从肝论治干燥综合征

从肝论治干燥综合征

周丹萍1，孙志岭2，纪伟1*

(1.南京中医药大学附属医院，南京 210029;2.南京中医药大学，南京 210046)

摘要：研究近10年干燥综合征中医诊治类文献，多数医家认为干燥综合征病位涉及多个脏腑，而肝是其中重要脏腑之一。临床证型主要包括肝肾阴虚、肝郁气滞、肝血不足、肝郁脾虚等，其中肝肾阴虚是最常见的证型。治疗多以疏肝理气、养血柔肝、平抑肝阳、滋养肝肾、益气养阴、化瘀通络等为主。各医家或清肝、或平肝、或疏肝、或养肝，都体现了不同治法在治疗干燥综合征过程中的灵活运用，进一步证实肝的疏泄与肝藏血功能的正常在干燥综合征的发生、发展、转归中起着重要的作用，也丰富了现代医家关于干燥综合征与肝之间关系的认识。

关键词：干燥综合征;疏肝理气;养血柔肝;平抑肝阳;益气养阴;化瘀通络

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.03.009

中图分类号：R259文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)03-0241-04

基金项目:江苏省中医院高峰学术人才培养项目(y2014rc08)。

作者简介:周丹萍(1990-)，女，硕士研究生，主要从事中西医结合风湿病学研究。

收稿日期:(责任编辑：张晔2014-09-01)

*通信作者:纪伟，电话-13951616606，电子信箱-weiweiji1103@163.com

Sjogren Syndrome treated from liver

ZHOU Danping1,SUN Zhiling2,JI Wei1*

(1.Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Nanjing 210029,China;

2.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210046,China)

Abstract：By reading through related literature on the traditional Chinese medicine treating methods about Sjogren Syndrome in recent 10 years,we concluded that many doctors consider that Sjogren Syndrome is closely related to several organs,and liver is one of the most important organs.Clinical syndromes covered Yin deficiency of liver and kidney,depressed liver Qi,deficiency of liver:blood,stagnation of liver Qi and spleen deficiency,etc.And Yin deficiency of liver and kidney is the most common syndrome.Relieving the depressed liver,nourishing the blood of liver,stabilizing liver Yang,nourishing the liver and kidney,supplementing Qi and enriching Yin,promoting blood circulation to remove blood stasis are the common methods to treat the disease.Relieving,nourishing,stabilizing,supplementing liver by different doctors reflected those flexible methods to cure Sjogren Syndrome.They further confirmed that the Qi regulation and storing blood function of liver plays an important role in the occurrence,development and prognosis of Sjogren Syndrome.They also enriched the modern knowledge about the relationship between Sjogren Syndrome and the liver.

Keywords:Sjøgren Syndrome;relieving the depressed liver;nourishing the blood of liver;stabilizing liver Yang;supplementing Qi and enriching Yin;promoting blood circulation to remove blood stasis

干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，临床除有唾液腺和泪腺受损，功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状，其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。SS在中医文献中无相似的病名记载，1989年全国痹病专业委员会明确命名为“燥痹”。西医主要采用对症处理和针对并发症的治疗，对重症患者使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，不良反应多而且疗效未得到普遍认可。Meta分析与系统评价结果提示，中医药治疗可明显缓解本病病情，改善临床症状[1]。

1肝的生理病理与干燥综合征的关系

肝的主要生理功能是主疏泄，其性升发，喜条达。恶抑郁，能调畅气机，疏泄胆汁，促进胃肠消化，调节精神情志而使人心情舒畅，调节生殖功能而有助于女子调经、男子泄精。肝又主藏血，具有贮藏血液，调节血量的功能。诸多因素可以导致肝气郁结、肝失调达，瘀血停着、痹阻胁络，湿热蕴结、肝失疏泄，肝阴不足、络脉失养等诸多病理变化。 从干燥综合征流行病学上看，男女比例1∶9～20，女性占90%以上[1]。“女子以肝为先天”，若先天禀赋不足，复受经、胎、产、乳损伤肝肾、亏耗阴血，遇有邪毒侵袭、外感扰动，或饮食居处、情志所伤，则阴阳失衡，致肝血不足，肝失疏泄，津液敷布失常而发为本病。

2干燥综合征从肝论治

笔者查阅近10年干燥综合征中医诊治类文献，现代多数医家认为其发病病位涉及多个脏腑，而肝是其中重要脏腑之一。临床主要证型包括肝肾阴虚、肝郁气滞、肝血不足、肝郁脾虚等，其中肝肾阴虚是最常见的证型[2-3]，治疗多予疏肝理气、养血柔肝、平抑肝阳、滋养肝肾、益气养阴、化瘀通络等。

