剖宫产术中大出血应用改良缝合24例临床观察

武湘荣　周云兰　钟华兰

[摘 要] 目的：分析多次剖宫产子宫下段收缩乏力大出血改良缝合方法和治疗效果。方法：选取多次剖宫产子宫下段收缩乏力大出血患者52例作为研究对象，根据患者的治疗方式将其为试验组（24例）与对照组（28例）。对照组患者采用传统瘢痕子宫下段止血，试验组采用改良子宫捆绑式缝合术止血，对两组患者的止血效果、出血量情况及阴道结构改变情况进行分析对比。结果：对照组28例患者中出血500～1000ml有12例，1000～1500ml有13例，1500～2000ml有2例，2000～2500ml有1例。术后42d返院复查发现12例宫颈阴道结构无明显改变，13例宫颈上升，阴道穹窿变浅，3例阴道前穹窿几近消失，宫颈前唇与阴道前壁近乎融合；试验组24例患者中出血500～1000ml有18例，1000～1500ml有6例，术后42d返院复查24例宫颈阴道结构均无明显改变。试验组有效率为96.43%，对照组有效率为83.33%，试验组止血有效率明显高于对照组（P<0.05）。结论：对次剖宫产子宫下段收缩乏力大出血患者采用改良子宫捆绑式缝合术止血具有良好的临床疗效，能有效降低出血量，且不会引起阴道结构改变，值得在临床应用上推广。

[关键词] 剖宫产；子宫下段收缩乏力大出血；改良缝合

[中图分类号]R719.8 [文献标志码] A [文章编号]1007-8517（2015）06-0079-02

随着科学技术的不断发展，各种辅助检查逐渐增多，高危因素检出率随之增高。同时，由于优生优育知识的普及和人们对高危妊娠认识的提高以及人为因素和社会因素，使剖宫产率居高不下[1]。加上计划生育政策的调整，我院二次及二次以上的剖宫产逐年增加。本文主要通过回顾性的方式，对我院二次及二次以上剖宫产中52例因子宫下段瘢痕纤维化导致子宫下段收缩乏力大出血患者进行了研究分析，应用两种处理方式止血，现将处理过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2013年6月至2014年6月期间诊治的52例多次剖宫产子宫下段收缩乏力大出血患者，所有患者均为二次及二次以上剖宫产术中因子宫下段收缩乏力导致大出血。诊断标准：术中胎儿，胎盘娩出后子宫体部质硬，轮廓清楚，宫腔内无明显活动性出血，但见子宫下段弥漫性血液上溢，呈鲜红色，甚至可见活动性出血点，或术中即有大量血自患者阴道流出。术中出血量均大于500ml，其中出血量计算方法从手术开始至结束所有敷料、纱布垫，床单的出血量（称重法），负压吸引瓶中及阴道清理的血量之和。术中及术后2h内出血量在500ml以上，并排除宫缩乏力、胎盘因素、凝血障碍及其他出血原因者。根据患者的治疗方式将其为试验组（24例）与对照组（28例），试验组年龄19～35岁，平均年龄（26.44±3.26）岁；对照组年龄20～36岁，平均年龄（27.12±3.52）岁。两组患者一般资料比较差异不具统计学差异（P>0.05）具有可比性。

1.2 方法 对照组患者采取术中于子宫下段注射宫缩剂，舌下含服卡孕栓并用纱布压迫子宫下段4～5min无效者，取出纱布后采用大针1号可吸收线8字缝合子宫下段弥漫出血处后血止；试验组采用改良子宫捆绑式缝合术止血，首先将子宫托出腹部切口，试用两手加压判定，在加压后活动性流血减少且子宫硬度增加则可以开始操作，本组患者使用带针1-0可吸收缝线距切口右侧顶端内侧3cm处，子宫切口上缘2cm处进针，按照与切口垂直的方向向宫底部，穿过子宫肌层，注意不能穿透内膜层，距入针处约4cm处出针；缝线拉至前壁距宫底部1～2cm，距右侧宫角4cm处作为进针点，常规穿过肌层至后壁相对应位置出针，注意不能穿透内膜层；缝线出针处为子宫后壁，并按照宫底部垂直方向将缝线拉向子宫后壁下段，于宫前壁切口上缘入针处相对应位置的子宫后壁浆膜面入针，水平向左侧穿过子宫肌层约5cm，注意不能穿透内膜层出针；缝线于子宫后壁左侧出针处垂直于宫底部向上拉至后壁距宫底部1～2cm，距左侧宫角4cm左右入针，穿过肌层，出针处为不穿透前壁相应位置，于距离切口左侧顶端内侧3cm，子宫切口上缘2cm处出针；以此形成子宫体部“背带”，拉紧缝线，于切口上缘扎紧打结。

