叶天士妇科辨治学术思想及用药规律研究

2015-04-16堵吉

江苏中医药 2015年7期

关键词：临证指南茯神叶氏

堵吉

（苏州市中医医院妇科，江苏苏州215009）

叶天士妇科辨治学术思想及用药规律研究

堵吉

（苏州市中医医院妇科，江苏苏州215009）

清代医学家叶天士在《临证指南医案》妇科治案中，对妇科调经，匠心独具，足以启发后学。其妇科辨治学术思想为：重视肝肾，通补奇经；着重胃气，理中调冲；擅调心脾，多用苓神；病久入络，辛润通络；化裁经方，古方今用。其遣方用药规律特征如下：用药轻灵，擅用虫甲，喜用丸剂，组方精简，择时服药。认真研究总结叶氏辨治妇科病之学术思想特色及用药规律对指导临床大有裨益。

叶天士临证指南医案妇科疾病中医药疗法清朝

叶天士是为学术界人所共知的温病学派的代表医家之一，而他不仅对内科温热病和杂病很有研究，对于妇科亦有很高的造诣。叶氏所著《临证指南医案》立论卓识，遣药圆活，许多精妙论述，迥出诸家，独树一帜。为进一步继承和发扬叶氏在妇科方面的学术主张和学术经验，现对叶氏妇科学术思想作一初步系统探讨，供读者参考。

1 重视肝肾，通补奇经

女子以肝为先天，《傅青主女科》谓:“经水出诸肾”，“经本于肾”，因此在妇科调经种子篇目中，历代医家均重视肝肾。叶天士也不例外，其在《临证指南医案·淋带》中曰:“女科病，多倍于男子，而胎产调经为主要，淋带瘕泄，奇脉虚空，腰背脊膂牵掣似坠，而热气反升于上，从左而起，女人以肝为先天也。”[1]由于肾阴、肾阳是濡养、滋润和维持机体正常生理功能的根本，肾之阴阳亏虚往往导致肝之阴阳不足，肝肾阴阳虚而失调、奇脉不和则致愆期、经闭、倒经、崩漏诸病。

盖肾藏精，肝藏血，精血互生，乙癸同源，血少则精必不足，血旺则阴精自充，此血中求阴法也。肾阳不足，常以肉桂、肉苁蓉、鹿角霜、补骨脂等温补肾阳，同时每每加入人参补益脏气，于气中求阳。肝肾阳虚，内热不著，则以熟地、白芍、天麦冬、枸杞、女贞子补阴配阳，兼五心烦热或经血上逆者，多以生地易熟地，以取其甘寒之性径入血分以清血分之热，同时加入知母、白薇滋阴清退虚热，或加黄柏“凉肝坚阴”。[2]

更进一步的是叶天士擅用奇经理论，寓补益肝肾于通补奇经之中。认为“虚者以血肉有情之品通补奇经，实者以苦辛及芳香之法通其脉络”，在《临证指南医案》中尤多阐发，且遍及各门。奇经病多为失血或久病内耗气血阴精所致，在妇女有久崩、淋、带、瘕聚、产后病等。而在妇科中用得较多的是通补奇经法，本法以鹿茸、鹿角胶、鹿角霜、杞子、沙苑、柏子仁、茯苓、菟丝子等为主药，适用于奇经诸脉交伤虚损之虚劳、淋浊、泄泻、崩漏及产后诸病，为奇脉虚衰的主要治法。其理论于续集沈案及产后门程案可窥一斑。叶氏认为奇经八脉隶于肝肾，乃一身之纲维，病延日久，虚损不复，肝肾内伤，则真阴衰，五液涸，致八脉亏损而运用乏力。夏桂成教授[3]统计《临证指南医案》所载妇科病医案共235则，其中65则提到奇经论治，叶天士论治妇科病重视奇经理论可见一斑。

