胃凉症证治体会

2015-04-16刘绍能

江苏中医药 2015年1期

关键词：胃络麸炒胃痛

晁俊刘绍能

（中国中医科学院广安门医院，北京100053）

胃凉症证治体会

晁俊刘绍能

（中国中医科学院广安门医院，北京100053）

胃凉症是指患者自觉胃脘部有凉的感觉，惧怕寒凉刺激，或食生冷之物即引起胃脘部胀满或疼痛不适的病证。胃凉症的病因主要有寒邪犯胃、脾胃虚寒、湿困脾胃、肝胃气郁、胃络瘀血、胃热炽盛等。临床分型论治，获效满意。

胃凉症中医病机中医药疗法

胃凉症是指患者自觉胃脘部有凉的感觉，并惧怕寒凉刺激，或食生冷之物即引起胃部胀满或疼痛不适的病证。胃凉症在临床上较为多见，常与胃脘胀满、胃脘疼痛、胃灼热、嘈杂等症状相兼出现，成为困扰患者的主要症状之一。目前，尚未见对胃凉症进行系统论述和总结的报道。多数医家认为胃凉、胃部怕冷即是胃寒，多因受寒或脾胃虚寒所致。笔者发现，临床表现为胃凉者并非皆因寒邪犯胃、脾胃虚寒所致，其他如湿困脾胃、肝胃气郁、胃络瘀阻、胃热炽盛等均可导致胃凉症。现将胃凉症的中医证治浅析如下。

1 寒邪犯胃

寒为阴邪，易伤阳气；寒性凝滞、收引，外感寒邪可引起胃凉、胃痛，如《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”《素问·离合真邪论》言：“地有经水，人有经脉。天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣……寒则血凝泣……”寒邪犯胃所致的胃凉症起病较急，病程较短，常因外感寒邪、饮食生冷、过用寒药等所致，临床表现为胃脘怕冷，胃凉如冰，胃脘疼痛，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，小便清长，大便溏，舌淡、苔薄白，脉弦紧。寒邪犯胃，气机阻滞，寒邪伤阳，胃阳被遏，不能外达，故胃凉如冰；寒得温则散，故得温痛减；遇寒则气收更甚，故痛势加剧。寒邪犯胃所致的胃凉症治宜温胃散寒、行气止痛。方用香苏散合良附丸加减，常用药物有高良姜、香附、吴茱萸、干姜、紫苏、乌药、陈皮、木香等，有表证者加用藿香、苏叶。

案1.铉某，女，47岁。2013年12月2日初诊。

患者1周前因饮食不慎有胃痛，食后明显，胃中畏凉，恶心无呕吐，纳少，乏力，微恶寒，无发热，大便正常，舌淡暗、苔白腻，脉缓滑。胃腹无压痛。中医诊断：胃痛。辨证属寒邪犯胃。治法：温胃散寒，理气和胃。处方：

广藿香10g，干姜6g，紫苏叶10g，醋香附15g，陈皮10g，白芷10g，姜半夏9g，麸炒神曲15g，麸炒白术15g，甘草6g，砂仁6g，煅瓦楞子15g。常法煎服。

2013年12月9日二诊：服上方7剂，胃痛、胃胀消失，胃凉亦明显缓解，饮食正常，再予原方加减调理3剂以善后。

2 脾胃虚寒

脾胃阳虚，寒自内生，寒凝气滞，胃失温养，形成胃凉症，如《诸病源候论·冷气候》：“夫脏气虚，则内生寒也。”脾胃虚寒之胃凉症常因素体脾胃虚弱、过食生冷、误用寒凉药物、久病耗伤阳气所致。临床表现为胃畏凉、胃痛隐隐、喜温喜按、受凉及食生冷后发作、泛吐清水、口淡不渴、纳呆腹胀、手足不温、大便溏薄、舌淡胖边有齿痕、苔白、脉虚弱或迟缓。脾胃虚寒是全身性的，胃凉是全身畏凉的一部分，故脾胃虚寒的胃凉与全身性畏凉同见。治疗当用温中补虚法，方用黄芪建中汤加减，常用药物有黄芪、桂枝、党参、干姜、白术等。因肾阳有温养脾阳之作用，常在方中加入温补肾阳之药，如附子、益智仁、乌药等；寒凝气滞，血行不畅，易致血瘀，故常于方中加活血化瘀之药，如三七、川芎等。

案2.扈某，女，37岁。2013年9月27日初诊。

患者经常自觉胃畏凉，胃痛隐隐，喜温喜按，胃脘胀满，纳少，乏力，无嗳气反酸，舌淡暗、苔薄白，脉弦细。2013年2月胃镜示：浅表性胃炎。中医诊断：胃脘痛。中医辨证：脾胃虚寒。治法：温中补虚。处方：

