理阴煎合补中益气汤临床应用举隅

★ 扈有芹 (沧州市中西医结合医院 河北 沧州061001)

理阴煎由熟地、当归、炙甘草、干姜(或加肉桂)组成，出自《景岳全书》，由熟地(三五钱或一二三两)、当归(二三钱或五七钱)、炙甘草(一二钱)、干姜(炒黄色，一二三钱)或加肉桂(一二钱)组成。用以温补下焦真阴，温精化气，托散表邪。

补中益气汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》，由黄芪、人参、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术八味药组成，东垣创立此方时，是用以治疗疫病流行。后世用来治疗气虚外感、气虚发热以及脾虚失运清阳不升诸内伤杂症。

李士懋是第二届国医大师，全国第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承导师，临床善平脉辨证，常以理阴煎与补中益气汤合用治疗气虚水亏病证。笔者跟师学习两年，临床合用补中益气汤与理阴煎有所心得，兹举例如下，以飨读者。

1 肠梗阻案

张某，男22岁，2014年9月8日初诊。主诉:腹痛伴恶心呕吐5天。现病史:5天前无明显诱因出现腹部疼痛，呈间断性，疼痛不向其它部位放射，伴恶心、呕吐、发热，腹稍胀，肛门停止排便排气，而急入院治疗。外科予以胃肠减压，大承气汤通腑，液体支持治疗，仍腹痛，而邀请中医科会诊。既往史:一个月前患者因阑尾炎在县医院行微创手术，后出现肠梗阻，二次行开腹手术。辅助检查:腹部平片示中上部小肠广泛扩张积气，有长短不等的液气平面，部分结肠积气，未见扩张。四诊:患者形体消瘦，腹痛、腹稍胀、恶心、呕吐，减压管少量引流物，舌淡红，脉弦细数，按之寸脉弱，尺脉动数无力。诊断:腹痛(肠梗阻)。

辨证:脾肾两虚。治法:温精化气、补益脾肾。处方:理阴煎合补中益气汤:熟地40g，干姜7g，当归10g，肉桂6g，党参12g，黄芪12g，柴胡9g，升麻6g，炙甘草6g。3剂，水煎服，日3次。

服药半剂腹痛腹胀即减，服药两剂腹胀腹痛已无，已排气，腹平软，复查腹部平片提示肠梗阻体征已消失。减压管已撤，能进食。

按:肠梗阻是指肠内容物通过障碍，通俗地讲就是肠道不通畅，是最常见的外科急腹症，临床多采用西医疗法。中医治疗原则上以通里攻下为主，辅以理气开瘀，活血化瘀或清热解毒等法［2］。按传统中医辨证，肠梗阻属腹痛、腹胀范畴，病位在脾、胃、肠。引起腹痛、腹胀的病因病机，或正虚或邪实，正虚者，脾虚运化失常，肾虚火不暖土;邪实者，气滞、血瘀、寒凝、火郁、湿阻等均可引起。治疗法则，虚则补之，实则泻之。怎能执通里攻下一法呢?

《素问·玉机珍藏论》曰:“脾太过，则令人四肢不举;其不及，则令人九窍不通。名曰重强”。景岳云［1］:“脾胃虚寒，中气不健，而三焦胀满者，是为气虚肿满……此所谓脏寒生满病也，惟宜温补。寒在中焦者，宜温胃饮、理中汤。寒在下焦者，宜理阴煎、八味地黄丸之类主之。”“失饥伤饱，损及脾胃……若虚在下焦，而阴中无阳，不能生土者，惟理阴煎加减主之为善。”理阴煎可温补下焦真阴，温精化气。

此例肠梗阻腹痛腹胀，不排气、不排便，脉弦无力寸弱，为脾气虚，升降失司。尺脉动数为肾阴亏，无力为肾阳虚，故此腹痛腹胀为脾肾两虚。故以理阴煎温补真阴，温精化气，先天滋后天;补中益气汤补益中气，后天养先天。共凑脾肾双补之功。

肠梗阻属中医腹痛、腹胀等范畴，中医治疗有很大优势，尤其是粘连性肠梗阻，占位性肠梗阻。但中医治疗要以中医的思维，从辨证入手，才能取得好的疗效，发挥中医在治疗急症方面的优势，而非依据西医理论见梗阻即以通腑。

