认知加工治疗用于PTSD患者的心理康复研究

王凤姿

摘要：本文通过具体咨询案例探讨了认知加工治疗对PTSD患者的有效性。个案因性创伤经历而引发了创伤后应激障碍，案例采用认知治疗、暴露治疗，同时综合运用来访者中心疗法，经过认知治疗阶段、间接暴露阶段、直接暴露阶段等咨询阶段，来访者的PTSD症状得到缓解，心理创伤逐渐痊愈。

关键词：认知加工治疗；创伤后应激障碍；强暴

一、研究背景

创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）指经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情景后，个体延迟出现并长期持续存在的精神障碍。这类事件（如天灾人祸、战争、严重事故、目睹他人惨死、身受酷刑、遭受恐怖袭击、强暴或作为其他犯罪活动的受害者）几乎能使每个人产生弥漫的痛苦。强迫型、衰弱型人格特质，或既往精神病史等易感因素，可降低出现PTSD综合征的阈值或使病情加重。PTSD典型的临床症状包括：（1）反复体验创伤性事件，在“麻木”感和情绪迟钝的背景下，反复闯入性地回忆或在梦中反复出现创伤事件；（2）回避与麻木症状，个体试图在生理和情感上远离创伤，疏远他人，情感分离或心因性失忆等；（3）过度警觉，植物神经过度兴奋，惊跳反应增强，难以入睡，易醒，易激惹，注意力难以集中。焦虑和抑郁常与上述症状和体征并存。PTSD对患者的伤害极大，可伴随出现抑郁症、焦虑症等精神疾患。PTSD对儿童、青少年的影响尤为深远。由于言语表达欠成熟、生活阅历较浅等因素的制约，他们往往难以表达甚至羞于启齿，导致负性情绪不能及时宣泄，从而影响未来的健康发展。

认知加工治疗（congitive processing therapy，CPT）是治疗遭受强暴的PTSD患者的有效方法，其理论基础是PTSD的信息加工模型。Foa和Kozak（1986）提出，要消除遭受强暴的PTSD患者的情绪症状，需经过三个过程：（1）刺激，在安全的环境中进行系统暴露治疗，使危险性的刺激得到进一步评估并形成习惯化反应；（2）处理错误归因和非理性信念，识别和调整新信息与旧图式之间的冲突，建立合理认知；（3）赋予事件以意义，重新评估创伤事件的意义，及对未来的期望。

CPT用于PTSD患者的心理康复治疗，效果令人振奋。在一个准实验研究中，Resick和Schnicke（1992）比较了由19个经过CPT治疗的来访者组成的实验组和由20个未经治疗的等待者组成的对照组，结果发现，随着时间的推移，对照组没有发生任何变化，而实验组所有的PTSD症状和抑郁指数均得到显著改善。

二、研究对象

1.个案基本情况

A君，女，16岁，高一年级学生，在一次返校途中遭遇强暴。在校医室，她神情慌乱，不时哭泣，情绪相当不稳定。当咨询师表明身份后，她仍表现出紧张状态。咨询师拿出纸巾给她拭泪，引导她做深呼吸，默默陪伴着她，让她的身心放松下来。随着接触时间和次数的增多，良好的咨访关系逐渐建立起来。

2.PTSD症状

咨询初期，A君表现出明显的PTSD症状：（1）情景闪回，反复的痛苦回忆，噩梦以及梦醒后的无助感；（2）回避症状，逃避，退缩，敌对，忌讳提及与强暴有关的字眼；（3）警觉性增高，敏感多疑，易激惹，易失控，注意力不集中，记忆力下降等。

三、咨询过程及效果

1.进入咨询情境（第1次咨询）

咨询师向来访者描述了PTSD症状、症状发展及未能缓解的原因，阐述了认知加工理论对PTSD的理解及治疗方法。

本案例中，来访者出现PTSD症状的原因有二。首先，强暴打破了个体原有的认知图式，使之与既有的关于自己、他人和世界的认知产生冲突，从而形成了歪曲的信念。强暴还对诸多信念领域，如安全、信任、自尊、亲情等，产生了负面影响。如果个体在强暴前生活在一个受保护的环境中，持有很多积极信念，在创伤事件发生后，这些信念可能动摇或遭到破坏；如果当事人本身就存在一些负性信念，事件的发生只会强化那些负性信念。因而，针对负性信念的处理至关重要。其次，创伤事件发生后，个体面对创伤刺激的控制感丧失或减弱，表现出回避相关线索和刺激，以避免焦虑和恐惧的唤起，或暂时降低焦虑恐惧水平。回避行为与个体的恐惧反应反复匹配，增强了两者之间的联结，回避行为被强化，使个体的恐惧反应变得更为顽固持久。

