朱良春治疗肾病常用药对拾贝

2015-04-16泓孙

江苏中医药 2015年6期

关键词：朱老鸡内金金钱草

朱泓孙伟

（1.南京中医药大学，江苏南京210029；2.南京中医药大学附属医院肾内科，江苏南京210029）

朱良春治疗肾病常用药对拾贝

朱泓1孙伟2

（1.南京中医药大学，江苏南京210029；2.南京中医药大学附属医院肾内科，江苏南京210029）

国医大师朱良春教授在遣方用药时，喜用药对，取其相须相使，以增加疗效。朱老治疗肾脏病时，亦常选用药对，如：附子、黄芪；黄芪、地龙；黄芪、益母草；附子、大黄；水蛭、生大黄；乌药、金钱草；鸡内金、金钱草；生地榆、生槐角；白槿花、白花蛇舌草。验之临床，效果满意。

肾疾病药对名医经验

药对，又称之为“对药”，即临床常用的相对固定的两三味药的配伍组合。它们相互协同，相互制约，能够更好地发挥药效。药对作为配伍中最小的单位，中药配伍应用的基本形式，是连接药与方的桥梁。《神农本草经》指出:“药有七情……有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者，凡此七情，合和视之，当用相须、相使者良，勿用相恶、相反者。若有毒宜制，可用相畏、相杀者，不尔，勿合用也。”[1]历代医家多擅用药对，如《伤寒杂病论》中所记:半夏与生姜同用，治疗呕而不渴的支饮；干姜配附子，可增强温中散寒、回阳救逆之功[2]。《本草纲目》[3]谓:“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火，乃二经气分药也。黄柏为肾经血分药。故药必相须而行。”这些固定配伍，沿用至今。

国医大师朱良春教授从医70余载，学验俱丰，在遣方用药时，亦喜用药对，取其相须相使，以增加疗效。现择其常用治疗肾脏病药对阐述如下。

1 附子、黄芪

附子辛、甘，大热，归心、脾、肾经，功能回阳救逆，补火助阳，散寒止痛[4]。《木草汇言》:“附子，回阳气，散阴寒，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归元，则浮游之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功。”[5]黄芪，味甘，性温，归肺、脾经，功能补气固表、利尿托毒、排脓、敛疮收肌，李杲谓之“益元气而补三焦”[6]。

朱老认为，慢性肾炎证属脾肾阳虚者居多。虚则补之，故以补气之黄芪、温阳之附子达到温补肾阳的目的。损者温之，劳者温之，以附子温通之性与黄芪合用，取“温补”之意，能走能守，补益而不黏滞。肾病综合征患者，多使用激素治疗，激素助阳生热，长期使用，有伤阴之弊，出现阴虚症状。在撤减激素时，又见脾肾阳虚之征。朱老认为，此为肾阴灼伤在前，肾阳渐损于后。一旦撤减激素，外源之阳衰退，则肾阳不足凸显[7]。故以附子、黄芪相配伍，增补肾阳。同时，附子刚燥辛烈，配伍甘补扶弱之黄芪，可固本以制其毒。现代药理研究表明，附子与黄芪配伍使用，LD50值显著增大，表现出黄芪对附子有明显的解毒作用[8]。

故此为朱老治疗肾脏病常用药对，临证除湿热炽盛外，均可使用。

2 黄芪、地龙

黄芪甘，微温，归脾、肺经[9]，功能补气健脾，益卫固表，利尿消肿。始载于《本经》，列为上品，古人用其 “主治肌表之水也……又旁治身体肿或不仁者”[10]。地龙，别名蚯蚓（《礼记》），性寒，归肺、肝、肾经，可泄热定惊，行水解毒，镇肝降压，《医林篡要·药性》云其“清肾去热，渗湿行水，去脾胃湿热，通大便水道”。现代医学认为黄芪可调整蛋白和脂代谢紊乱及保护肾功能，从地龙中提取的纤溶酶具有抗凝、抗肿瘤及抗免疫作用[11]。黄芪与地龙相伍，可改变肾炎患者血液流变学，抑制肾小球局部血栓的形成，因而延缓慢性肾衰进展[12]。