此外，叶氏还于补益肝肾阴阳的同时加入山楂、牛膝、茺蔚子等活血通经之品，随证用药，灵活变通，寓通于补，通补结合。其在诊治妇女崩漏日久，月经愆期兼不孕、倒经、痛经等病中均有体现。如朱案，经水一月两至或几月不来，五年不孕，下焦肢体常冷，叶氏以为“冲任脉损，无有贮移”，治以“暖益肝肾”，采用人参、熟地、白芍、肉桂、小茴、紫石英、当归、川芎、茯神、香附、河车胶。其中熟地、白芍补益肝肾之阴；肉桂、小茴乃温养肝肾之阳；河车胶益肾精，补气血；人参、当归益气养血；香附、川芎理气活血通经；紫石英暖子宫，镇心安神；茯神宁心安神。

叶氏填阴潜阳时，喜用介属、有情，填补下焦。尝谓“滋填阴药，必佐介属重镇，故填阴常用血肉有情之品，潜阳常用龟版、鳖甲、牡蛎、龙骨等介属。此外还适当加用一二重镇之品为佐，以引他药直达下焦。如固本丸加淡菜、阿胶、秋石或磁石，六味加龟甲等。强调血肉有情之品以填精，介类以潜阳，重镇以下达，这不但能使肝肾得以补益，而且使既补之精因介属类的固摄作用而不至于重泄，同时还可引导龙雷八泽。所以“介类”与“有情”相伍，佐以重镇，就能更好地起到填精补健，潜阳固摄的多种作用。

2 着重胃气，理中调冲

着重胃气以治疗月经病是叶天士治疗妇科疾病、调理月经的又一特色[4]。叶氏认为中焦脾胃乃气血生化之源，冲脉血海即源于中焦。中焦脾胃功能失常，可影响冲脉而致月经不调诸证。冲、任、血海均由阳明主司，饮食不节、苦寒辛散皆伤胃系，阳明胃土衰微，经事乃难向安，故见有经闭、经漏、经期浮肿、便溏等证。在临证治疗中，叶氏对崩漏、闭经、不孕、月经愆期等妇科疾病均十分重视从中调治，理中以治下[5]。

叶天士关于冲脉所论甚多，如“凡女人月水，诸络之血，必汇集血海而下。血海者，即冲脉也，男子藏精，女子系胞。不孕，经不调，冲脉病也”，“冲脉不和，则经水不调”，“女子四十九，天癸当止，谓阳明脉衰，冲脉力怯，不能招集诸络之血聚于血海，按月行经，此向老皆然”。“凡下焦多属血病，瘕属气聚，癥为血痹，病在冲脉”，“冲脉隶于肝肾，二脏失藏，冲气沸乱”，“凡经水之至，必有冲脉而始下”，“而冲脉隶于阳明”，“冲任血海皆阳明主司”等[6]。

在治疗上，叶氏以扶持中土、温运脾胃为法。临证根据病之深浅，药分轻重。强调从中焦入手，运用建中和营、温中摄血或通理胃阳的方法以调补冲任治疗女子月经愆期、经闭、崩漏等下焦病证，可谓“理中以治下也”。若脾胃阳伤，中气愈馁，冲脉乏血贮注乃见经闭之症，并认为 “冲隶于阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开无合”，可演为崩漏之症。指出藏血统血固在肝脾，必得阳明脉络充旺，故冲脉之不固亦由阳明胃气之衰弱所致。故叶氏治法主张斡运中宫，奠其后天之本。调经，尝按“劳者温之，损者益之”之旨，先用甘温之四君、理中二方适益中土，药忌苦寒滋腻。如月经推后而至，郁伤肝脾，罹损胃气，叶氏以安胃理中丸去黄柏、细辛。若素体胃气虚弱，血海渊源匮乏而致月经不来。中气不足，症兼食欲不振，脘闷腹胀，气短乏力，脉弱者，方用四君子汤益胃健运，脾胃阳虚，症兼食衰泛涎，便溏浮肿，倦怠无力，脉虚者，方用理中汤温补脾胃；予人参、半夏、陈皮、茯苓、益智仁、煨姜等以振奋胃阳而调经。如妇女月经愆期、闭经不孕，兼见呕恶痰涎、脘腹痹阻等证，脉缓者，叶氏以为“胃阳不运”所致；治“以理胃阳为要务”，“务宜宣通、从阳明厥阴立方”。方选二陈汤去甘草加苏梗、枳壳疏运胃阳。药用半夏曲、茯苓、生姜和胃健脾化痰，苏梗、广皮、枳壳、厚朴、香附等理气疏肝化痰。若他脏病变造成脾胃虚弱，出现营血亏虚，月经闭阻之症，叶氏给予当归建中汤去姜治疗或四君子汤以恢复脾胃功能。叶氏重视胃气多从胃阳入手进行治疗。临床喜用人参、云苓、半夏、白术、陈皮、桂枝、白芍、饴糖、山楂等。叶氏根据“有形精血难复，无形元气须急固”的原理，仍主张在治疗上以建中为主，或建中稍佐滋肾之品。如:用建中汤或五味异功散加五味子[7]。