2 胃肠功能紊乱案

杨某，女，77岁，2014年5月13日初诊。主诉:腹胀一月余。现病史:腹胀满，纳呆，大便不畅，头晕，心烦。既往史:高血压、冠心病。辅助检查:胃镜、肠镜检查示:慢性非萎缩性胃炎，肠息肉。四诊:腹胀满，纳呆，大便不畅，或3～5日一行，或一日腹泻数次，大便不下时腹胀满甚，大便下则腹中空坠难忍，经常夜间3、4点钟大便。头晕，寐差，急躁易怒。舌淡红，脉阳弱尺弦细。诊断:腹胀(胃肠功能紊乱)。辨证:肾精亏虚，脾气虚。治法:温肾益气健脾。处方:理阴煎合补中益气加味:熟地黄40g，山茱萸18g，当归10g，干姜6g，炙甘草6g，炒白术10g，党参15g，黄芪15g，白术10g。5剂，水煎服，日1剂。

2014年5月18日二诊:腹胀已无，服药第一天，解大便量较多，大便下后腹中舒适，此后大便1～2日一行，较畅快，头晕减轻，纳食好转，仍寐差。脉弦阳弱尺弦细。上方加酸枣仁30克，柴胡9克，升麻6克。7剂，水煎服，日1剂。

按:《景岳全书》云理阴煎［1］“此理中汤之变方也。凡脾肾中虚等证，宜刚燥者，当用理中六君之类;宜温润者，当用理阴大营之类。欲知调补，当先察此。此方通治真阴虚弱，胀满呕，痰饮恶心，吐泻腹痛，妇人经迟血滞等证”。

此例腹胀患者的治疗，未从常规的脾虚、气滞考虑，而是从脉入手，脉阳弱者，气不足，无以升清，尺脉弦细者，下焦阴血虚而有寒也。综合考虑，此乃肾精亏虚，脾气虚弱，治疗从脾肾阴阳两方面考虑，重用熟地填补肾精，肾精足，助脾运化;肾精充足，先天养后天，亦助脾之运。干姜温脾气，脾气足而健运，故腹不胀，纳食佳，大便通畅;脾肾双补，脾气升发，上荣清窍，故头晕、寐差改善。

3 发热案

李某，女，39岁。2015年1月4日初诊。主诉:发热5天。现病史:发热，体温38.4℃～39.5℃，咽痛，不恶寒，面赤，微有汗出，曾输液5天，舌红少苔，脉细数，寸弱，尺脉细数无力。辅助检查:白细胞:11.2×1012/L。诊断:发热(上呼吸道感染)。辨证:肾阴亏，中气虚。治法:滋肾阴，补中气。处方:理阴煎合补中益气汤:熟地黄30g，当归10g，肉桂5g，干姜6g，生晒参10g，黄芪15g，柴胡8g，白术10g，炙甘草7g，升麻6g，陈皮6g。3剂，水煎服，日3次口服。服药1剂半，热退至37.5℃，3剂服完，体温正常。

景岳云［1］:“又凡真阴不足，或素多劳倦之辈，因而忽感寒邪，不能解散，或发热，或头身疼痛，或面赤舌焦，或虽渴而不喜冷饮，或背心肢体畏寒，但脉见无力者，悉是假热之证，若寒凉攻之必死，宜速用此汤，照后加减以温补阴分，托散表邪。连进数服，使阴气渐充，则汗从阴达，而寒邪不攻自散”。

李士懋老师临床常以理阴煎合补中益气汤治疗长期高热不退属阴分虚中气不足者。方中理阴煎温补真阴，以阴虚为主，兼有脾肾阳虚者。重用熟地大补真阴，滋阴以配阳;配当归养血以治本。何以佐肉桂、干姜辛热之品?干姜温脾阳，使化源不竭;肉桂壮命火，使阳生阴长，且引火归原。甘草者，既可培中，又调和诸药。补中益气汤补脾胃之虚，甘温除大热，中气足，阴火降，如尤在径言［3］:“土厚则阴火自伏。”