对本案例的治疗主要采用认知加工治疗，包含了认知治疗和暴露治疗的主要成分。暴露治疗用以帮助个体改变恐惧记忆，帮助其反复暴露在能引发个体创伤性记忆的刺激中，建立习惯化反应，以此消除刺激与焦虑恐惧之间的联结，提高患者应对创伤线索和情境的“控制感”。认知治疗则意在处理来访者的非理性信念和错误归因。CPT的一个潜在假设认为，PTSD症状来自于新的信息和旧的认知图式之间的冲突，这些冲突有的是关于危险和安全方面的，有的是关于自尊、能力和亲情的（McCann，1990）。A君表现出的闯入性症状、唤起和回避症状，都是由内在认知冲突引起。咨询的目标不仅需要处理来访者的应激反应，更要帮助其重建被歪曲、被破坏的信念。

2.认知治疗阶段Ⅰ（第2次咨询）

强暴作为严重的创伤事件，通常会挑战个体正常的认知功能，使个体产生荒谬的、非理性的观念，从而让来访者体验到更深的焦虑、紧张和恐惧感。

认知疗法认为，个体的感觉与他们怎样理解、解释客观情境有关。情境本身不能直接决定他们的情绪，人们的情感反应是受人们对事件的知觉所调节。所谓知觉，可以理解为表面思维或自动思维（automatic thought），即未经深思熟虑，自动而快速涌现的思维。正是这些一闪而过的思维，引发了个体的情感反应。咨询师的工作在于引导来访者确认、评估和修正其自动思维。

为准确评估自动思维，咨询师还必须向来访者介绍认知治疗的基础知识，如错误思维列表、功能障碍性思维记录表等。咨询师向A君介绍了错误思维列表中的12类错误思维（如非此即彼、以偏概全、情绪推理等），与其探讨了每一个错误思维模式，并找出具体事例。如“管状视力”，咨询师指出来访者报告的一个情况，就是管状视力的体现。来访者说她几乎从来不看新闻，因为新闻总是报道一些充满暴力、灾难、人性丑陋的东西。咨询师指出，来访者忽略了新闻的特点，“新闻”之所以成为新闻，就是因为这些事情非同寻常，是极端行为或重大事件。endprint

在确定来访者已掌握错误思维列表并能检查所犯的错误思维类型后，咨询师开始处理她的非理性认知。认知疗法认为，要想收到良好治疗效果，咨询师在每次会谈中，应只选择一个或几个关键的思维。在评估错误思维时，使用提问方式能帮助来访者评估自动想法，确定评估的有效性。认知加工治疗将整个评估修正过程整合为一张表格，即功能障碍性思维记录表（the dysfunctional thought record， DTR），该记录表能帮助患者作出更有效的、更理性的反应，从而降低其不良心境。

针对来访者认为的“大家都知道了自己被强暴的事”，咨询师运用功能障碍性思维记录表，让来访者按照表中的问题，逐个完成表格。

3.认知治疗阶段Ⅱ（第3次咨询）

处理完“大家都知道了自己被强暴的事”这一热议事件后，来访者的高易感性仍然存在。她听说不是处女的人，走路会是外“八”字，于是对号入座：自己被强暴，不再是处女，因而走路会变成外“八”字。咨询师借助认知疗法中的质疑技术，帮助来访者澄清思维错误。“你觉得老师走路是外‘八字吗？”咨询师边说边现场演示。来访者一边看一边摇头。“那我已经结婚多年，小孩都三岁了，走路并不是什么外‘八字呀。再想想，你母亲走路会是外‘八字吗？”咨询师再问。“不是的。”她快速答道。“你看那位收发室的阿姨，她走路是外‘八字吗？”咨询师指着正从收发室走出来的阿姨问道。

她抬头望过去，说：“不是。”“但她都抱孙子了，你能说不是处女的人，走路就会是外‘八字吗？”咨询师继续问道。来访者沉默着。“你给老师走走看，你走路真的是外‘八字吗？”A君当场在房间里走了一圈，步态并无异常，并非所谓的外“八”字。咨询师让A君再走一遍，并仔细看看，自己走路是否真的呈外“八”字。在仔细观察一遍后，来访者确信自己并没有走外“八”字！