叶氏还强调淡薄滋味，重视食养，提出“食物自适者即胃喜为补”的观点，用以辅助药力，恢复胃气[8]。

3 擅调心脾，多用苓神

王氏等统计了《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》、《叶氏医案存真》、《叶天士女科》共65例月经病症后发现，叶天士治疗月经病用药很广，达118味之多，其中尤以茯苓、茯神运用次数最频。病证属虚者用之，偏实者也用之。肝郁脾虚为主者多用茯苓，肝肾阴血亏虚者多用茯神。茯苓、茯神均有益脾和胃，宁心安神之功，所异的是茯苓益脾宁心力强，茯神宁心安神功著。由于心主血脉而藏神，“胞脉者属心而络于胞中”，心血旺盛，神明正常，心气下通，入于胞脉、胞宫，则经候如常。又因女子情绪易受激惹，忧思过度，心脾气血两伤，或肝肾亏虚，心血不足，终至心神失充，胞脉、胞宫失养，则经候随之失常。叶氏以茯苓、茯神调心脾而安心神，寓意之深，于此可见一斑。对于肝郁脾虚，心脾两亏者以茯苓健脾宁心，一举两得，肝肾阴血亏虚，心火易亢，故以茯神加强宁心安神之功。此乃“欲补心者，须实肾，使肾得升，欲补肾者，须宁心，使心得降”之意义所在。

心主血脉及胞脉，与心有直接联系。治心主要有两种措施:一是宁心安神，使经血下行，胞脉流畅，二是清心降火，使胞脉宁静，行归藏之功。叶氏治心侧重前者。如《临证指南医案》调经门某案:“寒热无汗，经先腹痛，喉中燥痒，咳逆，食物不思，此郁伤气血。八脉主病，姑先与泽兰汤，药用泽兰、归身、丹参、白芍、柏子仁、茯神等。”考叶氏所用泽兰汤，其重点是治心而兼调奇经，特别是调胞脉之血气。叶氏在调理奇经气血中常用丹参、柏子仁、茯神、琥珀等以宁心安神，通调血脉，清心降火，安抚胞络，行其归藏。这是防崩止漏，护胎保产的重要措施[9]。

对于新产失血较多，心神失养如惊似风。症见:心悸、怔忡、失眠、惊恐不安、头晕神迷、气从少腹直冲心胸、舌淡、脉弱。叶氏认为:“此属肝肾内怯，肾不交心，神气无以收纳自固，故见魂魄飞越之象。治疗急宜补虚宁神，使神气益之固之耳。常用人参、龙齿、枣仁、茯神、黑元肉、炒黑杞子、紫石英（捣碎）煎服。若下元虚冷，四肢厥逆者，加黑附子、桂枝、炮姜、乌梅回阳救脱。

