黏滞性便秘的病机及治疗探讨——附验案3则

史仁杰

（江苏省中医院，江苏南京210029）

便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。相当于西医的功能性便秘[1]。表现为粪质不硬，虽有便意但便而不畅，有粪质黏滞难解与粪质不黏滞两种不同情况。对粪质黏滞排便不畅的病症，文献尚没有足够的认识与讨论，但不少文章中都提到过粪质黏滞，难以解出的症状，在慢性肝炎、溃疡性结肠炎、复发性口疮、湿温病、糖尿病等都可见大便黏滞难解的情况[2-7]。笔者将粪质虽不干硬，但大便黏滞难解的便秘病症称之为“黏滞性便秘”，现就其病机及治疗进行讨论。

1 临床特点

黏滞性便秘临床表现为：粪质不干，但十分黏稠，大便多软溏或呈细条状。因粪质黏稠难以排出，患者排便极为费力，排便量少、慢而不畅，便后多有残便感，以致每日多次排便。便后粪便染纸，肛门不易擦拭干净，或粪便黏便池难以冲洗干净。医生作直肠指诊时，手指在肠腔内感觉到肠壁黏滞不畅，转动艰涩，退出手指时可见指套上沾染物黏稠而难以擦净。

黏滞性便秘多见于老年、体弱、大病后、素体湿热盛或痰湿重的患者。患者或有神疲乏力、气短、脘腹胀满、纳呆食少、胸闷呕恶、口舌生疮、口气秽重等症。

2 病机

2.1 脾虚失运 本病多见于脾虚体弱、老年、久病体弱患者。因脾主运化，脾虚气弱，脾的运化失健，则会导致水谷运化与传导皆受其累，大便黏滞秘涩。《灵枢·口问》言：“中气不足，溲便为之变。”《太平圣惠方·卷第二十九·治虚劳大便难诸方》曰：“夫虚劳之人，脾肺损弱，谷食减少，气血阻隔，阴阳不和，胃气壅滞，上焦虚热，流注大肠，故令秘涩也。”老年人、大病后而发大便黏滞者，皆因元气虚弱，脾气虚衰，运化无力，水谷精微不得转输，湿浊内生，肠腑传化失司所致。故脾虚失运是本病的发病之本。

2.2 湿邪或痰湿阻滞气机 湿阻气滞是本病的另一重要病机。《素问·至真要大论》云：“太阴司天，湿淫所胜……大便难。”所言即指因湿邪黏滞困脾，气机郁滞，腑气不通，胃气不降，大肠失于传导而导致的后不利或大便难、大便溏而不爽的病症。《景岳全书·杂证谟》云：“湿秘……湿岂能秘？但湿之不化，由气之不行耳。”

《临证指南医案》中说：“溏泄之肠垢污积，湿兼热也。”《张氏医通·卷七》云：“肥人素多痰饮湿热结聚，因病每致大小便不通，腹满不食，气逆喘急，势盛不得不下，有屡下不得通利者，有再三下而始通者，有下之遂利不止者。大抵湿热素盛之人，大便不行，日数虽多，结粪甚少，所下不过溏粪垢腻，甚至骤下不可遏者。……此本属湿热。”脾虚湿浊不化，湿浊郁结化热，或湿与热结，湿热内结肠道，导致肠腑气机阻滞，则大便黏滞，欲便不得便。

黏滞性便秘其粪便黏滞难解，符合湿邪重着黏滞、秽浊的特点；同时粪质黏滞，胶结难下，又符合痰湿的特点。因此，“湿邪”或“痰湿”是本病重要的病理因素。湿浊阻滞或痰湿胶结，阻遏气机，导致肠腑气机不畅，传导失常，大便秘涩不通畅。

此外，“气滞”也是本病的重要病理因素。隋·巢元方《诸病源候论·大便不通候》谓：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调……壅塞不通也。”《金匮翼·便闭统论》亦云：“气内滞，而物不行也。”

2.3 兼夹气血阴阳不足 因为脾虚气弱，气血生化不足，有的黏滞便患者可同时兼见阴血不足的表现，可见皮肤干燥、脱发、月经量少、目干涩等症，而使本病的临床表现更为复杂，增加了辨证和治疗的难度，临证时需要加以注意。

