小建中汤合止嗽散加减治疗感冒误治后咳嗽验案2则

徐金诚

（昆山市第六人民医院，江苏昆山215300）

小建中汤合止嗽散加减治疗感冒误治后咳嗽验案2则

徐金诚

（昆山市第六人民医院，江苏昆山215300）

感冒误治 慢性迁延性咳嗽 小建中汤 止嗽散 验案

感冒误治引起的慢性迁延性咳嗽，常因患者感冒后不辨寒热虚实，迭进苦寒药，甚至苦寒泻下药，损伤机体阳气，导致肺气虚寒，宣肃失常；或因外寒未解，发热疼痛，履服解热镇痛药，强发其汗，或冬春季节输液消炎，凉水徒损阳气，正气无力抗邪，致外寒迟迟不解，影响肺气宣发；或因误治、失治，肺卫气虚，易再感邪，进而导致慢性迁延性咳嗽。《伤寒论》102条曰:“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”[1]236小建中汤含桂枝汤基本结构，能调阴阳，建中气，恢复化源。徐彬曰:“桂枝汤，外证得之，化气和营卫，内证得之，化气和阴阳。”[2]192故可用于中焦虚寒，气血不足兼感外寒证治。止嗽散功专宣肺，疏风止咳，药性温润平和[2]70。二方合用，经辨证化裁后可治疗多种咳嗽。笔者临证以小建中汤合止嗽散加减治疗感冒误治后慢性迁延性咳嗽，每获良效，兹介绍2则如下。

1 风寒感冒误治后咳嗽

张某，男，54岁。2013年12月9日初诊。

患者因“咳嗽1月余，加重3天”就诊。1个月前患者因感冒头痛、咽痛，自购“快克”和“三黄片”服后稍安，2日后发热，稍咳嗽，到社区卫生服务站输液消炎，并口服“巴米尔”烧退。咳嗽未已，时有恶寒，一直口服快克和罗红霉素。3日前再次受凉，咳嗽加重，伴胸闷心悸，畏寒肢冷，平素易感冒。刻下:面白唇淡，痰色灰白，神疲乏力，思寐，纳少便溏，小便短少，舌淡胖、苔白，脉沉细。体温:36.7℃；心率: 106次/min；血常规:白细胞3.2×109/L，血红蛋白84g/L；心电图:窦性心动过速。证属咳嗽之心肾阳虚，肺失温煦，宣肃无权。当温中培元，疏风宣肺。方选小建中汤合止嗽散加减，处方:

饴糖20mL（兑服），桂枝15g，炙甘草10g，干姜10g，大枣10枚（擘），百部10g，紫菀10g，白前10g，桔梗5g，陈皮10g，荆芥6g，制附子6g，人参6g（另煎），五味子6g，益智仁6g。5剂，水煎服。

2013年12月15日二诊:咳嗽、畏寒、胸闷心悸、精神均好转，肢暖，纳可，二便调。原方减人参、附子，干姜易生姜，桂枝改为6g，续进5剂。后尺肤润，诸证平，嘱其服玉屏风散1个月，并坚持锻炼。1年后随访，其间仅2次感冒，服姜茶而愈。

按:患者年事已高，《素问·上古天真论》曰:“丈夫……六八阳气衰竭于上。”[3]29患者平素体弱，易感冒，又经汗、下，卫气失固，寒邪直中少阴，心肾阳虚。心肾阳虚则思寐；心肺气虚，故胸闷心悸，神疲乏力，咳嗽加重，痰色灰白；肾阳不足，膀胱气化不利，则小便短少；脾胃虚寒，运化失职，则纳少便溏；生化乏源故血细胞减少；舌淡胖，脉沉细为阳虚见症。方中饴糖调阴阳，建中气，恢复化源；去芍药酸敛，用大剂量桂枝、炙甘草益胸阳；人参、五味子培元气；附子、益智仁温脾肾，助纳化；百部性平，紫菀偏温，二药温而不燥，润而不腻，止咳化痰；桔梗、白前一升一降，恢复肺气宣降；荆芥疏风解表；陈皮理气化痰；甘草配桔梗利咽止咳，又调和诸药。[4]