朱老认为，对于慢性肾炎的治疗，益气补肾法行之有效。其用药强调平补，以免滋腻助邪。他认为，对于肾小球疾病，气虚证虽为主要表现，但患者亦常伴有邪实内蕴的一面，温补恐有助邪之弊，故其治用甘平之剂，补而不腻，可达清补之效。朱老常谓“慢性肾炎水肿是标，肾虚是本，益气即是利水消肿”，又谓“肾主藏精，乃真阴真阳之寓所，补肾途径有二:一曰填精以化气，一曰益气以生精。气病及水，益气补肾饶有利水之功，故宜先用此法以消退水肿，促进肾功能之恢复，继则配合填补肾精以巩固疗效”。受王清任“补阳还五汤”启示，常以黄芪加地龙相配伍的方法，益气开瘀，利尿消肿。黄芪每日用30～60g，地龙每日用10～15g。以黄芪充养大气，调节肺、脾、肾三脏之功能，促进全身血液循环，提高免疫力，同时兼利尿，以地龙为化瘀要品，能走窜通络，利尿降压，两药相伍，有益气化瘀、利尿消肿、降低血压等多种作用。在辨证论治的前提下，以两药为主组成方剂，服药后常可收浮肿消退、血压趋常、蛋白转阴之效。

3 黄芪、益母草

益母草辛、苦，微寒，归心、肝、膀胱经，功能活血调经、利水消肿、清热解毒，擅治水瘀互结之水肿。黄芪甘，微温，功能补气利水，擅走肌表，“能直达人之肌表肌肉，实表里，是其专长，所以表虚诸病，固护卫阳，最为神剂”（《本草正义》）。

朱老常将此药对用于慢性肾炎、肾病综合征之气虚血瘀水停者。慢性肾炎大多病程较长，患者正虚与瘀血并存，活血化瘀需和缓行瘀，不可峻猛破瘀，否则有伤正之忧。黄芪与益母草药性平和，活血同时不忘补益正气，祛瘀而不伤正。同时，黄芪补气利水，益母草活血行水，二者利水作用均依赖于量大，方能起效。一般而言，黄芪用量30g，益母草60g。若患者水肿较甚，则益母草需90~120g效果始佳。对于特发性水肿，肿势不剧，以面部及双下肢水肿为主，伴见面色少华，头晕乏力等症者，朱老认为此乃气血亏虚，肝脾失和。气虚则鼓荡无力，血涩运迟，络脉瘀阻，水湿内停。故予黄芪加益母草，扶正益气，化瘀行水，收效显著[13]。

现代研究发现，黄芪加益母草对于血清总蛋白、白蛋白降低，血肌酐、尿素氮升高，尿蛋白排出增加有明显抑制作用，故此药对对肾功能具有保护作用[14]。

4 附子、大黄

附子辛、温、大热，有毒，归心、肾、脾经，功能回阳救逆，补火助阳，散寒止痛；大黄苦、寒，归脾、胃、大肠、肝经，功能泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，有“将军”之称。两药均属“药中四维”。附子为至刚之品，属阳，《药性赋》有云:“其性浮而不沉，其用走而不息，除六腑之沉寒，补三阳之厥逆。”大黄亦属动属刚，盖其“性惟沉不浮，故用直走莫守。调中化食，霎时水谷利通；推陈致新，顷刻肠胃荡涤”（《本草蒙筌》）[15]。两药同性相伍，功效增强。另一方面，大黄为酸性药，附子为碱性药，两药合煎，形成大分子复合物沉淀，使得“大黄降低附子毒性，附子制约大黄寒性”[16]。

