腹腔镜结直肠癌根治术临床应用体会

李翔，黄祥魁，李华江

（广东同江医院普外科，广东顺德528300）

腹腔镜结直肠癌根治术临床应用体会

李翔，黄祥魁，李华江

（广东同江医院普外科，广东顺德528300）

目的探讨腹腔镜结直肠癌根治术的疗效及安全性。方法总结2012年1月至2014年11月我院行腹腔镜结直肠癌根治术32例患者的临床资料。结果32例手术均获成功，无中转开腹手术，无术后出血及吻合口瘘发生。结论腹腔镜结直肠癌手术操作较复杂，术者应具备较娴熟的腹腔镜手术技巧，同时具备丰富的经验，并需手术组人员的密切配合，早期开展应筛选合适的病例，按规范操作。

结直肠癌；腹腔镜；安全性

目前结直肠癌的治疗手段主要还是以外科手术为主。腹腔镜结直肠癌根治术具有创作小、恢复快优点，近年来已逐渐得到推广，取得了较好的临床效果。文章总结了同江医院院普外科2012年1月至2014年11月施行的32例腹腔镜结直肠癌手术患者的临床资料，现报告如下。

1　资料及方法

1.1临床资料

32例患者，其中男性18例，女性14例；年龄：34～65岁，平均年龄59岁，其中乙状结肠癌12例，直肠癌10例，升结肠癌4例，降结肠癌4例，横结肠癌2例。

1.2手术方法

本组病例均由固定腹腔镜手术组工程师完成，手术严格遵照大肠癌手术治疗规范完成。

术前经过科内讨论评估，筛选适合病例，并做出手术预案。乙状结肠癌行根治性乙状结肠癌根治术，升结肠癌行根治性右半结肠切除术，降结肠癌行根治性左半结肠癌切除术，横结肠癌行根治性横结肠癌切除术，中低位直肠癌遵循全直肠系膜切除（TME）的原则；超低位直肠癌按TME原则分离至盆腔尽可能的低点，行超低位吻合或Mile’s手术。

手术采取全麻，改良截石位，头高足低右倾位，常规术前留置导尿管及胃肠减压，应用5孔法，于脐孔穿刺造气腹，置300腹腔镜，余在麦氏点、反麦氏点、左、右中腹部锁骨中线平脐各置5 mm、10 mmTrocar为操作孔。探查清楚后，将小肠向右上腹推移，助手提起结肠，展开结肠系膜，靠近肠系膜的根部剪开腹膜，注意保护生殖血管、腰背部交感神经及输尿管，将主要血管裸化，靠近根部结扎、切断，按标准将肠系膜下血管走行清扫淋巴结。将肠管充分游离后，用直线切割闭合器切断肠管远端，然后在左下腹作4.0 cm小切口，取出切除的肠段，在肿瘤上方10 cm处切断近端肠管并置钉砧头，还纳腹腔。在肛门置入管状吻合器完成吻合，完成乙状结肠癌或直肠癌的根治手术。左、右半结肠切除手术病例，完成淋巴结清扫及肠管游离后，通常在左、右腹直肌外缘适当位置开4-5 cm小切口，置入切口保护套，将肠管拖出体外完成切除及吻合（横结肠切除病例在上腹部正中开口）。然后常规冲洗腹腔及放置引流管。在超低位的直肠癌病例（4例），我们在右麦氏点戳孔处拖出阑尾，切除，断端置入蕈状引流管，作为盲肠引流，术后10 d拔出。

2　结果

全部病人均痊愈出院，无围手术期死亡，无中转开腹，无吻合口瘘及术后出血病例，无术后肠梗阻。辅助切口感染3例，经清创换药后愈合。所有病例均获随访（1-29月），目前无复发或转移。

3　讨论

腹腔镜手术以其减少患者的术后疼痛，减小创伤等优点，已被广泛应用于外科手术中。但是结直肠癌手术利用腹腔镜操作，较之胆囊切除、阑尾切除手术要复杂得多，除了对术者的手术操作技能和经验要求较高外，而且对于手术组的默契配合要求也较高。