4 病久入络，辛润通络

“络病学说”源于《内经》，发展于《伤寒杂病论》，而成熟于叶天士。《临证指南医案·卷七·痹》曰:“从来痹证……外来之邪着于经络，内受之邪着于腑络……”已经认识到络脉存在于人体的深处。指出络病包括经络之络病、血络之病、脏腑内络之病。络脉受病，病因多种多样，外感六邪、内伤七情、饮食劳倦、痰浊、瘀血皆可致病，影响络中气血津液的运行，形成络病。络病的含义有二，一是指血分疾病的一部分（血络），一是指邪气深居隐伏之处。叶氏认为辨治络病首先分清脏腑、气血、阴阳。在《临证指南医案》中，叶氏多次提到诸如“初病湿热在经，久则瘀热入络”，“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，“初病气结在经，久则血伤入络”，“经年宿病，病必在络”等精辟论断，都体现了络病辨证。

叶天士总结出络病的特点主要以疼痛为主，多为针刺样痛或胀痛，病史较久，舌黯红、青紫有瘀斑瘀点，脉涩等。络病分虚实，因邪气痹阻，络脉不通，如风、湿、暑、瘀血、痰饮等所致当属实，因络脉空虚，脉道失营而为病当属虚。这和妇科临床常见的痛经、癥瘕相仿，值得临床借鉴和运用。

基于络病的病因病机，《临证指南医案》提出络病须治血，然血因气滞，气随血结，不通则痛，以辛、香、润、温之品疏理气机，通和血脉是大法，络病的治疗和用药注重 “通络”。叶天士强调 “络以辛为泄”，辛味药辛香走窜，能行能散，无处不到，引经报使，行气通络。故通络以辛味药物为主。《临证指南医案》中对络病的治疗提出 “辛润通络”、“理阳通补”、“疏补两施，缓攻为宜”的法则。常用辛润通络之法。还常借藤类药物形如络脉之性，取象比类，发挥通脉络的作用，如鸡血藤、忍冬藤等。《本草便读》云:“凡藤类之属皆可通经入络。”[10-11]

叶天士指出“久病入络”则气血呆钝，瘀血痰浊，溷处其间，草木不能建功，故必借虫蚁入络搜剔络内久踞之邪，使“血无凝著，气可宣通”。叶天士宗《素问·至真要大论》“疏其气血令其条达之旨”在“络以通为用”的原则下，归纳出多种通络方法和常用药物。如辛香甘温通络法，以人参、肉桂、干姜等为常用药物；散寒化饮通络法，以生姜、桂枝、麻黄等为常用药物；温阳宣行通络法，以附子、白术、茯苓等为常用药物；芳香开窍通络法，以犀角、麝香、沉香等为常用药物。其较为常用的是辛润通络和辛咸通络法。所以用辛者，叶天士认为“辛散横行入络”，且多能行气、散结、止痛。辛润通络常用当归尾、桃仁、红花、丹皮、赤芍、泽兰、新绛、降香、延胡索、青葱管等。辛咸通络多选用虫类药，具体用药可分为两类:一类为剔瘀软坚，如水蛭、虫、虻虫、鼠妇、蛴螬、五灵脂、鳖甲、牡蛎等，多用于积聚、疟母等，一类为搜风止痛，如地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲、露蜂房等，多用于头面四肢及内脏的痹证、痛证等。对于虫类药的应用，叶天士有独特的体会，认为“飞者升、走者降、灵运迅速”，功专“追拔沉混气血之邪”，“搜剔络中混处之邪”，飞者如虻虫，走者如水蛭，无血者如山甲、九香虫，有血者如蜈蚣、地鳖虫。虫类药的应用，多用丸剂。叶天士谓:“新邪宜速散，宿疾宜缓攻”。“缓攻”既为久病正气不足着想，又因邪在络中，与瘀血痰浊混杂，不可能一下清除。因此只能丸剂缓治，临证尚有“降气通络法”、“清肝通络法”、“涤痰通络法”等。具体应用，还要随见证之虚实、寒热、润燥不同而配伍[12]。

