the goal of everybody' having basic medical insurance equitably.So,it’s necessary to integrate the three insurances.However,it is a struggling and slow progress.The root cause is the profit game and distribution of ownership among the relevant departments.

Key words:medical insurance system；separation of the three insurances；integration of the three insurances；distribution of the ownership