蜜黄芪20g，桂枝10g，炒白芍15g，甘草6g，党参15g，炮姜炭6g，三七粉6g，海螵蛸15g，浙贝母15g，麸炒白术15g。

2013年10月8日二诊：服上方7剂，胃畏凉缓解，胃痛已无，偶有饮食不慎时胃胀，食可，无嗳气反酸，舌淡暗、苔薄白，脉弦细。患者食后胃胀较明显，故上方加枳实10g以理气除胀。

2013年10月15日三诊：服上方7剂，胃畏凉较前明显减轻，已无胃痛、胃胀症状，原方稍作调整，调治1月余而愈。

3 湿困脾胃

湿困脾胃可引起胃凉症，其机理与湿为阴邪的性质有关：一是湿邪易阻遏气机，湿邪中阻，气机不畅，胃阳被郁，形成胃凉症；二是湿邪易损伤阳气，脾胃阳气受损，温煦不够，形成胃凉症。此外，湿困脾胃引起胃凉症与人的体质有关，脾胃虚弱的人更易出现湿困脾胃，由于有脾胃虚的存在，常出现胃凉的表现。湿困脾胃之胃凉症多因外感寒湿、过食生冷，以致湿邪内盛，中阳受损所致。湿困脾胃时的胃凉，程度一般不重，仅是微微畏凉，同时伴有湿困于脾的表现如胃脘痞闷胀痛、纳呆、泛恶欲吐、口淡不渴、便溏、头身困重、浮肿、小便短少、舌淡、苔白腻、脉濡缓。湿邪易于寒化，若寒化则成寒湿困脾，胃凉会加重。本证可采用健脾化湿、理气和中法治疗，常用平胃散加减，有外感者合用藿香正气散，脾虚明显者合用香砂六君子汤，常用药物有党参、茯苓、白术、厚朴、砂仁、陈皮、半夏等。值得注意的是，湿困脾胃之胃凉症疗效往往欠佳，正如古语言：“千寒易除，一湿难去。湿性黏浊，如油入面。”

案3.胡某，男，54岁。2013年10月25日初诊。

患者时有胃腹胀，胃腹畏凉，疲倦乏力，大便偏溏，日一行，纳少，头身困重，舌淡、苔薄白腻，脉缓滑。胃腹无压痛。中医诊断：痞满。中医辨证：湿困脾胃。治法：健脾化湿，理气和中。处方：

苍术15g，厚朴10g，陈皮10g，甘草6g，茯苓15g，炒白术15g，干姜6g，焦神曲10g，姜半夏9g，猪苓15g，泽泻10g，桂枝6g。常法煎服。

2013年11月1日二诊：服上方7剂，患者胃腹胀缓解，胃腹畏凉缓解，纳食好转。原方加木香10g、砂仁6g（后下）以化湿行气健脾。

2013年11月8日三诊：服上方7剂，胃腹畏凉已不明显，仍稍有胃腹胀，余症改善。继续服用原方稍作调整，1月而愈。

4 肝胃气郁

清代医家尤在泾言：“恶寒有阳虚阳郁之异，阳虚者，宜补而温之；阳郁者，宜开发上焦，以开阳明之气，丹溪所谓久病恶寒，当用解郁是也。”说明气郁可以导致恶寒。肝胃气郁导致胃凉症的机理有二，一是肝失疏泄，肝气郁滞，克犯脾胃，脾胃阳气内郁而不得伸展，阳不外达而寒。二是肝郁犯脾，日久脾胃虚损，生化乏源，脾胃阳虚，出现胃凉症。本证多因情志不畅，肝郁犯胃，或饮食伤胃，胃病及肝所致。临床表现为胃畏凉，胃胀痛，嗳气，反酸，胁肋胀痛，急躁易怒，胸闷，善太息，舌淡红苔薄白或薄黄，脉弦细。本证的突出特点是胃凉与情绪变化有关，因情绪因素诱发或加重。治以疏肝解郁、行气和胃，可用柴胡疏肝散加减，常用药物有柴胡、香附、陈皮、炒白芍、炒白术、川芎等。因气滞易致血瘀，常于治疗中加入活血化瘀药如丹参、三七等。同时，患者保持心情舒畅很重要，正如《临证指南医案·郁》言：“郁证全在病者能移情易性。”

案4.彭某，女，41岁。2014年1月2日初诊。

患者自觉胃部畏凉，每于生气之后明显，时有胃痛，嗳气，无反酸，眠差，急躁易怒，大便正常，舌淡暗、苔薄白，脉弦细。胃部轻压痛。胃镜检查：慢性胃炎。中医诊断：胃脘痛。中医辨证：肝胃不和，气滞血瘀。治法：疏肝和胃，行气化瘀。处方：

