张慧辨证治疗激素依赖性ITP经验*

★ 靳松张慧（.江西中医药大学0级硕士研究生 南昌330006；.江西省中医院血液内分泌科南昌330006）

原发免疫性血小板减少症（ITP）是以出血和血小板减少为主要临床表现的一种自身免疫性疾病，成人发病率为5～10／10万，育龄期女性发病率高于男性[1]。本病发病机制尚不明确，治疗方面也缺乏特异性治疗药物，西医目前以糖皮质激素为成人ITP治疗的一线药物，此药副作用大，一部分患者甚至会表现出依赖性，即在激素减量或停药后血小板计数较原先有所下降或降至未服药前水平，脾切除、细胞毒性药物、促血小板生长因子及靶向治疗等也未能很好地解决ITP激素依赖问题。

中医学中虽无ITP病名，但多数学者将其归入“血证”“发斑”“虚劳”“衄血”范畴，近代中医学者应用中药治疗本病也有不少报道，主要是从减少药物的副反应、增强对激素的敏感性、提高疗效着手。张慧主任中医师经过多年研究及对ITP患者的临床观察，运用中西医结合方法治疗本病，尤其是对激素依赖性ITP有较明显疗效，且预后良好，现对其治疗激素依赖性ITP的临床经验整理如下。

1 激素依赖性ITP的辨证分型及用药特点

张慧[2]认为，激素依赖性ITP的病因病机为[2］：激素属阳邪，使用日久，伤阴损阳，表现为以肝脾肾虚为主的临床症候；在激素撤减阶段，由于阳药的减量，一方面导致机体阴阳失衡病情反复，也可因阳药的减量导致机体阳气的相对不足，病变转至以脾肾阳气虚为主。且病程中常受反复外感、饮食劳倦、情志等因素的影响，而出现“瘀血”“热毒”“湿热”等标实之邪，因此，临床症状多是虚实夹杂，故在不同的阶段需采取不同的和营宁血之法。

1.1 肝肾阴伤，久病不复 明·章潢《图书编》说：“肝者，凝血之本。”张慧强调，由于ITP患者长期使用激素治疗，纯阳之品致肝肾阴耗，相火妄动，肝藏血不力；若患者久病情绪欠佳，肝郁化火，亦使阴血耗伤，阴不制阳，日久虚热内生，营血不得藏，而逸于脉外。临床多表现为长期、反复的出血，口干咽燥，手足心热，心烦少寐，或头晕头痛，舌边偏红，脉细数或细弦等。此阴不敛阳，肝火妄动，治当滋水柔肝，常用知柏地黄汤或一贯煎加柔肝藏血药，以滋阴调肝，和血宁血。常用药有白芍、生地、黄柏、知母、旱莲草、绿萼梅、玫瑰花、龙齿等，以达相火安潜，肝气条达、肝柔血藏。“精血同源”，真阴耗损则出现头昏耳鸣、记忆力下降、腰膝酸软等症状，应少佐补益肾阴的药物，如龟胶、川牛膝、鹿含草等。

1.2 久病耗气，脾肾气伤 张慧认为，ITP患者迁延失治或误治皆可使脾肾之气耗损，尤其长期用激素者，既可耗损阴精，亦可耗损阳气，所谓“壮火食气”；若是长期大剂量的激素应用，可耗伤脾胃之气，也可抑制自身肾之阳气的生发和温煦五脏百骸之功，临床表现为衄血时发时止，皮肤出血点色淡，或淡青紫斑，伴神疲乏力、易疲劳，面色晄白、饮食不思、小便清长、大便溏泄等症候。故在此类患者的治疗中强调补益脾肾，益气和血。即脾气虚为主者，以归脾汤合和营宁血汤加减（黄芪、党参、白术、当归、茯苓、大枣、熟地、白芍、肿节风、蒲黄、田七粉、仙鹤草、陈皮）；肾气虚为主者，以参芪地黄汤合和营宁血汤加减（黄芪、党参、生地、丹皮、茯苓、泽泻、淮山、酸枣皮、巴戟天、仙灵脾、鸡冠花、肿节风、蒲黄、田七粉）。需要强调的是，在配合中药辨证治疗中逐减激素时，当注意防止激素依赖引起的反跳现象，这种现象是激素减量致体内元阳相对不足，机体的精血转化因之而无力，阴阳失衡引起，会致疾病再次复发或加重，引起血小板剧降，故常在减激素时，为防止出现肾阳不足的症候，应提前在组方中加1~2味温助肾阳之品，如巴戟天、菟丝子、仙灵脾、仙茅、补骨脂等，即所谓“少火之气壮”“少火生气”。