5 化裁经方，古方今用

叶天士勤求古训，博采众方，对《伤寒论》、《金匮要略》理法方药研究有极为高深的造诣，他一改以往医家注释《伤寒杂病论》的研究方法，而是从临床实践出发，独辟蹊径地研究如何运用经方的理法方药主旨指导临床各科辨证论治，随即变通化裁经方使之灵活运用于治疗各类疾病，并在应用经方实践中创新和建立了许多新的学说，如“久病入络”、“久痛入络”学说，理虚手法等。本篇仅介绍叶氏经方妇科运用。

例如对于阴虚经停，叶氏采用炙甘草汤去生姜、桂枝、人参、麻仁，加白芍、茯神、柏子仁。《临证指南医案·调经》云:“阳升风动，眩晕心悸，鼻衄，经停两月。生地黄、阿胶、麦冬、白芍、柏子仁、枣仁、茯神、炙草。”柏子仁辛甘而润，既能滋补阴血，又能通透血脉，叶天士用其治疗经闭甚为妥当。又如仲景以旋覆花汤治瘀血引起的半产漏下，叶氏则用此方加归须、柏子仁、橘红移治胞脉血行不利的月经先期或淋漓不断。这也体现了缪氏治血“宜行血不宜止血”的法则。叶氏用旋覆花汤，断脉为涩或弦，以红花代新绛，注重润燥，以久瘀易致血枯津少。对于产后阴气下泄，阳气外脱而见神昏谵语的郁冒，则用甘麦大枣汤加桂枝、龙骨、牡蛎，甘缓以涵阳宁神。

叶氏对经方在妇科疾病中的灵活运用，精准化裁，纵观《临证指南医案》，现搜集归纳总结如下:炙甘草汤（妇人伏暑月经不当期而来或经期感受燥热、经后寒热而便秘肠中之垢不行、月经愆期、经闭、崩漏、淋带、胎前温病伤阴、产后诸病、热入血室），黄连阿胶汤（妊娠感疟寒少热多、崩漏、产后痉厥、产后暑热伤阴），乌梅丸（经闭），桂枝汤（产后心悸欲呕遇寒腹痛、妇人病奇经损伤），旋覆花汤（妇人经闭或经漏），鳖甲煎丸（妇人经闭、痛经），木防己汤（产后风湿），小青龙汤（妇人经闭或胎前或产后兼发咳喘），理中丸（吐泻胎动不安、半产后呕吐青绿水），白通汤（产后昏冒、产后欲脱），肾气丸（半产后咳逆不得卧、经阻腹痛、产后腹大满痛或腹痛不随利减），旋覆代赭汤（产后感疟食减气壅），桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（热入血室的脱证、产后郁冒、产后寒邪内陷神昏），小建中汤（经阻寒热、咳嗽食减便溏经闭），黄芪建中汤（经迟或经少），甘麦大枣汤（月经不调、崩漏），当归生姜羊肉汤（闭经少腹痛胀下坠、产后诸症:腹坚胀满、腹中刺痛、恶露紫黑、腰痛牵引少腹、疟母瘕聚、汗出惊悸肢体痿废），桃核承气汤（妇人热入血室），五苓散（经闭），牡蛎泽泻散（下肢肿经闭腹痛泻不爽），桂苓五味甘草汤（小产劳伤咳嗽），枳术汤（产后浮肿腹胀）、防己茯苓汤（水肿经闭），芎归胶艾汤（月经先期不育、月经不调、崩漏、胎漏）[13]。

叶天士对张仲景《伤寒论》和《金匮要略》的灵活运用与精准发挥，反映了他读古而不源于古，采方而不执于方，于继承中有发扬，他的圆机活法值得我们今人效仿，其师古不泥古、博采众方、传承中有创新的精神更值得我们学习。

