朱方石慢性乙型肝炎辨治特色研究

安振涛 苏克雷 徐婷婷

（南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏南京210028）

朱方石慢性乙型肝炎辨治特色研究

安振涛 苏克雷 徐婷婷

（南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏南京210028）

慢性乙型肝炎为临床常见难治疾病，朱方石教授认为木郁土虚、湿蕴热壅为本病的基本病机，提出清热解毒、调肝运脾的治疗大法，在治疗过程中重视瘀血的重要性和脏腑相关性。此外，朱教授治疗慢性乙型肝炎尤其重视后期巩固调理，验之临床，卓有成效。

慢性乙型肝炎 中医病机 中医药疗法

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是一种由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）持续感染引起的肝脏以炎症和坏死为主要病变的慢性传染病。据WHO统计报道，全球约20亿人曾感染过HBV，慢性感染和病毒携带者约为3.5～4亿人[1]，其中3/4的人口生活在亚洲，而中国又是CHB的高发区，一直以来严重威胁着人们的身心健康[2]。目前现代医学对CHB的治疗尚缺乏理想的方法和药物，而中医药在CHB的防治方面逐渐显示出潜在优势[3]。南京中医药大学博士研究生导师朱方石教授 （以下简称朱教授），从事肝病与胃肠病临床、科研及教学工作近30载，师从全国中医肝病名家金实教授，临床卓有成效。兹将其对本病的诊治经验简要介绍如下。

1 木郁土虚，湿蕴热壅为其基本病机

中医学中并无“慢性乙型肝炎”的病名，但根据其临床表现可归属于 “黄疸”、“湿温”、“胁痛”、“肝郁”等范畴。纵观近10年有关中医药治疗CHB的相关文献报道，由于本病中医病名繁多及各个医家对于本病的认识不同，CHB的病机分类庞杂，但以湿热和肝郁为主的病机观点尤为常见[4-5]，鉴于此，并结合长期临床实践经验，朱教授提出“木郁土虚，湿蕴热壅”为CHB基本病机的病机观点，这与《素问》“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”之论无悖。朱教授认为肝郁脾虚是本病的发病基础，湿热蕴结则为其主要致病因素。朱教授常谓湿热有内外之分，人体感染HBV即是“外感”。HBV属于“疫毒”范畴而为阳热毒邪，《素问·刺法论》言：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，这与CHB临床特点相符。而内生湿热则与脾胃、肝脏功能失调密切相关。肝与脾胃同居中焦，脾升胃降，肝司疏泄，协同而用，为气机升降之枢纽。素体脾胃虚弱，抑或后天损伤，再或肝郁乘脾，而致升降失常，清浊不分，湿热内生，加之湿热最易困脾，又反遏于中焦；肝为刚脏，得少阳春升之气，兼有木德，喜条达而恶抑郁，或湿热内蕴，或情志抑郁，致肝失疏泄，气机不畅，横逆犯脾，使脾胃更虚。HBV感染人体后，内外相因，肝郁脾虚，湿蕴热壅，循环往复，导致病势缠绵。

2 清热解毒，调肝运脾治法贯穿始终

法随证立，方从法出。朱教授根据CHB湿热内蕴、肝郁脾虚的基本病机，提出以清热解毒，调肝运脾为主的治则，这与对CHB中医治法分类的文献回顾性研究结果相符[6]。湿热相搏，如油入面，胶结难分，朱教授遣方以龙葵及白花蛇舌草为主药，取其苦寒之性清热燥湿解毒。龙葵，苦寒而归肝经，《本草正义》有“可服可敷，以清热通利为用”之论，其“清热通利”之功恰合“湿蕴热壅”之机，且龙葵“食之解劳少睡，去虚热肿”，亦能缓解湿困脾胃疲劳困乏之症状。白花蛇舌草性甘苦而寒，亦具清热解毒之效。臣以垂盆草，其性甘淡而寒，归肝、胆经，具有清热利湿、解毒消肿之效，其治疗CHB之理不言而喻。现代药理研究表明龙葵、白花蛇舌草及垂盆草的提取物具有抗病毒、增加肝酶活性、降低转氨酶、保护肝脏及免疫调节作用[7-10]。热重者辅以黄芩、焦山栀、山豆根等苦寒之品以助清热解毒之功，湿重者则加以薏苡仁、白扁豆、藿香、佩兰等芳香之药助脾运以化湿，湿热同重者遂以茵陈、生山栀、薏苡仁等味清热化湿并举，《本草经疏》中对茵陈有“除湿散热结之要药”之说，治疗湿热并重之CHB自是常用之药。