综上所述，本病是在脾虚气弱失于运化的基础上，湿浊或湿热阻滞气机，导致肠腑气机不利，传导不畅而发病，脾虚为发病之本，湿阻气机或湿热阻滞为发病之标。

3 辨证与治疗

3.1 脾虚失运证 症见：大便溏而黏腻，努挣亦难排出，努挣后汗出气短，便后肛门后重残便感。面色少华，神疲纳少，肢软乏力，少气懒言，动则汗出。舌质淡苔白，脉细弱无力。治法：健脾益气助运。代表方：黄芪人参汤（《脾胃论》）。常用药：黄芪 20g，升麻8g，党参 12g，陈皮 6g，麦冬 8g，苍术、白术各 10g，黄柏 6g，神曲 8g，当归 6g，炙甘草 3g，五味子 8g，白芷9g，等。

案1.季某某，男，66岁，江苏宜兴人。2013年4月5日初诊。

患者排便困难10余年，长期服各种通便药，否则大便约1周左右方能解出，量少，质软而黏为多，有时偏干而黏，排便困难，每次排便需半小时以上方能解出少许粪便，便后残便不尽感，肛门坠胀不适。面色少华，神疲纳少，时有动则汗出，小腹微胀，时有隐痛。舌质淡、苔白微腻，脉细弱。证属脾虚气弱失运。治拟健脾益气助运。方选黄芪人参汤，处方：

黄芪 30g，升麻 8g，党参 12g，陈皮 8g，苍术 12g，白术 20g，黄柏 5g，神曲 8g，当归 10g，炙甘草 3g，羌活8g，木香炭4g。14剂，每日1剂，水煎，分早晚 2次饭后服。

二诊（2013年4月19日）：服药后，大便每日3～4次，质软微黏，排便明显较前通畅，但仍欠畅，排便时间仍需10分钟左右，仍有轻度残便感。自觉精神大振，纳谷香，汗出止，腹胀痛消失。舌淡、苔薄，脉细弱。治守原法。原方去羌活，加五味子10g，28剂，煎服法同前。

三诊（2013年5月17日）：现大便日行1～2次，质软不黏，排出基本顺畅，每次排便时间约5分钟，残便不尽感有时仍有。二诊方继服28剂。

按语：本病为典型的脾虚失运证，既有脾虚气弱的表现，亦有运化失常的大便多日一行、质软黏滞难解的表现，因有长期用泻药通便的情况，阴血亦有不足。黄芪人参汤对黏滞性便秘疗效较好，方中以黄芪、党参、炙甘草健脾益气；五味子兼以养阴；苍术、白术、陈皮健脾燥湿行气；升麻、黄柏一升一降，调畅全身气机兼清阴火；再辅以羌活祛风胜湿，木香理气导滞。全方共奏健脾益气养阴，燥湿理气导滞之功。

3.2 脾虚湿滞证 症见：大便溏软，涩滞难下，肛门后重窘迫，甚则脘腹痞满或胀痛，嗳气，纳食正常或减少，或有肛门潮湿不洁。舌苔白腻，脉细或细涩。治法：健脾除湿行滞。代表方：升阳除湿汤（《脾胃论》）。 常用药：苍术 12g，柴胡、羌活、防风、升麻、神曲、泽泻、猪苓各 6g，炙甘草、陈皮、神曲 4g，桔梗8g，等。

案2.王某某，男，49岁，江苏江浦人。2014年8月8日初诊。

患者排便黏滞难解伴肛门坠胀间作2月余。现大便日行2～4次，稀溏质胶黏难解，肛门坠胀，时有潮湿，劳累后发作或加重，常感疲乏。舌质淡、苔白微腻，脉细涩。证属脾虚湿浊阻滞。治拟健脾除湿行滞。方选升阳除湿汤加减，处方：

苍术 20g，柴胡 10g，升麻 10g，羌活 10g，防风10g，神曲 10g，泽泻 10g，猪苓 10g，木香炭 8g，白芷10g，青皮3g。14剂，每日1剂，水煎，分早晚2次饭后服。

二诊（2014年8月22日）：前诊服药后3天肛门坠胀逐渐减轻，约1周左右消失，粪质由胶黏逐渐变为正常，排便渐通畅，精神稍振，肛门潮湿明显改善。但劳累后原有诸症仍稍有反复。舌偏红、苔薄白，脉细。治守原法，原方去青皮，加黄芪20g、当归10g、黄芩 6g，14 剂，服法同前。

按语：本病证属脾气亏虚运化失调，由清阳不升，浊阴困遏脾阳所致，当以益气健脾、升阳除湿法治疗。方中苍术为君辛温燥湿运脾，柴胡、升麻分别升肝、脾之阳而开郁滞为臣，佐以猪苓、泽泻利水渗湿，羌活、防风、白芷祛风胜湿，木香、青皮行气导滞。二诊时因水湿渐去，再加黄芪健脾，黄芩、当归防诸温药过于温燥。

