血清降钙素原测定在儿童全身炎症反应综合征的临床应用价值

肖 菲 江丽丹 郝金斗

血清降钙素原测定在儿童全身炎症反应综合征的临床应用价值

肖 菲 江丽丹 郝金斗

目的 分析降钙素原(PCT)在儿童全身炎症反应综合征诊疗中的临床价值，探讨PCT在儿童全身炎症反应治疗中的指导作用。 方法 177例全身炎症反应综合征患儿随机分为常规组(89例)和 PCT组(88例)。常规组参照国家治疗指南标准使用抗菌药物治疗；PCT组按照PCT水平决定是否使用抗菌药物，血清PCT≥0.50 ng/mL，使用抗菌药物治疗；PCT<0.50 ng/mL不使用抗菌药物。比较两组患儿的炎症标志物水平、抗菌药物使用时间及住院时间。结果 PCT组治疗前后的炎症指标与常规组差异无统计学意义(P>0.05)；但PCT组的抗菌药物使用率、使用时间及住院时间明显短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 动态监测患儿PCT水平，对于减少抗菌药物使用及缩短住院时间具有重要的临床指导意义。

降钙素原；全身炎症反应综合征；抗菌药物

全身炎症反应综合征 (systemic inflammation response syndrome, SIRS) 是机体遭受感染或非感染因素刺激 (如创伤、休克、烧伤等) 时宿主防御反应不断扩大， 超出机体正常代偿能力，导致广泛组织细胞损伤的病理生理学过程[1]。在儿童中，SIRS是常见的临床表现。早期有效的抗感染能够明显降低脓毒症的死亡率[2,3]。另一方面，由于抗菌药物的滥用、不合理应用导致耐药菌株不断增加，抗菌药物不断升级，同时也造成了卫生资源的极大浪费，因此如何合理、及时、准确使用抗菌药物是临床医师面临的重大考验。降钙素原(procalcitoninc,PCT)与其他传统的炎症指标比较，在早期诊断脓毒症方面有较高的灵敏性和特异性。本研究拟通过评价血清PCT在指导SIRS患儿抗菌药物治疗的有效性，探讨PCT指导临床合理使用抗菌药物的价值，为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月至2015年1月在我院儿科确诊收治的SIRS患儿177例为研究对象，并按照住院顺序随机分为常规组(89例)和PCT组(88例)，记录两组患儿的性别、年龄及基础疾病等一般资料。符合下列条件者入选研究：年龄1个月～7岁;发病24 h内;符合儿童SIRS诊断标准[3]。排除标准：脓毒性休克、生命指征不稳定、免疫缺陷病患儿;住院前用过糖皮质激素、免疫抑制剂或已用抗菌药物治疗。本研究符合医学伦理学的要求 所有患者或家属均知晓病情并签署知情同意。

1.2 方法与指标 主要炎症指标为WBC、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、PCT等。常规组:由临床医师根据患者症状、体征、其他实验室检查及《国家抗微生物治疗指南》决定是否抗菌药物使用。PCT组根据患儿入院时血清PCT水平，决定是否使用抗菌药物治疗及使用疗程[4,5]。作为开始抗菌药物治疗的指征：PCT<0.50 ng/mL不建议使用抗菌药物(取决于临床的实际情况，甚至可低于0.25 ng/mL)；PCT≥0.50 ng/mL提示存在严重细菌感染或脓毒症，排除其他导致PCT增高的原因，则需要开始抗菌药物治疗。作为抗菌药物疗效判断的标准：如果PCT在治疗开始的72 h内每天较前一天下降30%以上，认为治疗有效，可继续使用原抗菌药物方案；如果治疗最初几天内PCT水平不降，提示该治疗无效，需调整抗菌药物。根据PCT水平确定抗菌药物疗程：抗菌药物治疗3 d后，应用PCT进行评估。如果PCT水平较初始值下降90%以上，建议停止抗菌药物治疗。主要观察两组的炎症指标、抗菌药物使用率、使用时间及住院时间。

1.3 PCT测定 采用我院中心实验室的法国bioMerieux的Mini Vidas荧光免疫分析仪，化学发光酶联免疫方法测定。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组患儿的性别、年龄及基础疾病等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般情况比较

2.2 两组患儿治疗前后炎症指标动态变化 两组患者治疗前、治疗3 d后和出院前的WBC、CRP、PCT等炎症指标进行比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，见表2。

表2 两组患儿治疗前后炎症指标比较

2.3 两组患儿抗菌药物使用情况与住院时间比较 PCT组28例患儿使用抗菌药物，使用率为31.82%，显著低于常规组抗菌药物使用率(46.07%)，差异有统计学意义(P<0.05)。PCT组抗菌药物使用时间与住院时间均短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患儿抗菌药物使用情况与住院时间比较

2.4 不同PCT浓度下血培养结果比较 两组177例SIRS患儿均行血培养检测，并按PCT浓度的不同划分为4个级别。PCT>5.00 ng/mL的16例患儿中，14例血培养阳性，阳性率为87.50%；PCT在1.00～5.00 ng/mL的49例患儿中，8例阳性，阳性率为16.32%； PCT在0.50～0.99 ng/mL的42例患儿中，2例阳性，阳性率为4.76%；而在PCT<0.50 ng/mL的70例患儿中，血培养均阴性。不同PCT浓度下血培养检测结果进行比较，差异有统计学意义(χ2=14.48,P=0.000)。见表4。