2.1疏肝解郁、养血柔肝孔德坤等[4]认为“治病能治肝气，则思过半矣”，主张治疗应酌情予以疏肝养血、滋养肝肾之品。运用一贯煎加减治疗干燥综合征26例，10 d为1个疗程，观察3～5个疗程,总有效率为96.15%。潘利等[5]提出干燥综合征辨证应注重补气、调畅气机。刘国英[6]则强调肝气郁结在发病中的重要作用，治以疏肝养肝，从气调治，代表方如四逆散加郁金、桔梗，再加以怡情养性，多可获效。钟琴等[7-8]在临床工作中，从调理肺脾肝肾四脏(疏肝健脾、滋养肝肾、滋养肺胃)入手治本，配合祛瘀润燥、清热解毒、标本同治，体现了在治疗干燥综合征患者过程中养肝与疏肝兼顾的治疗思想。

徐杰[9]也提出从“中精之府”肝胆论治SS，认为其病理机制主要是肝失疏泄，少阳枢机不利，气郁水聚，津液敷布障碍，机体阴阳失衡，以丹栀逍遥散为主治疗取得了较好的疗效。陶筱娟[10]主张气机升降有度，可使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，病可日渐向愈，因此对情绪不宁的干燥综合征患者，疏达肝气以展气化应贯穿于治疗的全过程。然理燥行气毕竟有别于其他肝郁气滞者，用药大忌辛香燥烈，苦降敛涩。当以辛凉润通为法，选辛润宣通之药、酸甘柔润之品，理气而不破气，润滑濡燥而不滋腻气机。郭春风等[11]由“木曰曲直，木喜直，曲则瘀”，肝气不升则胆火不降，提出疏木通瘀法治疗干燥综合征，治疗以四逆散加减。处方：柴胡、赤药、陈皮、桂枝、郁金、丹参、当归、川芎、穿山甲、甘草等。

2.2平肝潜阳、育阴生津彭剑虹等[12]认为，应通过育阴潜阳来抑制阳火亢盛，在干燥综合征的治疗上常用龟板、鳖甲、熟地黄、山茱萸、枸杞子、女贞子、旱莲草、石斛、麦冬、白芍等滋养肝肾之阴。龙骨、牡蛎、磁石、石决明等潜阳，同时根据临床表现加减益气健脾、活血通络、软坚散结之药，收到较好临床效果。

2.3滋肝养肾、酸甘化阴刘征堂等[13]认为，干燥综合征病程久，病势迁延，累及肝肾，真阴受损，不能滋养濡润脏腑筋骨、四肢百骸，病在下焦，多因先天禀赋不足，复加后天调摄不当所致。治宜滋补肝肾、润燥解毒为主，药用生地黄、山茱萸、枸杞子、女贞子、白芍、土茯苓等。胡建国[14]据《证治汇补》“治燥须先清热，清热须先养血，养血须先滋阴”,设立滋阴养血清热法(方中重用白芍，白芍归肝、脾经，具益阴养血、滋润肝脾止痛之功，且其与甘草相配,酸甘化阴)治疗原发性干燥综合征33例。2组治疗后C反应蛋白红细胞沉降率(ESR)、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M均较本组治疗前有显著改善(P<0.05)，且治疗组在降低CRP和ESR方面均较对照组有统计学意义(P<0.05)。祖国医学认为，白芍具有养血、柔肝、敛阴、收汗、缓急止痛等功效。现代药理学研究表明，TGP具有双向免疫调节、抗炎和镇痛作用[15-16]。

2.4从肝论治、分期治疗顾军花[17]从肝脏的脏腑功能、解剖位置及经络分布、五行生克制化、肝胆表里关系及女子与肝的关系论述了干燥综合征与肝的关系，指出SS的发病特点与证候表现与中医“肝”功能密切相关。并将干燥综合征分为病程早期的肝郁气滞证，早中期的心肝火旺证，中期的肝胆(胃)郁热证，中后期的肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、阴虚血瘀证和肝肾精血两亏证，后期的阴虚火旺风动证以及肝气失敛证，提出疏调肝气、补养肝血、柔肝养阴的治疗原则。

3名医从肝论治干燥综合征

3.1重在治肝，各有兼顾王莒生教授[18]特别重视肝脏功能失调与干燥综合征的关系，在治疗上更是提出了清泻肝火、平抑肝阳、疏肝解郁、养血柔肝、滋补肝肾等治法。冯兴华教授[19-20]认为，七情过激致病会直接伤及五脏，导致脏器功能失调，不能发挥正常的调节功能，亦会导致或加重SS。情志由肝所主，肝的疏泄作用是情志调畅的重要保障，提出“痹病从肝论治”的理论，在治疗上可根据需要以柴胡舒肝散、逍遥散加减。费伯雄[21]以温、凉为基，分论干燥综合征脏腑之病变，强调“和法缓治”的原则。指出肝受燥热，则血分枯槁，筋缩爪干。涵木养荣汤主之。肝受燥凉，血涩不行，筋短胁痛，当归润燥汤主之。袁海波教授[22]注意养阴、益气、助阳、通络四法的配合应用，使阴复得养，精血津液充足。对肝阴不足，阳亢火旺者症见头晕耳鸣，两目涩痛，五心烦热，失眠多梦，口干舌燥，易怒胁痛者，可选加当归、生地黄、女贞子、旱莲草、炒酸枣仁、石决明、龙胆草以峻补肝阴，泻火潜阳。