肝体阴用阳，喜条达而恶抑郁，朱教授认为治疗CHB之药苦寒不可伤气，疏利不宜损阴，治肝贵在调而不在疏，选用柴胡、郁金、川楝子、白芍、女贞子等品疏肝不忘柔肝，补阴不惧滋腻。柴胡虽有“劫肝阴”之说，但朱教授用药轻灵，中病即止，且有白芍、女贞子之味佐其燥烈之性，自无伤阴之虑；另方中柴胡、白芍、黄芩、甘草等药，取意“小柴胡汤”之妙，疏解少阳之机。白芍又能解痉而缓和肝气之“刚悍”，为治疗肝脾不和、肝郁气滞之要药。《金匮要略》有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之谓，药用半夏、白术、茯苓、陈皮、薏苡仁、白扁豆等味，既有助脾运以化湿之功，亦有防止肝病传脾之效。以上诸药共奏清热解毒化湿，调肝健脾助运之功，以达治疗CHB之目的。

3 遣方尤重瘀血重要性及脏腑相关性

肝硬化、肝癌是CHB长期治疗、调护失当的必然结果，而瘀血是其发生和发展过程中不可忽视的因素，瘀血形成后可影响整个疾病的转归。CHB患者肝郁脾虚多见，脾胃虚弱，运化失司，阴津乏源；另“气有余便是火”，肝失条达，气机失疏，肝气不畅，郁而生热，加之湿热内蕴，耗液伤津，津血同源，互根互生，病程日久，津亏必致血枯，气血壅滞而成瘀。瘀血形成以后，一方面可阻碍气机升降，导致气机运行不畅，使津液输布失常，正如《血证论》所言：“津液之生，其根出于肾水，水与血，交会转运，皆在胞中，胞中有瘀血则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布”；另一方面，瘀血久留，化热生燥，伤津更重，病久病位由浅入深，涉及脏腑由一个至多个，产生一系列病理产物。若脏腑功能和气血运行失常致使体内的病理产物不能及时排出体外，蕴结于体内，日久成毒，使得湿热毒邪与瘀血互结。故在治疗过程中清热解毒，调肝运脾的同时，应注重化瘀通络以减缓疾病的进展，朱教授遣方用药时选用丹参、当归、赤芍、丝瓜络、桃仁、红花、鸡血藤等药活血通络，初、中期选用既可走窜通络以行药力，又可防止久病入络而致肝络瘀阻，后期用之则有以防病进之妙。患者肝区疼痛者，则适当加用延胡索、白芍、郁金等药活血和络，缓急止痛。《素问·五运行大论》谓“肝，其性为暄，其德为和，其用为动”，肝主升、主动，赖肾水以涵之，营血以濡之，肺金清肃之令以平之，脾土生化气血以培之，才能维持其条达疏泄之性，朱教授在治疗CHB过程中除重视瘀血外，亦注重选用生地黄、麦冬、枸杞子、山茱萸、女贞子等药滋水涵木，金水相生，以助治疗CHB之功。