同江医院普外科在熟练开展腹腔镜胆囊切除、胆道探查、阑尾切除、疝修补术及甲状腺手术的基础上，通过模拟训练，培训固定腹腔镜手术医师及认真的术前预核，筛选合适病例，从腹腔镜乙状结肠癌手术开始，过渡到中上段直肠癌、中下段直肠癌及超低位直肠癌，然后开展左半结肠、右伴结肠及横结肠癌的根治术。手术适应症遵照中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜学组和中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组共同制定的《腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南（2006版）》［1］，包括结肠直肠良恶性肿瘤、先天性疾病、多发性息肉等，对于肿瘤直径＞6 cm和（或）并周围组织广泛浸润；腹部严重粘连；重试肥胖；结肠直肠癌的急症手术和心肺功能不良及严重心肺肝肾疾患不能耐受手术为手术禁忌。

腹腔镜手术的优势在于镜头300角，放大作用使术野清晰，更好的辨认入路、层面、血管神经、输尿管等主要结构，便于游离末端直肠及系膜。并可抵达狭窄的小骨盆，清除手术盲区。利用超声刀及双极电凝良好的止血效果，对盆腔自主神经层的识别和保护作用更确切，可缩短手术时间，并且可提高保留肛门的可能性［2］。

本组病例无切口种植转移，无严重切口感染病例发生，我们采取如下措施：严格规范的腹腔镜操作，并要妥善使用切口保护套，缝合前用5％碘伏液冲洗皮下组织，闭合切口更换手套和器械，合理放置引流管等，吻合口瘘通常是结直肠癌手术后主要并发症之一，发生率约3.1％［3］。主要原因一般为吻合器使用不当、吻合口局部血运不良、吻合口张力大及低位直肠癌等。本组未出现吻合口瘘的病例，我们除注意正确使用器械及适当游离减少吻合口张力外，对于较低位直肠癌的病例，采取切除阑尾，置入盲肠引流管的方法，一般术后10 d左右可以拔除，可以免除患者可能遭受的二次或三次手术之苦。本组无手术后出血及中转开腹病例。研究显示［4］，腹腔镜结直肠癌手术相对于开放手术，术后肠蠕动恢复时间及进流食时间较早，术后镇痛药物应用少，住院时间短。

手术体会，腹腔镜结直肠癌手术较开放手术操作复杂，学习曲线相对较长，术者需要较娴熟的腔镜手术技巧，熟悉腔镜下的解剖特点，同时具备丰富的开腹手术经验，并需要手术组成员的密切配合。早期开展应由易到难，筛选合适病例，注重培训助手的配合，术前预核，术后总结经验，遵循规范的手术操作，以保证手术安全，达到应有的疗效。随着经验的积累，逐渐扩大手术适应症。

［1］中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜学组和中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南（2006版）［J］.外科理论与实践,2006,11（5）:462-464.

［2］张进峰.腹腔镜与开放直肠癌全系膜切除近期疗效及并发症分析［J］.中国现代医生,2010,48（35）:178-179.

［3］ROSE J,SCHNCIDER C,YIDIRIMC,et al.Complication in laparoscopic colorectal surgery；results of a multicenter trial［J］. Tech Coloproctal,2004,8（suppl 1）:25-28.

［4］VELDKAMP R,KUHRY E,HOP W C,et al.Laparoscopic Sergery Versus Open Surgery for colon caner:short-term outcomes ofa randomized trial［J］.Lancet Oncol,2005,6（7）:477-484.

【责任编辑：邓军文dengjunwen69@126.com】

Clinical application of laparoscopic radical resection for colorectal cancer

LI Xiang,HUANGXiang-kui,LI Hua-jiang
(General SurgeryDepartment,GuangdongTongjiangHospital,Shunde,528300 China)

Objectiveto discuss the efficacy and safety of laparoscopic radical resection for colorectal cancer. Methods summarized clinical data of 32 cases with laparoscopic radical resection for colorectal cancer between January 2012 and November 2014 in our hospital.Results32 cases of surgery are successful,no laparotomy,no postoperative bleeding and the anastomotic leakage occurred.Conclusion laparoscopic colorectal cancer operation is relatively complex,performer should be skillful and experienced at laparoscopic surgery,work closely with surgical staff,and choose suitable cases for surgery under operating specification.

colorectal cancer;laparoscope;security

R735.3

A

1008-0171（2015）02-0032-02

2015-01-10

李翔（1969-），男，辽宁沈阳人，广东同江医院副主任医师，博士。