陈宝义治疗疑难病症验案4则

韩海琳刘 虹

（1.天津中医药大学，天津300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193）

陈宝义治疗疑难病症验案4则

韩海琳1刘 虹2

（1.天津中医药大学，天津300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193）

再发性功能性腹痛 迁延性腹泻 慢性荨麻疹 遗尿 中医药疗法 验案 名医经验

陈宝义教授为津沽名医，全国第二批名老中医药专家学术经验继承指导老师，是“十一五”科技支撑计划名老中医临证经验、学术思想传承研究的全国百名专家之一。在五十年的医疗实践中陈教授不断探索疑难病症的治疗规律和有效方药，认为中医的核心精髓是辨证论治，因此在临床诊治过程中强调“审证求因、据证立法、以法系药、据方用药”，并善于从错综复杂的病症中抓住主证和核心病机，以纲带目，分步骤有条不紊地进行治疗，在治疗疑难病症方面积累了丰富的临床经验，现举验案4则如下。

1 温中健脾、缓急止痛法治疗再发性功能性腹痛

宋某，女，15岁。2013年10月17日诊。

患儿2岁时曾做腹部神经母细胞瘤手术，术后恢复良好。近6个月间断脐周绞痛，每周发作2～3次，多在清晨，精神压力大、饮食寒凉时疼痛发作，可忍受，喜温按，持续1～2h后自行缓解。发作时伴手凉，无呕恶，无面色苍白冷汗，无腹泻，发作间期表现正常，食欲好，二便调。患儿性格焦虑叛逆，每逢腹痛便停课休学，严重影响其生活学习。发病期间曾多次查腹部彩超提示脐周轻度淋巴结肿大，左侧腹小肠肠管轻度扩张，胃肝胆胰脾未见异常；盆腔彩超、泌尿系超声回报均未见明显异常；尿常规正常；血常规提示白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞数值均正常；尿淀粉酶结果正常；神经元烯醇化酶: 14.92ng/mL（0-16.3）；腹平片显示未见明显异常，幽门螺杆菌检查阴性，在外院诊为腹痛，肠系膜淋巴结炎。予三岐双联活菌胶囊及数十剂中药理气止痛消导治疗后，疗效不佳，遂来我院就诊。查体见面黄少华，咽（-），心肺（-），腹平软，未触及包块，脐周轻度压痛，无肌紧张板状腹，肝脾未及，腹部左侧皮肤可见手术疤痕。舌胖大有齿痕、色淡红、苔白厚，脉沉细。诊为再发性功能性腹痛[1]，辨证属脾胃虚寒。当温中健脾，缓急止痛。予小建中汤加味。处方:

桂枝10g，白芍15g，党参10g，茯苓 10g，白术10g，良姜6g，乌药10g，川芎10g，半夏6g，陈皮10g，紫苏梗10g，厚朴10g，香附10g，玫瑰花6g，大枣5枚，炙甘草6g。5剂。日1剂，水煎服。

二诊:腹痛止，纳可便调，上方减香附、玫瑰花，保留温中健脾之温药，加焦山楂、焦麦芽健脾和中。继服7剂。

三诊:患儿腹痛未作，舌胖大齿痕、舌质红、苔薄白，脉沉细。上方去焦山楂、焦麦芽，加山药、炒薏米、葛根，进一步温中和胃，健脾补气。继服14剂后腹痛未再发作，并给予心理疏导，其后随访半年未见复发而告愈。

按语:《诸病源候论·腹痛诸候》曰:“久腹痛者，脏腑虚而有寒，连滞不歇，发作有时，发则肠鸣而腹绞痛，谓之寒中。”本例患儿腹痛日久，多清晨发作，与饮食、精神心理因素有关，痛后如常人，各项检查均排除器质性感染性病变，且有腹部手术史，面色少华，舌淡胖大有齿痕，脉沉细。诊为再发性功能性腹痛，辨证属脾胃虚寒。该患儿素体中气不足，虚寒内生，中焦阳气不振，温煦失职，气机不畅，故腹中绞痛，喜温按。此前屡用理气止痛消导法，效果不佳。应以健脾益气为重、佐以温中理气。寒邪非温不散，温法能祛寒化凝、宣畅气机，恢复脾胃正常的纳运功能，从而大胆运用温热之良姜、桂枝、乌药温复脾阳、通行脏腑元气、疏经和血。初诊方用党参、白术、茯苓以健脾益气；良姜辛热能散寒理气；乌药性温祛寒，合用厚朴能行气止痛；桂枝温通经脉；白芍养阴和血、缓急止痛；川芎疏经活血，清半夏、陈皮健脾化湿和中，除中焦虚寒气滞；苏梗理气畅中；玫瑰花与香附缓肝理脾；大枣补脾益气；炙甘草益气和中，调和诸药。二诊时加焦山楂、焦麦芽和胃健脾。三诊患儿情况平稳，故采用平补之品，以山药、薏米、葛根升阳健脾化湿。患儿首次服药5剂后即痛止，继服21剂调和气血阴阳，恢复脾胃脏腑功能。