6 用药特点

6.1 用药轻灵叶天士的临床用药，素有“轻灵”见长之称。轻者，轻清宣透，轻可去实；灵者，师古不泥，善于应变。对于妇科癥瘕积聚病症，用药能“灵机法眼，药不妄投。”“用攻法，缓宜曲。用补法，忌涩忌呆。”叶氏认为攻积除坚之品，多有耗津伤血之弊，久服多能导致阴血亏损。故叶氏独创“辛润通络法”，此亦是其诸通络法中最有名的一种。药如小茴、青葱、韭根、桂枝木、乌药，白蒺藜通泄气机，以桃仁、归须、山楂肉、降香汁活血通痹，用延胡索、川楝子泄肝止痛。总之药甚平和，以理气不燥，活血不峻为度[14]。综观叶案，补阳多用鹿角、淡苁蓉、益智仁。虽有用肉桂之例，总不离归身、白芍兼顾阴血。补气虽用人参，总佐以茯苓以杜其滞。补阴选用生鳖甲、生牡蛎，取其软坚之功。益营选当归、白芍，遵其疏理气机之效。说明叶氏于此运用培补，颇能顾及癥瘕积聚的特点，以补而不滞为度。

6.2 擅用虫甲叶天士认为瘀血证大多为慢性久病，症候复杂，部位比较深，瘀久胶着，一般的发表攻里、扶正补虚均难有所见树。所谓“散之不解，邪非在表；攻之不驱，邪非着里；补正却邪，正邪并树无益。”草木攻涤之力，不能逐除深痼之邪，须虫类迅速才能深入隧络，松动痼结病根。正如叶氏所说:“虫蚁迅速飞走诸灵，畁飞者升，走者降”，“追拔沉混气血之邪”，“攻积除坚，入脏腑有间”，从而达到“血无凝着，气可宣通”的治疗目的。故叶氏方中多用鳖甲、牡蛎、乌贼骨、地龙、土鳖虫、全蝎、露蜂房、水蛭、虻虫、蜣螂等虫甲类药物。

6.3 喜用丸剂叶天士认为“新邪宜急散，宿疾宜缓攻”，数十年之久病“非区区汤散可效”，故其平生治疗血瘀顽痰，常仿仲景立法，喜用丸剂。“丸者，缓也”，取其缓攻图治。

6.4 组方精简按医案、制方、选药等三方面作一统计。叶氏用药精简，平均每个方仅用6.67味药，而以6味居多。

6.5 择时服药叶氏辨治妇科病十分重视人与自然的整体关系。认为妇女月经病的发生与时令因素有关。如他认为女子二七天癸未至，先天质薄，阴本未充，至春最多倒经之虞。盖阴血未充复加春天阳气升发，经血容易上逆。对月经病的治疗，叶氏也注意到顺时施治。此外，叶氏还认识到时令因素与月经病的预后有关，并据此判断月经病的预后转归。如经漏因肾阴涸竭，病深且重时，当于“秋半收肃令行，可望其脏聚气交，奇经渐固，经漏向愈”，若“当收肃令而病日加增，料难入冬”。

[1] 叶天士.临证指南医案.北京：人民卫生出版社，2006：434

[2] 朱杭溢，冯丹丹，凌红羽.从《妇科宝案》谈叶天士调肝法在女性杂病中的运用.中医药学报，2013，41（3）：38

[3] 夏桂成.试论叶天士论治奇经胞脉的特色.上海中医药杂志，1987（4）：43

[4] 顾宛莹.叶天士调经特色谈.吉林中医药，1993（6）：41

[5] 陈家英.叶天士理虚大法举要.上海中医药杂志，1993（10）：7

[6] 王秋兰，李振彬.叶天士治疗月经病学术特点探讨.四川中医，1990（10）：7

[7] 程聚生.叶天士治疗奇经病七法辨析.江苏中医杂志，1981（3）：11

[8] 韩一龙，尹明浩.略论叶天士扶正重视先后二天.时珍国医国药，2005，16（8）：787

[9] 黄永澄.叶天士调经八法探讨.江苏中医，1993（4）：33

[10] 宫成军，李晓娟，束沛.叶天士论治络病探析.新中医，2013，45（2）：151

[11] 胡静，王根民，唐晓亮.浅谈叶天士久病入络理论在妇科肿瘤诊治中的运用.河北中医，2010，32（7）：1078

[12] 马晓北.叶天士创新学术思想的研究.江苏中医药，2011，43（7）：11