4 重视后期巩固调理以防病复

CHB有起病缓慢，病程长久，病情顽固，久治不愈及愈后易复发的特点，朱教授以治未病中“病瘥防复”的理论为基点，临床中注重患者后期巩固调理以防病复。《素问·玉机真藏论》中有“五脏受气于其所生，传之于其所胜”之论，朱教授在CHB后期调理阶段注重五行生克制化理论的应用，尤重对脾胃及肾的用药调理。肝属木，脾胃同属土，木能克土，但《元理赋》又有“土重木折”之说，或素体脾虚，或素体湿热中蕴，或病久木病及土，而出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等症状；肾属水，肝属木，水能生木，乙癸同源，CHB病程绵延，子病及母，而出现眼花、目干、胁隐痛、肢麻、易疲劳、腰背酸困等肝肾阴虚症状。朱教授后期选方用药多以一贯煎、化肝煎、香砂六君子汤、补中益气汤等化裁，并适当加用龙葵、黄芩、焦山栀、垂盆草、山豆根等药清余邪以巩固疗效，共达肝脾同调、肝肾兼顾、以防病复之目的。

朱教授对于CHB患者的治疗亦重视生活起居及饮食等调护，临床常嘱患者注意起居规律，不妄作劳，调节情志，饮食清淡等以防影响疾病的进展及治疗。CHB的治疗是一个长期过程，朱教授在治疗过程中以肝郁脾虚、湿蕴热壅的基本病机观点为基础，清热解毒、调肝运脾的同时，注重脏腑相关及瘀血的重要性，辨病与辨证相结合以达到改善患者生活质量、延缓疾病进展及提高CHB疗效等目的。

5 验案举隅

余某，女，26岁。2013年4月13日初诊。

患者因 “发现慢性乙型肝炎伴肝功能异常1年余”前来就诊。病史：患者1年前因乏力体检时发现HBV-DNA阳性，伴肝功能异常（具体不详），未经系统诊治，近日复查肝功能：ALT：114U/L，AST：84U/L，TBIL：29μmol/L；乙肝两对半：HBsAg（+），HBeAg（+），anti-HBc（+）；HBV-DNA：1.32×107copies/mL。肝胆胰脾B超未见异常。刻诊：患者自觉乏力，纳差，腹胀，右侧胁肋部偶痛，小便偏黄，大便正常，寐可。舌质暗红、苔黄偏腻，脉弦细。中医诊断：肝瘟。辨证：湿蕴热壅，肝脾失调。治则：清热解毒，调肝运脾，兼以活血通络。处方：

龙葵10g，柴胡10g，白花蛇舌草25g，黄芩10g，焦山栀3g，垂盆草30g，山豆根10g，炒白芍15g，女贞子10g，郁金10g，丹参10g，枳壳6g，白术10g，陈皮6g，生甘草5g。14剂。常法煎服。

2013年4月28日二诊：服药后患者精神较前明显好转，食欲亦较前好转，胁肋部未见疼痛，夜寐安，二便正常，晨起偶感口干口苦。复查肝功能：ALT 52U/L，AST 39U/L，TBIL 13.1μmol/L；HBV-DNA 2.87×105copies/mL。舌质暗红、苔黄偏腻，脉弦细。辨证同前，治守原法。前方去枳壳、炒白芍、焦山栀，加枸杞子10g、丝瓜络10g。继用28剂。尽剂后复查肝功能均正常，乙肝两对半：HBsAg（+），HBeAg（-），anti-HBc（+），HBV-DNA 5.68×103copies/mL，无特殊不适。遂以黄芪10g、当归10g、党参10g、白术10g、山药12g、女贞子12g、枸杞10g、郁金10g、川楝子6g、龙葵10g、垂盆草 15g、炙甘草3g，加减服用2月，以巩固疗效。后追访半年，患者HBV-DNA＜1.0× 103copies/mL，肝功能未见异常。

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R259.126.2

A

1672-397X（2015）01-0021-03

安振涛（1988-），男，硕士研究生，研究方向为中西医结合防治消化系统疾病。wp92647634@ 163.com

2014-07-29

编辑：傅如海

江苏省中医药局科研项目（LZ13071）