关于鹤膝风的明清时期中医古籍研读和思考

2015-04-16潘峥

江苏中医药 2015年6期

关键词：肿痛人民卫生出版社关节炎

潘峥

（中国中医科学院西苑医院风湿免疫科，北京100091）

关于鹤膝风的明清时期中医古籍研读和思考

潘峥

（中国中医科学院西苑医院风湿免疫科，北京100091）

鹤膝风是临床常见疾病，明清时期大量古籍有专门章节记载鹤膝风的诊治。明清医家认为，鹤膝风的发生发展与禀赋不足、三阴亏虚、外邪侵袭、肝郁气滞等因素有关。辨证以虚实为纲，实证起病急骤，膝部肿热明显，伴湿热、毒火等证候；虚证起病缓慢，膝部漫肿，伴肾虚、阳虚、气血亏虚等证候。治疗上实证多用清热、利湿、疏肝等方法，虚证多用补气养血、补肾等方法，虚实夹杂者多用养阴清热法，临床疗效较好。现代中医有必要对鹤膝风做进一步的疾病分类，对各种疾病的证候、病机、治疗特点做系统归纳、研究，发展、深化鹤膝风的理论，从而更好地指导临床实践。

鹤膝风中医古籍文献研究明朝清朝

鹤膝风是中医临床常见病，具有发病率高、病程长、治疗困难的特点，中药治疗具有明显优势。明清时期大量古籍有专门章节记载鹤膝风的诊治。我们以《中华医典》为检索工具，采用“鹤膝风、鼓槌风、膝痈、委中毒”等关键词检索明清时期医籍，共收集鹤膝风条文368条、鼓槌风27条、膝痈27条、委中毒19条。本文对鹤膝风源流以及明清时期医家对本病病因病机、证候特点及相关治疗的认识进行梳理、总结，并结合笔者临床经验略作分析。

1 鹤膝风的源流考略

鹤膝风是指以膝关节疼痛、肿大、股胫肌肉消瘦为特征的疾病，形如鹤膝，故而得名。这一临床现象历代医家早有记载，但因没有病名，故以各种症状描述或以其他病名散在古籍中。《黄帝内经·灵枢》[1]:“膝膑肿痛。”隋代巢元方在《诸病源候论》[2]指出:“小儿禀生血气不足，即肌肉不充，肢体柴瘦，骨节皆露，如鹤之脚节也。”《太平惠民和剂局方》[3]:“两膝肿大痛，髀胫枯腊，但存皮骨，拘挛跧卧，不能屈伸。”鹤膝风病名首次记载于《黄帝素问亘明论方》[4]:“伊祁丸治腰脚拳挛，鹤膝风，筋缩。”但未有详细描述。首次定义病名见于《景岳全书》[5]:“凡肘膝肿痛，臂细小者，名为鹤膝风，以其象鹤膝之形而名之也。”此后鹤膝风作为专门一类疾病名称固定下来。明清以后的论著多有单独章节论述鹤膝风。

鹤膝风临床表现多样。有缓慢起病，反复发作者，如《疡科心得集》[6]92“鹤膝风者，若发之缓者，由足三阴经亏损，风寒湿之邪乘虚而入，血脉阻滞，不得流行，注膝成病。下股之血脉，有去而无返，是以愈瘦愈冷而筋愈缩；上腿之血脉，有积而无散，是以愈肿愈热而肌愈削”，这与类风湿性膝关节炎十分相似，缓慢起病，膝关节红肿、疼痛反复发作，病势缠绵，肢体活动减少，渐出现肌肉萎缩。有红肿化脓者，如《外科启玄》[7]“托疽是足少阳胆经，多气少血，生于阳关阳陵泉二穴，肿焮作痛，半月有脓，黄白色者可治，不痛或出鲜血者死，出脓青黑及长出头渐多者，或无定处者不治”。此描述接近化脓性膝关节炎，关节红肿、疼痛，若正气足抗邪于外则脓出病愈，正虚邪盛形成窦道脓头渐多，或病菌向内蔓延至骨质，引起肿无定处者，提示预后不良。

鹤膝风涵盖了风湿免疫科、骨科、感染科的多种疾病。如风湿免疫科类风湿性关节炎、骨性关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎等；骨科常见创伤性滑膜炎、色素性绒毛结节性滑膜炎；感染科常见结核性膝关节炎、化脓性膝关节炎。笼统的鹤膝风病名很难将这些疾病的特点归纳，因此有必要结合现代医学，对鹤膝风病名做进一步的改革和研究，将它的内涵和外延不断细化、深入。