1.3 湿邪阻滞，脾运不健 慢性ITP患者因长期服用激素，损伤脾肾阳气，使气化失司，水湿停滞，故脾虚湿困者多见，临床表现为神疲乏力、嘈杂呕恶、口苦口腻、大便溏泄等脾虚湿不化或脾虚湿热的症候。而湿邪与血证的相关性则在《医学指要·诸血指要》中有所反映：“是湿气能使人失血也。太阴司天之政，初之气，风湿相薄，民病血溢。是风湿相薄血溢也。”若反复外感热毒、饮食劳倦、情绪不佳则均可加重湿浊的内生，因此可见神疲乏力、食欲不佳、大便溏泄、舌苔厚腻或黄腻，脉弦滑或沉细等脾虚湿盛或湿热之象。治当健脾化湿，清利湿热，代表方三仁汤或黄连温胆汤加减。常用健脾化湿药有：薏苡仁、白术、苍术、白蔻仁、陈皮、茯苓、黄连、黄柏、佩兰、鹿含草、厚朴等。

2 病案举例

2.1 病案一 周某，女，28岁，于2009年12月29日就诊。主诉：反复皮肤紫斑4年余。江西省人民医院经骨穿等检查诊断为免疫性血小板减少症。发病初始血小板4×109/L，激素治疗有效，血小板恢复正常，半年内激素由60mg1次/d慢慢减量直至5mg1次/d后再次复发，血小板计数下降至5×109/L，遂来我院就诊。症见：双下肢皮肤可见散在深红色瘀斑瘀点，伴有经行先期，色鲜量多，双下肢肢软乏力，手指麻木，形体偏瘦，心烦少寐，手脚心发热，耳鸣膝软，大便干结，口腔溃疡，舌质红、苔少，脉弦数。查血小板5×109/L。细问患者，平日心情较抑郁。综合辨证属肝肾阴虚，内生火热。治宜滋阴凉血、补益肝肾。方药：知柏地黄汤加减。处方：生地10g，白芍20g，丹皮10g，茯神20g，知母10g，黄柏10g，牛西西10g，肿节风20g，旱莲草15g，红芪10g，蒲公英15g，川牛膝15g，龙齿10g。服药7剂后，下身瘀斑、口腔溃疡逐渐消退，体力较前恢复。后据此方随证加减，先后服药2年余，服用中药的同时将激素从60mg 1次/d逐渐减量，紫癜再未复发，血小板恢复至54×109/L，舌质红、苔薄白，脉细。目前激素已停用15个月，随访至今未再复发。

按：患者病史4年余，久用激素，肝肾阴伤，精血不足，则筋脉不荣，冲任不固，而见肢软麻木，月经先期；久病虚热内生，迫血妄行，逸出脉外。知柏地黄汤为清·吴谦《医宗金鉴》方，具有滋阴降火之功，使肾水足则火自平；牛西西、肿节风凉血止血，红芪补气摄血，川牛膝补肝肾、强筋骨，龙骨安神、清热、除烦，蒲公英解毒消痈。全方重在滋水，配伍凉血、清热之品，旨在阴平阳秘，同时亦不忘益气摄血。

2.2 病案二 黄某，男，38岁，于2010年5月20日就诊。主诉：反复皮肤紫斑3年余，乏力肢软2天。南昌大学第一附属医院诊断为免疫性血小板减少症。初始血小板最低值10×109/L，经激素、免疫球蛋白冲击等治疗后病情好转，血小板迅速上升至128×109/L，遵医嘱激素慢慢减量直至停药。停药后病情缠绵，在无明显诱因情况下反复出现皮肤紫斑。2010年5月激素减量至5mg1次/d，减量第3天患者再次无明显诱因出现全身皮肤多处瘀点、瘀斑，查血小板2×109/L。就诊症见：面色潮红，形体较胖，全身皮肤可见散在紫红色出血点或青紫斑，手足心潮热，神疲乏力，小便频多，大便软，舌质红、苔黄腻，脉细滑。细问患者，平日嗜酒食肉。综合辨证属气阴两虚，湿热困阻。治宜化湿清热。方药：三仁汤合和营宁血汤加减。处方：白蔻仁10g，砂仁10g，薏苡仁20g，苍、白术各10g，肿节风20g，牛西西15g，炒蒲黄10g，没药10g，生地10g，白芍10g，茯苓10g，益智仁10g。服药14剂后，全身出血点逐渐消退。继服中药同时将激素逐渐减量，在此过程中，据此方随证加减，先后服药近4年，紫癜未再复发，激素已停，血小板增至30×109/L以上。

按：患者形体偏胖，因久用激素，致脾虚湿困。脾虚则运化失常，水湿停聚，留滞于脏腑、经络，郁而化热；又阴虚火旺，湿热夹杂，病情缠绵难愈。全方以三仁汤为基础，统化三焦之湿热，并以健脾益气为要，畅中焦之气机。方中选用生地、白芍及凉血止血之品，一可滋养肝肾，二可宁血和营；随症加减益气温阳之品，使阴阳平衡，疾病向愈。

［1］秦平，侯明.2012版成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识解读［J］.临床血液学杂志，2013，26（2）：151-155.

［2］张慧.中医药治疗慢性ITP的临床体会［J］.江西中医药，2007，38（10）：11-12.