1.3 疗效判定 对两组患者的止血效果、出血量情况及阴道结构改变情况[2]进行分析对比。有效：患者子宫收缩量好，阴道每小时流血量低于50ml，且阴道流血量每小时进行性减少；无效：子宫收缩乏力，阴道每小时流血量超过50ml，阴道流血量进行性增多。

1.4 统计学方法 运用SPSS.17.0统计软件加以分析，使用（x±s）表示本实验的计量资料，并应用配对t检验；使用χ2检验统计计数资料，P<0.05为具有统计学意义差异。

2 结果

结果显示，对照组28例患者中出血500～1000ml为12例，1000～1500ml为13例，1500～2000ml为2例，2000～2500ml为1例。术后42d返院复查发现12例宫颈阴道结构无明显改变，13例宫颈上升，阴道穹窿变浅。3例阴道前穹窿几近消失，宫颈前唇与阴道前壁近乎融合，试验组24例患者中出血500～1000ml为18例，1000～1500ml为6例，术后42d返院复查24例宫颈阴道结构均无明显改变。具体情况见表1、2。试验组中有效27例，无效1例，有效率为96.43%，对照组中有效20例，无效4例，有效率为83.33%，试验组止血有效率明显高于对照组（P<0.05）。

3 讨论

研究中两组患者均未出现产妇死亡，由表1可知，经过改良子宫捆绑式缝合术中止血迅速，彻底。由表2可知，经过改良子宫捆绑式缝合术后不会引起宫颈上升改变阴道结构。本次所用的小四边形缝合是在韩国Cho缝合方法的基础上变更而成，该方法被广泛应用于关闭子宫腔局部活跃出血部位，可吸收线将子宫前后壁缝合在一起，使子宫肌被压迫达到控制严重出血的目的。由于出血位于子宫下段，在子宫复旧后比较狭窄，如果将前后壁缝合压迫止血产后可能会造成宫颈粘连，近期影响恶露排出，远期可能造成月经血不能顺利排出。因此，笔者通过改良只在子宫下段前壁或后壁分别行独立的小四边形缝合，既起到了止血作用，又不会造成日后宫颈粘连[3]。具体措施为：对于出血位于子宫下段前壁下的患者先将膀胱推至宫颈外口，用4个0号可吸收线自前壁穿透内膜横向1～2cm自内膜进针全层缝出到前壁出针，纵向1～2cm亦前壁全层缝合穿透内膜，横向内膜全层缝出到前壁出针，拉紧缝线打结，形成一小四边形，可视出血范围大小做3～4个上下两边并排小四边形缝合，有效的减少了术中出血量。同时，因子宫下段比较菲薄，大针缝合一般缝合组织较多，容易造成宫颈上提术后造成阴道结构的改变。而小四边形缝合止血迅速且因缝合组织少，不易导致宫颈上提，术后无明显阴道结构的改变。另一方面，剖宫产子宫下段收缩乏力大出血患者在治疗过程中容易发生宫颈上升穹窿变浅甚至消失，这种变化不会对健康者造成影响，但对于日后宫颈病变的患者，尤其CINII-III患者需治疗者无论行冷刀锥切还是LEEP都将造成手术的困难，导致切除范围过小和缝合困难。因此，在行剖宫产时应该注意尽量做到保持患者固有的宫颈结构，不要过分牵拉上提宫颈组织。而子宫下段小四边形缝合方法可有效减少上提宫颈组织。

综上所述，对次剖宫产子宫下段收缩乏力大出血患者采用改良子宫捆绑式缝合术止血具有良好的临床疗效，能有效降低出血量，且不会引起阴道结构改变，值得在临床应用上推广。

参考文献

[1] 罗素.子宫下段压迫缝合术治疗剖宫产术中出血18例疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，23（8）：816-817.

[2] 奚杰，陆勤，王霞红，等.子宫下段垂直平行压迫（Hwu）缝合术在前置胎盘剖宫产术中的应用[J].海南医学，2011，22（12）：111-113.

[3] 冯忠民，王绪山，王牧，等.子宫下段压迫缝合术在剖宫产宫缩乏力性产后出血中的临床应用[J].现代妇产科进展，2011，19（4）：311-313.endprint