2 鹤膝风的证候特点

鹤膝风以膝关节肿胀、疼痛为典型表现，辨证以虚实为纲。

2.1 实证实证多起病急骤，膝部红肿热痛明显，常伴寒热交作。《疡科心得集》[6]92:“有发之暴者为水鹤膝。寒热间作，膝之内外皆肿，色微红，热光亮，股形渐觉细小，此实邪也，为轻证。”《疡医大全》[8]519:“若两膝内外皆肿，痛如虎咬之状，寒热间作，股渐细小，膝愈肿大。”实证见于各种膝关节炎的急性发作期，起病急骤，膝关节红肿、疼痛剧烈，夜间加重。急性痛风性关节炎、脊柱关节病膝关节受累以关节红肿、舌苔厚腻等湿热证多见。类风湿性关节炎、银屑病关节炎急性期除膝关节肿痛外，常伴皮肤血管炎见皮肤潮红、溃烂，口舌生疮等毒火证候。

2.2 虚证虚证多起病缓慢，膝部漫肿，皮色如常，多为隐痛，证候复杂多样。如《医法圆通》[9]:“膝肿痛，但其证多皮色如常，漫肿微痛，实属阳微不能化阴。”《医宗金鉴》[10]:“鹤膝风，膝内隐痛寒胜也。”此两条原文提示阳虚证以关节漫肿、隐痛为辨证要点。《外科枢要》[11]:“鹤膝风，若伤于肝肾者，形瘦嗜卧，寝息发热，痰盛作渴，小便频数，五脏虚损也，用六味丸。脐腹疼痛，夜多漩溺，脚膝无力，头晕吐痰，肾气冷败也，用八味丸。”此为肾虚证的典型表现，肝肾阴虚者常以形体消瘦、夜间烦热、口干渴、小便数为特征；脾肾阳虚者常以腰膝酸软、痰涎壅盛、小便清长为特点。《外科枢要》[11]:“鹤膝风，发热大渴，不欲近衣，面目赤色，脉大而虚，血虚发燥，用当归补血汤。”《张氏医通》[12]:“妇人鹤膝风，发热恶寒，十全大补汤，皆属气血亏损。”临床常见更年期妇女膝关节肿痛伴寒热往来、潮热烦渴、面赤、性情急躁等症状，辨证属气血、肝肾亏虚，虚阳上浮。

古籍记载的实证、虚证在临床均屡见不鲜，不同疾病表现出不同证候特点。痛风性关节炎、脊柱关节病以湿热证多见，骨性关节炎以肾虚兼夹痰瘀多见，类风湿性膝关节炎以阴虚兼夹毒热者多见。

3 鹤膝风的病因病机

诸多医家对鹤膝风有不同认识，但总以虚、实为纲。实证以初感外邪、气滞血瘀为特点，虚证有阴虚、阳虚的不同，疾病的转归与素体禀赋、病程长短、病邪属性有关。

3.1 外邪论感受风寒湿邪或肠中之湿热、疫毒而发病，多为实证、热证。《外科十三方考》[13]:“此症生于膝眼上两鬼眼穴内，肿起痛如针刺，其症之起因，大抵由少年时不知保重身体，过于酒色斫丧，兼受风湿所致。”《疡医大全》[8]520:“王肯堂曰:两膝肿痛，股渐小，曰鹤膝风，一名鼓槌风。起于中湿，或因痢后脚弱缓，痛不能行履，名曰痢风。或伤寒余毒，不能发散，风寒湿气结于经络，血脉不流以致筋愈缩而股愈细。……张真人曰:此病乃立而行房，风湿侵于两膝，故成此疾。”《医法圆通》[9]:“按膝肿痛一证，由其素秉阳旺，过食酿酒厚味，湿热毒邪流入下焦关节处，运行不畅，遏郁而红肿便生。”风湿性疾病与外邪关系密切。如反应性关节炎，是一种发生于特定部位（如肠道和泌尿系）感染之后而出现的关节炎，与古籍提到的“酒色斫丧”、“痢风”相吻合；痛风性关节炎与过食醇酒厚味、湿热毒邪内侵密切相关。

3.2 郁滞论多见于中老年女性，由情志不遂，肝郁脾虚，气血运行不畅，痰瘀流注关节所致。《张氏医通》[12]:“妇人鹤膝风，因郁怒致损肝脾，而为风邪所袭，或先肢体筋挛，膝渐大，腿渐细，如鹤膝状。”《疡医大全》[8]520:“鼓槌鹤膝起于中湿，盖足膝属肝，肝有风寒湿气，则血脉阻滞不能流行，注膝成病。”膝关节炎女性患者远多于男性，古人特以“妇人鹤膝风”指代这一临床现象。女性的生理特点与发病密切相关，女性多易郁怒伤肝脾、气血，又经过经、带、胎、产等气血耗伤，易致肝肾不足，无以主骨养筋，筋骨失养，成为易于患病的内在基础。现代医学证实雌激素水平与类风湿性关节炎、骨性关节炎发病关系密切[14-15]。

