背阔肌肌皮瓣转移联合假体植入行乳房Ⅰ期重建术的护理及评价

栾艳，张春，吴琍，王虹

(1 济南军区青岛第一疗养院理体疗科，山东 青岛 266071； 2 青岛市中心医院检验科； 3 青岛大学附属医院乳腺病诊疗科)



背阔肌肌皮瓣转移联合假体植入行乳房Ⅰ期重建术的护理及评价

栾艳1，张春2，吴琍3，王虹3

(1 济南军区青岛第一疗养院理体疗科，山东 青岛 266071； 2 青岛市中心医院检验科； 3 青岛大学附属医院乳腺病诊疗科)

目的 总结背阔肌肌皮瓣转移联合假体植入乳房Ⅰ期重建术的护理经验，评价术后病人满意度和美容效果。方法 接受背阔肌肌皮瓣转移联合假体植入乳房Ⅰ期重建术的病人48例，于围手术期进行相应护理。随访18个月，采用Harris标准评价美容效果，采用美国密歇根乳房重建效果研究的调查表进行满意度调查。结果美容效果评价为优21例(43.75%)，良26例(54.17%)，一般1例(2.08%)。病人总体满意度为75.0%，美观满意度为72.9%。结论 采用背阔肌肌皮瓣转移联合假体植入行乳房Ⅰ期重建术，经过规范的护理，病人满意度高，美观评价较好。

乳房肿瘤;修复外科手术;乳房植入；护理;病人满意度

乳房对于女性而言，在功能、美学、心理以及社会学上具有重要意义。目前，乳癌发病率已居女性恶性肿瘤之首[1]。传统的乳癌改良根治术使病人遭受失去一侧甚至双侧乳房所带来的生理和心理上的巨大创伤。1963年，GEROW等首先采用硅胶假体植入技术重建乳房。1977年，SCHNEIDER等首先应用自体组织背阔肌肌皮瓣技术重建乳房。在实施保留皮肤的乳癌改良根治术同期修复乳房外形，较Ⅱ期乳房再造能获得更好的外观，且病人更易接受。2013年1—6月，青岛大学附属医院乳腺病诊疗科对48例要求保留乳房外形的乳癌病人实施了背阔肌肌皮瓣转移联合假体植入乳房Ⅰ期重建术。本文总结了该术式的护理经验，并对术后病人满意度和美容效果进行了评价。

1 资料与方法

1.1一般资料

本文48例女性病人，年龄25～51岁，中位年龄39岁。体格检查示包块累及皮肤，伴或不伴有乳头溢液。术前穿刺病理检查(30例)或术中切除组织病理检查(18例)示乳房恶性肿瘤。病人有强烈的保留乳房外形的愿望，均实行乳房皮下腺体切除+腋窝淋巴结清扫+乳房部分皮肤切除+背阔肌肌皮瓣转移联合假体植入乳房Ⅰ期重建术。假体为曼托100～275 mL毛面圆形或下垂形硅胶假体。术后病理证实为乳房恶性肿瘤，其中浸润性导管癌45例，导管原位癌3例；病理学分期0期3例，Ⅰ期19例，Ⅱ期25例，Ⅲ期4例。

1.2护理方法

1.2.1术前护理 进行心理宣教，使病人树立信心，积极配合治疗[2]。术前应向病人介绍乳癌相关知识，告知病人此术式不影响复发转移率，通过良好的护理可以避免短期及远期并发症的发生，且能够显著提高病人生活质量。术前谈话时应告知病人此术式有时不能达到双侧乳房的完全对称，仅达到双乳大小、形态和位置基本对称，佩戴乳罩后无明显差别，避免病人术前期望值过高引起术后的不满意情绪。鼓励病人高蛋白、高热量、高维生素饮食，以提高病人手术耐受性，但饮食增加不应超过平时的10%，以避免短期肥胖引起的雌激素变化。术前观察双侧乳房大小、形态、对称性、下垂度以及乳头乳晕大小，以选择和设计切口(多取腋下弧形切口、乳头乳晕弧形切口、下皱襞处等较隐蔽部位切口)。

1.2.2术中护理 在患肢对侧建立静脉通路，安置手术体位，常规器械配合[3]。双手接触假体前更换手套并用生理盐水冲洗，假体以生理盐水500 mL冲洗，防止术后包膜挛缩。为避免假体移位，分别以3～5块纱布置于患侧乳房外侧及上方，采用暴露乳头乳晕的环形包扎，但应避免压力过大引起肌皮瓣的缺血坏死。

1.2.3术后护理 病人返回病房后行体位护理[4]，监测生命体征，避免患侧肩关节的活动。病人腋下及胸骨旁各留置负压引流，注意引流液的量、颜色和性质，防止引流管脱落。一般24 h引流液量<30 mL，连续2 d，可考虑拔管。注意观察切口敷料是否清洁、干燥，有无渗血。胸带应松紧适宜，过紧会影响呼吸或引起皮瓣坏死，过松则不利于皮瓣与胸壁的贴合和假体位置的固定。