表4 不同PCT浓度下血培养结果 (例)

3 讨论

SIRS是脓毒症或严重脓毒症的早期表现，如何快速准确判断SIRS至关重要。SIRS在危重患儿中并不少见，国内报道为71.3%[6]。SIRS是一个连续的动态的发生发展的过程，若在早期干预可痊愈，若发展到多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭阶段可引起死亡[7]。但SIRS早期临床表现缺乏特异性，无法及时采取针对性的治疗，因此探索特异性免疫标志物对减少疾病的发生率和早期识别感染具有重要意义。

PCT是由甲状腺C细胞生成的，在正常生理条件下血清PCT水平低于0.10 ng/mL，然而当体内有炎症特别是细菌感染或脓毒血症时，机体各个组织及多种细胞类型参与PCT的合成，血清PCT显著上升。且PCT能够在感染3 h后即可测得，与其他生物标志物相比，PCT半衰期较长，几乎不受非感染因素影响，能更加快速、准确的实现紧急情况下对疾病作出早期诊断和治疗，被认为是感染性疾病的“理想”生物学标志物[8]。目前国外已经通过PCT血清中的浓度对抗菌药物使用的指导作用进行了一系列的研究，并形成了一整套PCT指导抗菌药物使用的治疗策略[8]。经过多年的研究和实践已证实PCT检测不仅可以早期诊断细菌性感染，对于指导抗菌药物的使用也具有较好的意义[9]。CRP作为一种急性时相反应单位，在临床上也是使用较多的一种针对诊断指标。在机体遭受严重侵袭或急性损伤时，CRP能够在段时间内迅速上升，且通常在炎症发生的6～12 h内可以检测到，但CRP的敏感度和特异度明显低于PCT[10]。

本研究动态观察了SIRS患儿在治疗前、治疗3 d后及出院前白细胞、CRP、PCT的变化。抗菌药物治疗3 d后，两组患儿的白细胞及降钙素原均明显下降，CRP却明显升高，而白细胞与PCT水平随着治疗时间的延长逐渐降低，到出院前复查白细胞计数、CRP及PCT均降至正常水平。治疗前与治疗3 d后的CRP无明显下降，反而升高，这可能与CRP在炎症反应中的滞后表现有关，在一定程度上证实CRP的诱导和清除动力学明显比PCT慢，无法满足脓毒症的诊断和监测要求，与Schuetz等[11]研究相符。白细胞计数、PCT可以作为疗效的判断指标，而CRP却不能快速反应疗效变化，且CRP与脓毒症的严重程度也缺乏相关性，特异性较PCT低，在自身免疫性疾病、呕吐等引起的应激反应均可引起CRP升高。

本文研究对象为SIRS患儿，结合相关参考文献与我院前期的研究，对PCT组使用抗菌药物的应用指标定在PCT≥0.50 ng/mL，PCT<0.50 ng/mL考虑细菌感染可能小，不使用抗菌药物。研究发现两组患儿获得的临床效果大致相当，但PCT组由于借鉴了血清PCT的检测结果，抗菌药物使用率明显下降，抗菌药物使用时间和患儿的住院时间均显著降低。同时，PCT组未出现感染加重等不良事件，说明早期PCT的测定对指导抗菌药物的合理应用起到了良好的指导作用，能防止或者减少病原尚未明确之前抗菌药物的滥用情况。虽然血培养是诊断败血症的金标准，但是血培养耗时，而且阳性率低，容易延误治疗。本研究证实 PCT浓度越高，血培养的阳性率越高，在一定程度上反映了降钙素原对感染的指导意义。但PCT灵敏度及特异度的最佳临界值，与不同的研究人群及感染状况有关，还有待于大样本进一步的研究。

综上所述，PCT由于其半衰期短，特异性高的优点，能够为全身炎症反应综合征患儿的合理治疗提供重要的参考价值。治疗过程中连续监测PCT变化可及时评估疗效，调整治疗方案。

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(2015-04-30 收稿 2015-07-02 修回)

Clinical value of procalcitonin in treatment of systematic inflammatory response syndrome among children

XiaoFei,JiangLidan,HaoJindou

DepartmentofPediatrics,AffiliatedShenzhenMaternity&ChildHealthcareHospitalofSouthernMedicalUniversity,Shenzhen518028,China

Objective To assess the clinical value of procalcitonin (PCT) in the treatment of systematic inflammatory response syndrome (SIRS) among children. Methods A total of 177 children with SIRS in our ward were divided into routine group and PCT-guided treatment group (PCT group) randomly. The children in routine group were treated with antibiotics according to the guideline for antibiotics use. Meanwhile, whether to use antibiotics of the children in PCT group was decided by serum level of PCT. Antibiotics were used when PCT level was more than 0.50 ng/mL and antibiotics were not used when PCT level was less than 0.50 ng/mL. Inflammatory markers, time of antibiotics use and inpatient days were compared between the two groups. Results There was no significant difference in white blood cell, C reaction protein(CRP) and clinical effects of patients in PCT group after antibiotics use between PCT group and routine group(P>0.05). However, days of antibiotics use and inpatient stay in PCT group were significant shorter than in routine group(P<0.05). Conclusion Monitoring serum lever of PCT is of important clinical significance in reducing the use of antibiotics and shortening the course of treatment.

Procalcitonin;Systematic inflammatory response syndrome;Antibiotics

518028 广东深圳 南方医科大学附属深圳市妇幼保健院儿科

郝金斗,haojindou@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.014