3.3 阳虚论素体阳气亏虚，温煦无力，感受外邪，入里寒化，寒湿、瘀血流注关节致发本病。《医法圆通》[9]:“按膝肿痛一证，因阳虚者，由其素秉不足，阴邪寒湿丛生，流入下焦关节屈伸之处，或胃阳不足，过于饮酒，酒湿之邪，流入关节，阻滞不行。”《疡医大全》[8]520:“膝间肿痛不消，防成鹤膝风，以膝肿如鹤足胫细，脉多弦紧是也。乃三阴经虚寒湿流注为患。”此类患者多见于疾病后期，与素体禀赋关系密切，多久居寒湿之地。

3.4 阴虚论先天肾气衰薄，足三阴经亏损，加之感受外邪，日久气血亏虚，筋脉失养致发本病。《外科正宗》[16]:“鹤膝风乃三阴亏损不足之证。”《医学心悟》[17]:“鹤膝风，此三阴本亏，寒邪袭于经络，遂成斯症。”《类证治裁》[18]299:“多由足三阴经亏损，风邪乘之使然。”持此观点的医家是最多的，阴虚论在鹤膝风的发病机理中被广泛接受，且对后世影响深远。鹤膝风患者多为老年女性，常伴气短、疲乏、自汗或盗汗、五心烦热、口干、面颧暗红、舌质红少苔、脉细数无力等气阴亏虚的症状，尤在类风湿性关节炎、干燥综合征中极为常见，与古代记载十分吻合。

鹤膝风的病因病机在现代临床仍具指导意义。痛风性关节炎多以湿热为患；感受外邪为多种膝关节炎常见的诱发因素；骨性关节炎多见于女性，病机有肝郁、肾虚的不同；类风湿性关节炎、干燥综合征以阴虚挟内热多见。

4 鹤膝风的治疗

就各家经验而言，仍以虚、实为纲。实证多用清热、利湿、疏肝等方法，虚证多用补气养血、补肾的方法，虚实夹杂证多用滋阴清热法。

4.1 实证

4.1.1 清热类多用于实热证。临床表现为膝部红肿，憎寒壮热或寒热交作，治疗以清热解毒、凉血散结为治则，常用方剂为保阴煎、大秦艽汤、仙方活命饮、羚羊角散等。《类证治裁》[18]300:“或膝两旁肿痛，憎寒壮热，肿处手不可近者，名膝眼毒。胜金丹、仙方活命饮加牛膝。”《景岳全书》[5]:“膝肿痛者，热胜者，宜保阴煎、大秦艽汤之类主之。”《疡科心得集》[6]93:“小儿鹤膝风，如色红肿，朝轻暮重，寒热交作者，先以羚羊角散加黄柏、苍术。”我们临床实践证实，清热凉血解毒药物在膝关节炎急性期疗效较好，常用方剂为四妙勇安汤、犀角地黄汤等。

4.1.2 利湿类多用于湿热证、寒湿证。临床表现为关节壅肿，不能屈伸。治疗以淡渗利湿为治则，常用方剂如二妙散、五苓散等。《类证治裁》[18]300:“膝者筋之府，屈伸不利，两膝壅肿，内外皆痛，腿细膝粗，如鹤之膝，是名鹤膝风。若挟湿热，苍龟丸，或二妙散。”《景岳全书》[5]:“或止以两膝肿大，腿枯细，不能屈伸，俗又谓之鼓槌风，总不过风寒湿三气流注之为病也。湿胜者，宜五苓散、理中汤之类主之。”在痛风性膝关节炎治疗中清热利湿为常用治则，疗效肯定。

4.1.3 疏肝类多用于女性肝郁气滞证。临床表现为关节肿痛，伴胸胁不利、烦热不已、月经不调，遍身酸痛。治疗以疏肝解郁为治则，常用方剂如逍遥散、归脾汤等。《张氏医通》[12]:“妇人鹤膝风证，晡热内热，寒热往来，逍遥散。月经先期，加味逍遥散。”《续名医类案》[19]:“一妇人久郁怒，膝肿胸胁不利，内热寒热，经候不调，遍身酸痛，此胃气亏损。先用补中益气汤加半夏、茯苓，三十余剂胃气渐醒。又用大风汤与归脾汤，膝肿渐消。用加味逍遥散、大风汤全消。又用八珍汤加丹皮，调理而安。”更年期妇女发生膝关节炎常将疏肝解郁药物与调补气血、滋补肝肾药物同用，往往取得满意疗效。