应密切观察皮瓣的变化。良好的皮瓣色泽红润、皮温正常、弹性佳、指压毛细血管反应良好、无肿胀。若皮瓣青紫、肿胀、皮纹消失、质地较硬，应考虑回流受阻；若皮瓣颜色苍白无光泽、皮温较低、弹性差、毛细血管反应差、肿胀不明显，应考虑供血不足；若局部皮瓣发黑，应考虑局部坏死可能；如皮瓣红肿、皮温升高，应考虑感染。如遇以上情况，应及时对症处理。

对于接受腋窝淋巴结清扫的病人，患肢的淋巴回流将受到影响，为减少患肢水肿，应尽可能保护患肢，避免采血、注射、测血压、受到蚊虫叮咬或创伤、负重及长期受压等。术后3周起指导病人练习梳头、爬墙运动，使患侧上肢功能逐渐恢复。正确的功能锻炼可避免长期的肩关节制动引起的关节粘连，但腋下引流管拔除前应避免肩部外展运动，有积液者应暂时避免活动。

做好出院宣讲，告知病人规范治疗及定期复诊[5]。术后

3周起，较大乳房可佩戴胸罩，以固定乳房并对乳房进行塑形，还可减小切口张力。但不宜戴有钢托的胸罩，避免钢托压迫肌皮瓣的胸背血管蒂。术后3周起进行规范的局部按摩，可以有效降低包膜挛缩率。方式为“大把抓”环形移动，避免单纯皮肤摩擦致破损。双侧乳房不对称者，可在2年后进行二次手术调整。

本术式的常见术后并发症有感染、出血、皮瓣的部分或全部坏死、包膜挛缩、假体破裂和移位。因植入假体为异物，为避免排异反应致感染，可自行口服抗生素1周。一旦发现术区肿胀、淤血瘀斑、握雪感应及时处理。反复抽吸、使用止血药和抗生素后多可治愈。皮瓣的坏死多因血供较差或张力过大引起，一旦发现皮瓣坏死，应定期换药，坏死区以凡士林纱布覆盖。包膜挛缩是术后常见并发症，特别是在放疗后[6]。手法按摩可以减少包膜挛缩的发生率及挛缩程度。嘱病人避免假体受到暴力挤压、撞击和锐器刺入引起破裂。

1.3观测指标

1.3.1美容效果评价 采用Harris标准评价重建乳房的美容效果[7]。优：重建乳房与健侧乳房相比大小基本相等，位置对称，病人非常满意；良：重建乳房与健侧乳房相比大小、位置相差不多，着装后双乳无明显差别，病人较为满意；一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳区别较明显，病人不满意；差：重建乳房严重变形。

1.3.2病人满意度评价 采用美国密歇根乳房重建效果研究的调查表[8]评估病人总体和美容满意度。前5个问题回答均为“满意”时，将总体满意度定义为“满意”，最后2个问题回答均为“满意”时，将美观满意度定义为“满意”。

2 结 果

本文48例病人手术时间1.5～3.0 h，平均住院时间4 d。美容效果评价为优21例(43.75%)，良26例(54.17%)，一般1例(2.08%)。病人的总体满意度为75.0%，美观满意度为72.9%。1例病人因患肢长时间过度活动出现背部血清肿，1例病人因术后月经来潮且经期延长、宫血不止出现血肿，均给予止血药、抗生素和抽吸治疗，2周后治愈。1例病人因佩戴有钢托胸罩出现包膜挛缩，7例病人术后接受放疗出现包膜挛缩，经过手法按摩有所缓解。其余病人未出现术后并发症。随访18个月，无病人出现复发转移。

3 讨 论

随着人类生活水平的提高，乳房已不仅是哺乳的工具，也是一个女性形体美的标志，并关系着一个家庭的和谐。有研究显示，接受传统乳癌根治术的病人婚姻质量降低，在婚姻满意度、夫妻交流、性生活3个方面得分明显低于常模[9]。92.3%的青年乳癌病人认为疾病对婚姻有负面影响[10]。影响乳癌病人心理健康状况相关的因素有年龄、病理分级、经济水平、文化程度、治疗方式、社会支持等[11]。

乳癌术后乳房重建在西方国家已成为常见术式。该术式的护理方法正在不断完善，但对于有些问题，例如手法按摩对包膜挛缩是否有效，仍然存在争议。本文48例病人均应用手法按摩，包膜挛缩发生率较低。过度活动所致的血清肿和佩戴有钢托胸罩引起的包膜挛缩，均与未严格遵循护理指导有关。所以，向病人强调术后的注意事项是十分必要的。8例出现包膜挛缩的病人中，有7例接受了术后放疗。可见，放疗是引起包膜挛缩的重要因素。因此，对术后需要放疗的病人，可考虑自体组织重建或延期重建。

本文结果显示，本组病人经过规范的护理，美容效果大部分可达到良以上，着装后双乳基本对称，病人主观满意度高，未见术后感染、假体破裂和复发转移，其他并发症发生率也较低。可见，本文护理方法对支持手术效果有效，值得临床推广。

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(本文编辑 马伟平)

2015-04-16；

2015-08-21

栾艳(1973-)，女，硕士，主管护师。

吴琍(1967-)，女，硕士，主任医师，硕士生导师。

R473.6

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1008-0341(2015)06-0730-02