通过一步步质疑，当事人对于“不是处女的人，走路会是外‘八字”的非理性认识逐渐得到修正。

4.间接暴露阶段（第4～6次咨询）

PTSD的信息加工理论认为，强暴所带来的恐惧记忆，需要满足两个条件才能减退：（1）恐惧记忆被激活；（2）提供与现有的恐惧信息不一致的新信息，以替代原有记忆。

基于此，在来访者掌握了放松技术、能熟练运用认知修正技巧、自身的耐挫能力及个性成熟度得到全面提升后，咨询可以向纵深推进。具体到本个案，就是要学习处理暴露及暴露带来的恐惧记忆的消退和替代。本次咨询开始，咨询师要求来访者将强暴的具体经过详细写出来，包括强暴过程中的想法和感受。来访者在咨询室安全、放松的环境下，无干扰地、自由地表达自己的思想、情感，此即间接暴露过程。

借助文字实施间接暴露的过程中，咨询师可以一直陪伴来访者，给予其情感支持。当要求来访者大声读出其所写的内容，而对方表现出紧张与恐惧时，咨询师应鼓励求助者，并进行积极暗示，直到其可以平静读完全部文字为止。之所以要求来访者大声读出所写内容，是因为如果由治疗师来替代朗读，来访者可能产生情感分离或采取其他策略回避对所写材料产生反应。这是PTSD暴露治疗中，需要特别注意的地方。间接暴露完成后，咨询师给来访者布置家庭作业：回去后，必须每天大声读一遍自己所写下来的内容。这样安排的目的在于，帮助唤起所有的记忆和情感，重新体验创伤经历及伴随的情绪，从而使焦虑和恐惧情绪得到消退。

书写、朗读、反复重现经历的间接暴露过程，充满痛苦和艰辛，但效果显著。接受间接暴露后，A君在看到或听到强暴等有关字眼时，焦虑、恐惧等负性情绪明显降低。

5.现场暴露阶段（第7～8次咨询）

让个体直接暴露于其所害怕的创伤性记忆或创伤情境中，是PTSD干预使用最多且卓具实效的方法。比如暴露冲击和延长暴露（prolong exposure， PE），这些暴露治疗要求个体直接面对他/她所害怕的情境，或者唤起某个特别的创伤并保持在其中不回避，从而使恐惧、焦虑强度降低。

三次间接暴露治疗后，在咨询师的鼓励下，来访者同意进行现场暴露。现场暴露时间设为60分钟/次，地点为出事现场。咨询师事前就如何进行现场暴露给予指导，引导来访者面对创伤情境并获得对恐惧和焦虑的控制感。第一次现场暴露时，来访者呼吸急促，情绪紧张，双手紧紧拽着咨询师的手臂，可以明显感觉其内心的恐惧感在增强。咨询师轻拍其肩膀，表达共情的同时，不断支持鼓励对方。第二次暴露治疗时，来访者仍试图牵住咨询师的手，咨询师用力揽住对方的双肩，继而放开，在传递力量、支持和鼓励的同时，避免对来访者的回避行为作积极回应。

借助间接暴露和现场暴露技术，来访者数次“暴露”在创伤情景中，不断体验其中的情绪并不断改变恐惧性记忆，威胁性刺激（强暴）得到进一步评估并形成习惯化，从而降低了个体对创伤事件的敏感性，最终达到脱敏的目的。

五、结论

美国心理学家大卫·鲍尔博士认为，强暴所导致的PTSD是非常严重的，强暴所带来的情绪问题可能延续终生。本个案中的来访者，在遭遇强暴之后出现了一系列应激反应，如过度警觉、情境闪回、认知偏差和回避行为等。咨询师以人本主义心理学思想为基石，以真诚、细致的工作，赢得了来访者的信任、接纳，从而走进了她的内心世界。通过运用倾听技术，对来访者的处境予以理解；运用共情技术，对来访者的遭遇表示共情；运用放松技术，让来访者的焦虑、恐怖情绪得以释放；运用认知技术，挑战其非理性信念，建立理性认知；运用暴露技术，克服其回避行为，从而降低对事件的敏感性，并最终完全脱敏。在咨询师无条件的积极关注、长时间的心理辅导下，来访者的心理状况恢复良好，认知加工治疗干预创伤后应激障碍的效果明显。

栏目编辑 / 丁 尧 终校 / 黄才玲endprint