本案患者，脉寸弱，乃中气虚，阴火上浮;尺脉细数无力，乃真阴亏虚，虚阳浮越，故发热不退。以理阴煎合补中益气汤滋阴、配阳、益气而托邪外出，发热退。

4 月经淋漓不净案

葛某，女，46岁。2014年12月12日初诊。主诉:月经淋漓不净45天。现病史:月经淋漓不净，量不多，无腹痛，血色暗，伴头晕，心悸，烘热，汗出，手足凉。舌红苔少，脉细数无力，寸弱，尺脉急数。诊断:崩漏(功血)。辨证:脾肾阴阳两虚。治法:滋肾阴、益脾气。处方:理阴煎合补中益气汤:熟地30g，山茱萸30g，炮姜9g，党参15g，黄芪30g，升麻7g，柴胡9g，阿胶15g，白术12g，炙甘草8g，当归9g。7剂，水煎服，日1剂。

服药7剂，出血已止，心悸头晕均减轻。继以上方出入。

按:在《傅青主女科·血崩》［4］有治疗“妇人一时血崩，两目黑暗，昏晕在地，不省人事者”方用固本止崩汤。“熟地一两，九蒸白术一两，土炒黄芪三钱，生用当归五钱，酒洗黑姜二钱、人参三钱”补中益气汤合理阴煎即固本止崩汤加入柴胡、升麻、甘草、陈皮。

傅氏云［4］:“此方妙在全不去止血，而唯补血，又不只补血，而更补气，非唯补气，而更补火。”

所谓本者，中焦阳气不足，不能统血，血下行而崩漏。崩漏日久，血下过多而致肾虚。补中益气汤加炮姜补脾益气，生血摄血;熟地、当归、阿胶救阴补血，且当归有活血之功，补而不滞。补中益气汤合理阴煎在固本止崩汤基础上加入升麻、柴胡，升提固摄经血的作用增强。此治本之法，通过补脾益肾，升提固摄而达到止血的目的，而非见血止血。

体会:上述四例医案涉及到内科、外科、妇科多个病种，而同样都用了补中益气汤合理阴煎来治疗。李士懋老师强调平脉辨证论治，有是证，即可用是法，用是方，而不拘于什么病用什么方。李可，山西当代老中医，因大量用附子而闻名中医界，著有《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》，也提出“临证之际，不但不要固执于西医的病名，有时连中医的病名也无须深究”，只要病机相合，无论何病都可用此法、此方治疗。此四例医案，脉都是寸弱，寸脉弱者，乃中气虚不能升清;尺脉弦或细或动数必按之力减，为肾精不足。病机均是脾肾气虚而肾水亏，故以补中益气汤合理阴煎补益脾肾，温补真阴，滋阴配阳，而达到治疗疾病的目的。

李东垣、张景岳均是中医大家，精通内、难、伤寒，是中医理论继承发扬创新的典范，他们提出的观点具有里程碑式的意义，启迪后学。理阴煎在《景岳全书》的杂证篇中有36个病证的治疗中应用了此方，在《妇人规》篇中，经脉类、胎孕类、产后类、癥瘕、前阴五类疾病中使用了理阴煎方，可见景岳创立的理阴煎在内科、妇科疾病中应用广泛。但对脉仅提到“脉见无力者”，造成后人学习认识上的困难。补中益气汤后世发挥较多［5］，可用于虚人外感以扶正祛邪;可用于因气虚而长期、反复发热;也可用于治疗脾虚中气不足的内伤杂症，如倦怠、乏力、头昏、头沉、胸闷气短、脘腹胀满、食谷不馨、自汗畏风、易致外感、九窍不利、便溏白带、脉弱舌淡等。

李士懋老师对理阴煎、补中益气汤脉证分析精详，尤其对脉诊论述独到，便于临床应用，为掌握理阴煎的应用提供了依据。如脉见寸弱，尺脉动数或细数或弦或劲，而按之力减者，加之一二脾肾两虚的症状，无论内科杂症还是妇科疾病，均可以理阴煎与补中益气汤合方灵活加减应用。

［1］张景岳.景岳全书［M］.北京:人民卫生出版社，2007:1308，511.

［2］刘伟，刘铁军.中医辨证治疗急性肠梗阻的几点体会［J］.中医临床研究，2010(2):12-14.

［3］清·尤怡.金匮要略心典［M］.北京:中国中医药出版社，2009:1.

［4］傅青主.傅青主女科［M］.北京:人民卫生出版社，2006:7-8.

［5］李士懋，田淑宵.平脉辨证经方时方案解［M］.北京:中国中医药出版社.2012:265，266.