对于慢性肾炎尿毒症属阳气虚衰者，朱老常以此药对温阳活血，泄浊解毒，平呕止吐。附子、大黄药对治疗慢性肾衰最早见于《备急千金要方》，附子、大黄再加细辛，即为《金匮要略》大黄附子汤，是温下法代表方剂。朱老将附子、大黄用于慢性肾炎尿毒症，乃取附子温阳化气、利水解毒，大黄通腑导下、泄浊排毒之用，尤其适合尿毒症肾阳不足，湿浊内聚，毒素上泛之呕吐。其用量需以附子为主，如附子与大黄比例失调，则疗效不佳。一般比例为1∶2，即附子6~10g，大黄10~20g为宜。此时，附子总碱配伍后略有增加，保持了附子的温煦作用；大黄总蒽醌配伍后有所下降，抑制了大黄的寒性，保持了大黄的泻下作用，且变寒下为温下[17]。阳虚较甚者，制附子10g先煎，反之6g为宜；湿热较甚，大便秘结者，生大黄后下15~20g，反之，制大黄10g为宜。阴虚内热，火毒炽盛患者不宜使用。阳气虚衰较甚，不耐附子温燥、大黄攻下者，可配伍牡蛎、蒲公英、丹参、扦扦活煎汁保留灌肠。

5 水蛭、生大黄

水蛭咸苦、平，有毒，入肝、膀胱经，功能破血通经，逐瘀消癥。《神农本草经》云其“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道”，张锡纯赞其“破瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形”。大黄苦、寒，归脾、胃、大肠、肝经，功能泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经。现代研究表明，大黄可抑制蛋白质分解，改善氨基酸代谢，减少肾组织耗氧量，防止血小板聚集，从而防止肾衰的进展。水蛭主要为蛋白质，其唾液中含水蛭素，为目前最强的凝血酶特效抑制剂，能有效防止血液凝固，防止血栓形成及DIC，使组织细胞微循环得以改善，有利于免疫沉淀物的吸收，促进炎症损害的修复[18]。两药合用，可抑制肾小球系膜细胞、系膜基质增殖，减轻肾小球硬化，改善肾功能，减少尿蛋白，减少淋巴细胞浸润，从而减轻肾脏损害[19]。

肾病综合征患者常以大量蛋白尿、低蛋白血症、明显水肿、高脂血症为主要表现，在常规治疗基础上，朱老常予以活血散瘀、涤痰泄浊之“蛭锦胶囊”，取水蛭100g、生大黄50g，共研细末，装0号胶囊，每服5~8粒，每日2次。因水蛭腥味浓烈，煎剂令人闻之欲呕，且烘干（不可油炙）研末后，剂量减少，便于服用，故朱老选择胶囊为其剂型。临床证实，蛭锦胶囊可改善微循环，增加肾血流量，减轻水肿，阻止病情进一步发展，对改善肾功能颇有帮助。

6 乌药、金钱草

乌药味辛性温，归肺、脾、肾、膀胱经，功能行气止痛，温肾散寒。《药品化义》:“乌药，气雄性温，故快气宣通，疏散凝滞，甚于香附。外解表而理肌，内宽中而顺气。”金钱草甘、温、微寒，归肝、胆、肾、膀胱经，利尿通淋，消肿排石，破积止血，擅消结石，力单势雄，为石淋要药。《四川中药志》云:“金钱草，性平，味淡，无毒，治肾结石、胆结石。”现代药理研究表明，金钱草对一水草酸钙（泌尿系结石主要成分）有抑制作用，并随浓度升高而增强，且可调节尿液pH值，使得结石易于溶解，减少晶体聚集程度，同时金钱草还可扩张输尿管，促进结石排出[20]。乌药行气止痛，有助恢复肾系气化功能，气化功能恢复正常则开合有度，二便通利，结石易于排出。

“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，故清热利湿通淋为基本治法。朱老将乌药与金钱草配伍，解痉排石，用此治疗泌尿系结石湿热型，症见肾绞痛忽然发作，伴明显血尿或发热，以及尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，舌苔黄或厚腻，舌红，脉弦数或滑数者。乌药“上入脾肺，下通膀胱与肾”（《本草从新》），配合化石通淋之金钱草，既能温肾止痛，又能排石解痉。两者均需大量方能显效。金钱草常规剂量15~ 30g，朱老常用至60~90g，对泌尿系结石的排出尤有殊效；乌药常规剂量10g，但治疗肾绞痛需用至30g，少则无效。乌药性温，有顺气之功，金钱草甘寒，故此药对对于气虚或阴虚内热者不宜用。