3.3 脾虚湿热证 症见：大便软溏黏滞，胶结难下，或有肛门灼热或坠胀不适，口苦，口干不欲饮，口舌生疮，脘闷纳少，神疲体倦，面垢，手心汗多，口气秽重。舌淡体胖、苔白腻或淡黄腻，脉细或细滑微数。治法：健脾清热燥湿。代表方：半夏泻心汤（《伤寒论》）。 常用药：法半夏 12g，黄芩 9g，党参 12g，干姜9g，黄连 6g，木香 6g，生苡仁 10g，神曲 8g，枳实（炒）9g，瓜蒌仁 6g，陈皮 6g，白茯苓 6g，桔梗 6g，白术（炒）6g，等。

案3.吕某某，女，59岁，南京人。2013年11月17日初诊。

粪便黏滞排出不畅4年余。大便2～3日一行，质软而黏滞，难以解出，肛门灼热或坠胀不适，便后残便感较重，矢气多而味重，腹有时胀痛。晨起口干苦，常有口疮，口气秽重，胃脘痞闷不适，神疲肢软，寐差，手心汗多。舌偏红、苔淡黄腻，脉细弦滑。证属脾虚湿热阻滞，胃肠升降失调。治以清热利湿，健脾益气导滞。方选半夏泻心汤加减，处方：

法半夏 12g，黄芩 9g，党参 12g，干姜 9g，黄连6g，木香 8g，厚朴 6g，山楂 10g。 7 剂，每日 1 剂，水煎，分早晚2次饭前服。

二诊（2013年12月2日）：服药后患者大便日1～2行，质软溏不黏，大便气味大减，晨起排便为多，排出较前通畅，肛门坠胀消失，但仍有排便不畅和便后残便感，精神大振，脘腹舒适，口苦和手心汗多消失，时有口干。舌淡红、苔薄微腻。继予健脾利湿，佐以清热助运。处方：黄芪20g，党参12g，陈皮6g，炒白术10g，黄柏6g，神曲8g，法半夏12g，五味子 8g，焦山楂 10g，茯苓 8g，炒木香 4g。14剂，煎服法同前。

三诊（2013年12月16日）：患者大便日行1次为多，质软不黏，有时偏干，排出通畅，残便感不明显，纳可寐安。治守原法，二诊方去炒木香，加麦冬8g，14剂，煎服法同前。

四诊（2013年12月30日）：患者大便软，排出通畅，有时稍感神疲。三诊方去法半夏、黄柏，加当归10g，14剂，煎服法同前。

按语：虽然便秘是由大肠的传导功能失职所致，但其功能有赖于脾胃功能的正常和脾胃气机的升降有序。若脾胃升降失常则会导致大肠的传导功能失常，而发生大便秘结。本案为脾虚失运，痰湿内生，郁久化热，胃失和降，腑气不通所致病证，故用半夏泻心汤辛开苦降、清化湿热、调畅气机。方中干姜、半夏辛温开结，黄连、黄芩苦寒降气、清热燥湿，党参、白术健脾益气，佐以木香、山楂、神曲等共奏健脾调中、清热化湿之功。

4 结语

综上所述，黏滞性便秘作为便秘的一种特殊类型，临床并不少见。本病属于本虚标实证，以脾虚为本，在脾虚的基础上湿浊不化，湿阻气滞，或湿热交结，肠腑传导失司，气机不利而发为本病。对于本病的治疗，应标本兼顾，在健脾的同时，予以化湿、助运、导滞、清利并施。由于脾虚的恢复和湿浊（湿热）的燥化（清化）相对较慢，本病的治疗过程较长，医患都必须对此有所认识。切忌急功近利，因起效较慢，而加大黄、番泻叶、芦荟等峻下药图一时之快，加大治疗难度。

[1] 中华中医药学会.便秘诊疗指南.中国中医药现代远程教育，2011，9（17）：126

[2] 彭荣琛.论“利小便即所以实大便”.中医药通报，2008，7（6）：1

[3] 王东旭.杂证治验 2 则.江苏中医药，2006，27（11）：46

[4] 高永前.小陷胸汤加味治疗消渴病脾虚湿热证验案举隅.北京中医，2005，24（4）：252

[5] 刘玉峰.中医辨证分型治疗慢性溃疡性结肠炎.中医杂志，2003，24（4）：161

[6] 姜开福，崔玉芳.甘温除热法临床应用举隅.中国民间疗法，2002，10（7）：15

[7] 车念聪，付修文，高连印，等.北京地区慢性丙型肝炎中医证候学研究及辨证分型的初步调查.北京中医，2002，21（5）：300