4.2 虚证

4.2.1 补气类多用于气虚证。临床表现为食少面黄、体倦、头晕头痛，治疗以补脾益气为治则，常用方剂如六君子汤、补中益气汤等。《类证治裁》[18]300:“鹤膝风食少面黄，六君子汤。中气不足，补中益气汤。”《张氏医通》[12]:“妇人鹤膝风，其食少体倦，六君子汤。”此治疗方法多见于疾病后期，长期服药致患者脾虚明显，不思饮食，倦怠乏力，膝关节漫肿，运用补气类药物常常使病人机体状态明显改善，利于疾病的恢复。

4.2.2 补血类多用于血虚证。临床表现为关节肿痛、倏忽发热、惊悸少寐、月经过期、脉大而渴，治疗以补气养血为治则，常用方剂如十全大补汤、八珍汤、当归补血汤等。《类证治裁》[18]300:“鹤膝风血虚发热面赤，脉大而渴，当归补血汤。”《张氏医通》[12]:“妇人鹤膝风，发热恶寒，十全大补汤。惊悸少寐，归脾汤。月经过期，补中益气汤。”鹤膝风血虚证多见于女性，常与舒肝解郁药物合用。

4.2.3 补肾类临床表现为形瘦发热、腰膝酸软、小便频数，治疗以滋补肾阴、温补肾阳、补肾壮骨为治则，常用方剂如桂附类、地黄六味丸、独活寄生汤等。《类证治裁》[18]300:“鹤膝风阴虚形瘦发热，六味地黄汤。脓清肌肉不生，或头晕吐痰，八味地黄丸加鹿茸、牛膝。由脚软渐成鹤膝，独活寄生汤。”《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》[20]:“小儿鹤膝风，多因禀赋不足，血气不荣，肌肉削瘦，遂致骨节外露，筋脉挛缩，股渐细小，而膝愈大，腰皆肾虚不能生精髓之故也，须先服大防风汤，继以补肾地黄丸治之，庶气血充而证自愈矣。”补肾类中药治疗鹤膝风多见于疾病后期，关节畸形、功能障碍明显者，长期服用远期疗效显著。

4.3 虚实错杂证临床表现为关节肿痛、肌肉日瘦、内热食减，治疗以养阴清热为治则，常用方剂如黄连阿胶汤、四神煎等。《医法圆通》[9]:“按膝肿痛一证，遏郁而红肿便生。法宜养阴清热，兼理气除湿为主，如黄连阿胶汤加苓、术，补血汤如秦艽、羌活、桑根、香附、麦芽之类。”《验方新编》[21]:“鹤膝风病在筋则伸不能屈，在骨则移动维艰。久则日粗日肿，大腿日细。四神煎:生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，用水十碗煎二碗，再入金银花二两，煎一碗，一气服之，服后觉两腿如火之热，即盖暖被，汗出如雨，待汗散后缓缓去被忌风，一服病去大半，再服除根，不论近久皆效。”我科运用四神煎治疗膝关节炎疗效肯定，已成为专病专方。

5 结语

中医古籍中关于鹤膝风的记载较为全面、翔实，将鹤膝风作为独立疾病加以论述。历代医家对该病从不同的角度、深度进行了探讨，基本形成了鹤膝风成熟的理论、辨治系统，对我们探索研究该病起到了重要的作用，但仍有许多问题值得我们进一步探讨。首先鹤膝风的病名过于笼统，不同疾病的证候、病机、治法方药均有鲜明特点，有必要加以总结、归纳使之更符合现代医学的临床要求；其次，应在古籍研究基础上结合现代医学进展做临床及实验研究，以揭示证候、病机的微观基础，力求科学揭示疾病的本质；最后，免疫科临床出现了阴虚兼夹热毒的情形，这在历代文献中记载较少，有必要进一步研究，拓展鹤膝风的中医理论。

[1] 龙伯坚.黄帝内经集解.天津：天津科学技术出版社，2004：1468

[2] 隋·巢元方.诸病源候论.北京：人民卫生出版社，1955：259

[3] 宋·太平惠民和剂局.太平惠民和剂局方.北京：人民卫生出版社，1959：23

[4] 金·刘完素.黄帝素问亘明论方//宋乃亮.刘完素医学全书.北京：中国中医药出版社，2006：26

[5] 明·张景岳.景岳全书.赵立勋，校注.北京：人民卫生出版社，1991：1128

[6] 清·高秉钧.疡科心得集.徐福松，校注.南京：江苏科学技术出版社，1983

[7] 明·申斗垣.外科启玄.北京：人民卫生出版社，1955：42

[8] 清·顾世淳.疡医大全.叶川，校注.北京：中国中医药出版社，1994

[9] 清·郑寿全.医法圆通.于永敏，校注.北京：中国中医药出版社，1993：41

[10] 清·吴谦.医宗金鉴（五）.北京：人民卫生出版社，1956：315

[11] 明·薛已.外科枢要//薛氏医案选.北京：人民卫生出版社，1983：196

[12] 清·张璐.张氏医通.上海：上海科学技术出版社，1963：281