7 鸡内金、金钱草

鸡内金性甘、平，归脾、胃、小肠、膀胱经，功能消食健脾，涩精止遗。《医学衷中参西录》云:“鸡内金，鸡之脾胃也……不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之。”张锡纯谓“鸡内金鸡之脾胃也，中有瓷、石、铜、铁皆能化之，其善化癖积可知”，他自创“砂淋丸”，以鸡内金为主药“消化砂石”。临床证实重用鸡内金，确有化石之殊功。金钱草甘、温，微寒，归肝、胆、肾、膀胱经，擅利尿排石，力单势雄，为石淋要药。

《中藏经·论淋沥小便不利》曰:“砂淋者，腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾，从小便中下如砂石之类。虚伤真气。邪热渐增，结聚而成砂。又如似水煮盐，火大水少，盐渐成石之类。”[21]因此，朱老治疗泌尿系结石强调化石与排石并重，以鸡内金与金钱草共用，一以化石，一以排石。两者均需大量，一般医家鸡内金使用6~10g，有学者统计，此时，排石总有效率在30%以下，朱老用至30g，再配以大剂量金钱草（60~90g），使得排石有效率提高一倍，达到57.3%[22]。

8 生地榆、生槐角

生地榆苦、酸、涩，微寒，功能凉血止血，清热解毒。时珍谓之:“味苦微涩，性寒而降，既消且涩，故能止吐血、衄血，清火明目……凡血热者当用。”生槐角性苦，微寒，功效凉血止血，清肝泻火。其功效主治与槐花相似，止血作用较弱，但清热泻火作用较强。朱老认为“生槐角能入肝经血分，泄血分湿热是其所长”[23]。现代研究表明，生地榆及生槐角均有明显的消炎抑菌作用，两药配伍，可迅速缓解尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。

朱老认为，淋证初起，湿热为主要病因。湿热之邪易侵血分，致血热妄行，溢出脉外，故急性泌尿系感染患者常见肉眼血尿，呈洗肉水样甚至浓茶色，尿检常见大量红、白细胞。朱老选择凉血止血与清热利湿法结合，将生地榆、生槐角相配，作为治淋药对。生地榆直入下焦，凉血泄热。淋乃前阴之疾，足厥阴肝经循阴器，绕腹里，肝经湿热循经下行，导致小便淋漓涩痛，生槐角直入肝经，泻血分湿热[23]。两药相配，能清泄血分之热毒，并善于通淋，有类似广谱抗生素的作用，对于急性泌尿系感染或慢性泌尿系感染急性发作，屡建奇功。

9 白槿花、白花蛇舌草

白槿花甘、苦，性寒，功能凉血止血，清热燥湿。《本草纲目》言其“消疮肿，利小便，除湿热”，《本草汇言》云其“能除诸热，滑利能导积滞”。白花蛇舌草微苦、甘，性寒，功能清热解毒，利湿通淋。《福建中草药》记载:白花蛇舌草一两，水煎服，可治疗尿道炎。药理研究表明，蛇舌草中含有约56%白花蛇舌草总黄酮，具有抗菌、抗病毒、增强免疫力作用[24]。

张景岳认为“淋之初病，则无不由乎热剧”，朱老在此基础上进一步提高。他认为，因淋证初起，湿热下注膀胱，气化不利，致小便不利，尿频、尿急伴灼热刺痛感。此时实证居多，热大于湿。热邪易于入血伤络，迫血妄行，溢出脉外，出现血尿。故朱老在治疗急性泌尿系感染或慢性泌尿系感染急性发作时，常以清热利湿之白花蛇舌草配以凉血止血之白槿花。白花蛇舌草清热利湿，为治淋要药，白槿花清热解毒，利湿凉血，且甘补淡渗，气血两清。朱老认为，凉血可加强泄热之功，且凉血药配伍寒凉药物时，常能起祛邪之功，两药相伍，治淋效果极佳。

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编辑：傅如海