2 健脾和中，渗湿止泻法治疗迁延性腹泻

孟某，男，2岁。2014年9月11日诊。

患儿3周前无明显诱因出现腹泻，每日3～4次，粪便呈黄色稀水样夹有不消化食物，少量泡沫，无黏液，味不大，无里急后重，便前不伴腹痛，无恶心呕吐，无发热，汗多，食量减少，饮水及尿量正常，寐不安，肛门不红。曾多次查便常规示RBC、WBC均为阴性，黄色水便。血常规各项均正常。诊见神疲倦怠，面色萎黄，皮肤弹性可，无眼窝凹陷，咽（-），心肺（-），腹平软无压痛，肠鸣音正常，舌淡红、苔白厚，指纹淡。诊为迁延性腹泻[2]，辨证属脾虚湿盛。治以健脾和中，渗湿止泻。方用参苓白术散加减。处方:

党参10g，云苓10g，白术10g，白扁豆10g，薏苡仁10g，砂仁6g，柴胡10g，葛根10g，苍术10g，白芷10g，木香10g，陈皮10g，清半夏10g，钩藤10g。上方5剂，水煎浓缩100mL。日1剂，少量频服。5天后复查大便呈稠粥样褐色便，日1次，精神好转，少许盗汗，胃纳增，小便量正常。原方减白芷，加干姜6g、炙甘草6g、山药10g、焦麦芽10g。继服7剂，以善其后。

按:本证属脾虚湿盛泻，陈教授认为患儿发病于长夏，该季节湿气当令，小儿脾常不足，加之饮食生冷所伤或为暑湿风寒所感，脾虚生湿，湿邪困脾，脾胃运化失司，水谷不化下注大肠。方用参苓白术散化裁，药仅5剂，病症即除。方中党参、云苓、白术益气健脾渗湿为君药；白扁豆、薏苡仁以助健脾渗湿之效；砂仁化湿醒脾和胃；柴胡补气升阳，同葛根升举脾胃清阳之气；苍术苦温燥湿以祛湿浊，辛香健脾以和脾胃；白芷善除阳明经湿邪；木香健脾燥湿，和中止泄；陈皮、半夏理气健脾燥湿；钩藤平肝定志治夜寐不安。患儿久泄伤及脾阳，故加干姜、山药、炙甘草温补脾阳，以复正气；焦麦芽健脾和胃。陈教授治疗迁延性腹泻时紧抓病机核心，有是证，用是药，根据脾虚和湿盛的关系，抓住主证兼顾次证，分层次治疗，故可药到病除。

3 养血和营、益气固表法治疗慢性荨麻疹

吕某，女，4岁。2013年9月12日诊。

患儿近半年四肢、躯干、面部间断出现大片风团样皮疹，疹色淡红瘙痒，时隐时现，遇风遇热时加重。夜间频发，平均每周泛起2～3次，痒甚，严重影响患儿起居睡眠。纳呆，二便调。诊见:患儿形瘦，面黄少华，头发枯黄，咽（-），心肺（-），皮肤干燥粗糙，四肢、躯干、面部仍可见少许淡红色风团，高出于皮肤表面，有划痕，舌质淡红、苔薄白，脉细数。诊为慢性荨麻疹。辨证属气血两虚。治以养血和营、益气固表，兼以祛风。方拟黄芪桂枝五物汤合四物汤加味。处方:

炙黄芪10g，当归10g，桂枝10g，白芍10g，制首乌 3g，阿胶 10g（烊化），茯苓 10g，山药 10g，白术10g，川芎10g，浮萍10g，防风10g，蝉蜕6g，地肤子10g，地骨皮10g，生地黄10g。7剂。水煎服，日1剂。