2 风热感冒误治后咳嗽

黄某，女，12岁。2014年3月6日初诊。

患者因“咳嗽、咽痛二十余日，伴间或发热”就诊。患者二十余日前因体育课运动后受凉发热、咽喉肿痛，社区卫生服务站诊断为“扁桃体炎”，输液消炎3天，并服臣功再欣和头孢类药，停药2天后再次发热、咳嗽，至医院输液消炎，服退烧药，到本次就诊时一直咳嗽，间或发热。患儿平素纳谷不馨，易患扁桃体炎，每次感冒均需输液治疗，儿科医师建议待炎症消退后摘除扁桃体。刻下:面唇淡白，神疲乏力，爪甲不荣，喉核肿大色淡，咳声低微，痰少，活动后气短汗出，时恶寒，纳少，二便调，舌淡、苔薄黄，脉细。体温: 38.2℃；心率88次/min；血常规:白细胞5.8×109/L。证属咳嗽之肺脾气虚，宣肃无权。治当益气解表，甘温除热。方选小建中汤合止嗽散加减，处方:

饴糖20mL（兑服），桂枝10g，炙甘草6g，生姜3g，大枣5枚（擘），百部6g，紫菀6g，白前6g，桔梗3g，党参10g，砂仁3g（后下），黄芪15g，荆芥6g。4剂，水煎服。

2014年3月11日二诊:热退，咳嗽、畏寒、精神均好转，纳可。原方减砂仁、桔梗，加生牡蛎15g（先煎）、浙贝母6g，续进5剂。

2014年3月18日三诊:诸证已平，乳蛾减小，加当归6g、川芎6g、防风6g，活血散瘀，发散郁热，续进5剂。后诸症悉平，嘱其服玉屏风散1个月，坚持锻炼。1年后偶遇，乳蛾未发。

按:患者年轻，汗、下伤阳，肾气不虚，仍间断发热，又因胃纳不佳，化源不足，无力化生津液，阴火内生而发热。风热之邪入里袭肺，搏结于喉核，故乳蛾肿大；风热袭肺耗气，肺气虚馁，宣肃无权，故咳嗽声低，气短汗出；气虚无力化生津液，阴火内生，故发热、痰少；患者平素纳谷不馨，生化乏源，故面唇淡白、爪甲不荣。当治以甘温，益气解表。乳蛾肿大，不易消退，乃因血瘀痰凝。二诊加生牡蛎咸寒软坚，浙贝母消痰，效不显著，度喉间郁火难发，加防风助荆芥散郁火，加芎、归活血散瘀，故能愈疾。

3 结语

感冒误治致慢性迁延性咳嗽临床常见，大多数感冒药为非处方药，现代药店较多，且员工药学素质良莠不齐，不问寒热，莫辨虚实售药，使外感疾病误汗、误下。《伤寒论》曰:“大下之后，复发汗，小便不利，亡津液故也”；又曰“下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也”。现代输液方便，鲜有亡津液者，然液体寒凉，更易克伐阳气，内外俱虚致慢性迁延性咳嗽者众。《医学源流论》曰:“肺为娇藏，寒热皆所不宜。”《素问·六节藏象论》曰:“肺者，气之本也。”[3]59肺主气，司呼吸。寒热袭肺，肺失宣肃，发为咳嗽。《临证指南·虚劳》曰:“上下交损，当治其中。”[5]脾属土，如堤坝，脾胃健则胸阳不为下焦寒水之气所伤。《灵枢集注》曰:“卫者，阳明水谷之悍气，从上焦而出，卫于表阳。”[3]83小建中汤可建中气，筑堤坝，助胸阳，捍卫气，御表邪；止嗽散出自《医学心悟》，程钟龄曰其“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”[2]70。二方紧扣病机，随证加减，疗效显著。临证时痰多气喘可加紫苏子、旋覆花，咽喉肿痛加僵蚕、蝉蜕，口燥咽干加玄参、麦冬，胸闷、心悸去芍药，纳少便溏加焦山楂、神曲、白术、益智仁，四肢逆冷加制附子、干姜，气虚加人参、黄芪。

[1] 汉·张仲景.伤寒论.熊曼琪，梅国强，林安钟，编.北京：人民卫生出版社，2000

[2] 邓中甲.邓中甲方剂学讲稿.北京：人民卫生出版社，2012 [3] 王庆其，王键，迟华基，等.内经选读.北京：中国中医药出版社，2009

[4] 黄煌.张仲景50味药证.2版.北京：人民卫生出版社，2004：24

[5] 鲁兆麟，张家玮，王即祚，等.编.临证指南医案.北京：北京科学技术出版社，2014：32

编辑：韦 杭 吴 宁

R256.110.93

A

1672-397X（2015）06-0048-02

徐金诚（1975—），男，本科学历，主治中医师，中医内科学专业。wzx077@163.com

2015-01-05