醋柴胡15g，醋香附15g，陈皮10g，炒白芍15g，枳壳10g，麸炒白术15g，生蒲黄15g，海螵蛸15g，浙贝母20g，徐长卿15g，三七粉6g，炮姜炭6g，甘草6g。常法煎服。

2014年1月9日二诊：服上方7剂，胃凉症状明显减轻，胃痛、嗳气缓解，继续原方加减治疗2周，症状消失。

5 胃络瘀阻

气血运行不畅，阳气被遏，胃失气之温养，可形成“因瘀致寒”的病理变化，出现胃凉症。如《血证论·卷五·血瘀》言：“瘀血在此，伤荣气则恶寒。”其表现特征是胃脘刺痛拒按，脘部发凉，温之则痛稍舒，舌质暗或有瘀斑，脉沉涩。有时颇似虚寒之胃痛，但虚寒胃痛全身寒象明显，而因瘀致寒者以瘀滞为突出表现，仅有胃脘局部的寒象，全身性寒象无或不明显。此外，胃络瘀阻之胃凉症常出现于病程长、反复发作的“久痛入络”患者。正如叶天士所言：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”治疗以化瘀通络、理气和胃为法，方用失笑散合血府逐瘀汤加减，常用药物有生蒲黄、五灵脂、三七、桃仁、红花等。《素问·调经论》言：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之。”因此，治疗因瘀致寒者，在辨证论治的基础上适当配伍辛温药常能取得更好的效果，常用辛温药如桂枝、肉桂、生（干、炮）姜、葱、吴茱萸、附子、川椒、小茴香等。

案5.刘某，女，73岁。2013年7月29日初诊。

患者经常胃痛，入夜痛甚，胃畏凉，胃部堵塞感，反酸，纳差，眠差，大便可，舌质暗有瘀斑、苔白，脉细缓。既往史：冠心病支架术后，常服阿司匹林、波利维。中医诊断：胃脘痛。中医辨证：胃络瘀阻。治法：化瘀理气止痛。处方：

生蒲黄 10g，麸炒白术 15g，醋香附 10g，甘草10g，白芍15g，柴胡10g，三七粉6g，丹参15g，煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），茯苓30g，麸炒枳壳10g。常法煎服。

2013年8月5日二诊：服上方7剂，胃痛、胃堵缓解，胃中畏凉缓解，睡眠好转，仍食欲欠佳。上方加焦神曲10g以助消化。

2013年8月19日三诊：服上方14剂，胃脘部不适症状基本消失，胃中畏凉明显减轻，嘱间断服用前方以巩固疗效。

6 胃热炽盛

胃热炽盛属热证，理应有胃中灼热表现，但表现为胃凉的患者在临床上并不少见，金元医家刘完素在其《素问玄机原病式》中明确指出：“病热甚而反觉自冷，此为病热，实非寒也。”究其原因，《金匮要略》言其为“极热伤络”故也，热邪内郁，损伤胃络，络脉转输经气、经血的功能发生障碍，气血郁闭其间，阳气失于敷布温养，胃失温养则凉。胃热炽盛的胃凉属真热假寒，在胃凉的基础上尚有胃热的表现，如胃脘灼痛、口干喜冷饮、口臭、口舌生疮、心烦不寐、大便秘结、舌红苔黄，脉滑或滑数。此外，此种胃凉的程度一般不甚，在胃畏凉的同时也畏热，热性及辛辣之物可加重症状。因其本质为热，故治疗应清胃泄热，方用清胃散加减，常用药物有生石膏、生地、牡丹皮、连翘、蒲公英、黄连等。若以其“胃凉”而投以温药，不但胃凉不除，因温药助热，其胃中灼热更甚，不可不察也。

案6.张某，男，16岁。2013年8月20日初诊。

患者经常胃痛，胃中有烧灼感，胃畏凉，口干苦，纳少，大便易干，口腔溃疡，舌暗红、苔微黄，脉弦滑。胃镜检查：慢性胃炎。中医诊断：胃痛。中医辨证：胃火炽盛。治法：清胃泄热。处方：

生石膏15g，蒲公英15g，牡丹皮10g，生地黄15g，甘草6g，瓜蒌30g，麸炒枳实10g，虎杖15g，生白术30g，黄连6g，吴茱萸1g。常法煎服。

2013年9月3日二诊：服上方14剂，胃痛减轻，胃凉症状已不明显，口腔溃疡无发作，偶有口干口苦、胃胀，大便溏。原方去瓜蒌、枳实、虎杖，减轻通泄之力，加海螵蛸20g、浙贝10g以制酸和胃。