二诊:连服7剂后，夜间风团偶发，数量减少，色淡红，仍瘙痒。舌淡红、苔薄白，脉细数。此为气血得补，但仍有风邪。原方去浮萍，加荆芥穗10g。日1剂，继服7剂。

三诊:诉夜晚未再起风团，四肢、躯干、面部均无皮疹，面色好转，皮肤渐细滑，纳可，寐安，二便调，停药。随访半年未见复发。

按:慢性荨麻疹的病机要点在于久病气血耗伤，血虚生风生燥，气血亏虚则藩篱不固，易感风邪，邪正相搏而发病[3]。且患儿伴有形瘦、面黄少华、皮肤干燥、纳呆等气血不足之证，治疗以补虚为主，应以养血和营、益气固表为主，辅以祛风止痒。方用黄芪桂枝五物汤合四物汤加减。炙黄芪补气固表，当归补血，二者合用养血和营；桂枝与白芍调和营卫；制首乌、阿胶补血；茯苓、山药、白术补脾益气固表与川芎、浮萍、防风、蝉蜕、地肤子等祛风药配伍以固表御邪。皮疹淡红为风邪郁于肌肤久而化热，加地骨皮、生地清热凉血，该方疏风止痒治标的同时，不忘调和气血，标本兼治则久病可愈。治疗半月后，风热之邪已祛，继予养血和营、益气固表之法以善其后。

4 温阳补肾、固摄止遗法治疗遗尿

辛某，女，6岁。2014年7月20日诊。

患儿自幼眠中遗尿，尿后不能自醒，醒后方觉，基本每夜必尿，甚者一夜可达2次以上，小便清长，无尿频尿急尿痛，平素喜贪凉，纳差，大便稍稀，每日1次。查体见形体消瘦，面色少华，咽（-）、心肺（-），腹平软，无压痛。舌淡胖、苔薄白，脉沉细。经腰骶椎骨X线检查排除隐性脊柱裂。诊为原发性夜间遗尿症[2]，辨证属脾肾阳虚。当温阳补肾、固摄止遗。方拟缩泉丸合补中益气汤化裁。处方:

益智仁10g，乌药10g，山药10g，桑螵蛸10g，肉桂6g，酒萸肉10g，菟丝子10g，杜仲10g，生麻黄5g，炙黄芪 10g，茯苓 10g，白术 10g，炙甘草 6g，当归10g，陈皮10g，柴胡10g，葛根10g。7剂。水煎服日1剂。并嘱其避贪凉、精神过劳。

复诊:家属自述服药后遗尿较前明显好转，近1周未遗尿，夜间有尿意时可自醒，舌红，苔脉同前。前方加荷叶6g、黄芩6g，继服7剂，水煎服日1剂。

三诊:药后患儿未见尿床，面色稍红润，食欲渐复，二便正常，上方去粉葛、荷叶加扁豆，继服7剂。水煎服日1剂。其后随访半年未见复发。

按:陈教授认为该患儿因先天禀赋不足，久病迁延未愈，脾肾阳气亏虚，下元虚寒，温煦失职，膀胱开阖无权而引起遗尿。初诊之方为缩泉丸合补中益气汤。缩泉丸方源于《妇人良方》，由益智仁、乌药、山药组成。益智仁辛温暖肾，缩小便；乌药辛温，调气散寒，能除膀胱肾间冷气；山药健脾补肾，固摄精气。三药合用，补肾固精缩尿。杜仲、桑螵蛸、肉桂温肾助阳，祛下元虚寒，而达“治病求本”之旨；善补阳者必于阴中求阳，故配伍酒萸肉滋阴补肾填精；菟丝子为助阳益精之品，与前药同用治疗遗尿；补中益气汤中取炙黄芪、茯苓、白术、炙甘草、当归、陈皮、柴胡、葛根之味，旨在提升健脾益气功效，盖后天之气以扶先天也。陈教授认为肺为水之上源，麻黄可宣达肺气，使之治节有度，则行水功能正常，从而达到控制遗尿的目的。麻黄所含生物碱，具有兴奋中枢神经系统作用，可消除疲劳，加强大脑皮质调节作用。二诊患儿舌尖稍红，加一味黄芩以清热，荷叶醒脾升阳。三诊加扁豆以健脾和胃，如此则下元得固，肾气充足，脾阳得复，从而温煦膀胱，固摄有权，开阖有度而获痊愈。

[1] 黄俊景，蒋瑾瑾，周霖.儿童再发性腹痛研究进展.中华临床医师杂志（电子版），2012（12）：3372

[2] 马融，胡思源.儿科疾病中医药临床研究技术要点.北京：中国医药科技出版社，2012（3）：97

[3] 施畅人，胡思源，魏建平.陈宝义教授治疗慢性荨麻疹经验.长春中医药大学学报，2012（3）：425

R249.76

A

1672-397X（2015）07-0048-03

韩海琳（1988—），女，硕士研究生，主要研究方向为中医儿科。

刘虹，教授，硕士研究生导师。13920977901@163.com

2015-03-10

编辑：傅如海

国家“十一五”科技支撑计划（2007BAI10B01-005）名老中医临床经验、学术思想传承研究