3.2调治五脏，顾护肝阴谷家立教授[23]在治病求本的原则下，对干燥综合征采用五脏分治的理论，并提出燥邪伤肝可致疏泄失常，血虚筋痹，肝阳上亢，治宜疏肝理气，滋阴潜阳，补血柔筋，理气活血通络，滋阴润燥。沈丕安教授[24]以杞菊地黄汤治疗本病，在滋补肝肾同时兼有养阴平肝、滋水明目的作用。阎小萍教授[25]提出燥痹的病机基础在于肝肾阴虚，辨治可从肝肾阴虚、津枯液少、津枯肠燥、痹兼燥3个途径考虑，要点在于识证准确、变化得法。

周仲瑛教授[26]认为，本病以阴亏液耗为本，治疗总应养阴生津，但需区分肝肾、肺胃阴液亏耗之主次，补阴时应甘寒、咸寒兼顾，酸甘可以化阴，用药时可合用乌梅、白芍酸敛之品。陈湘君[27-29]教授总结本病之燥毒的产生责之于肺脾肝肾4脏,立法滋阴解毒，具体为补益肝肾，润燥解毒，活血化瘀。

4从肝论治自然疗法

4.1针灸针灸疗法作为一种辅助和补充治疗手段在干燥综合征的治疗中确有一定疗效。推测其治疗干燥综合征机制：针灸可以调节和平衡机体的免疫功能及激素水平[30]，针灸有一定濡养气阴、补益脾肾、扶助正气的功效，针灸在活血化瘀、疏通经络方面尤有所长。针灸治疗干燥综合征取穴涉及足阳明胃经、足少阳胆经、手少阳三焦经、手太阳小肠经、手阳明大肠经、任脉诸经。具体到与肝相关穴位主要有太冲、三阴交及太溪。太冲[31-32]乃肝经之输、原穴，原穴为经脉真气，泻之疏肝解郁，行气散结，又可活血化瘀，络通则津生；三阴交乃足太阴、厥阴、少阴之交会穴，取之滋阴降火；太溪乃足少阴之原穴，取之滋肾水[33-34]。

刘维等[31]体会本病多正虚感邪，阴虚津亏，而女性多发更责之冲任失调，故以针取肝胆经穴为主(取穴：曲泽、太冲、血海、三阴交、太溪、翳风等)治疗本病60例，并以强的松为对照，2组治疗前后临床及实验室指标变化差异有统计学意义(P<0.05)。白桦等[30，35]观察针灸治疗干燥综合征疗效(取穴：太溪、肾俞、合谷、廉泉)。结果显示治疗后部分患者口干症状有明显改善(改善率约90%),血中促黄体生成素(LH)和睾酮(T)指标下降。

4.2耳穴耳是经脉聚会之处，通过经络的循行，构成了耳与五脏六腑、全身各部的广泛联系。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”司晓文[36]以自拟润燥退翳明目汤加耳穴(取肝、脾、肺、肾、心、眼、内分泌等穴)治疗口眼干燥综合征38例，总有效率达75.0%。

4.3食疗《黄帝内经太素》中云：“空腹食之为食物，患者食之为药物。”反映出“药食同源”的思想。干燥综合征以肝失疏泄、肝血不足而致津亏液燥为特点，饮食一般应循甘凉濡润、养阴生津的原则。平时可用麦冬、沙参、枸杞子等中药泡茶饮用。宜用食物如：菊花脑、枸杞子、黑木耳、百合；食疗粥：如菊花粥(菊花50 g煎汤，后与粳米100 g同煮，具有清肝火、散风热、明眼目的功效)。

亦可据肝血虚、肝气郁结、肝火炽盛、肝风内动、寒滞肝脉及肝胆湿热等不同，给予辨证施食，同时应注意饮食清淡，慎食油腻，忌辛辣刺激及动火食品。

4.4重视情志因素《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”意思是说情志由肝所主，肝的疏泄作用是情志调畅的重要保障[37]。因此在对干燥综合征患者进行诊治的时候，医者需要具备良好的医学心理学知识，针对患者的具体病情和不同的心理特征给予适当的心理疏导。正如《灵枢·师传》说云：“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”或予心理沟通[18]，或给予中药调之，如少加木香、香附、佛手、玫瑰花等以疏肝理气，疏泄正常，气机调畅，则郁火自除。

5结语

从10年医案回顾分析，无论从干燥综合征的发病机制、辨证要点、治法方药还是饮食、情绪等调护因素都提示其与中医藏象学的“肝”关系密切，主要责之于肝失疏泄及肝血不足。各医学专家或清肝、或平肝、或疏肝、或养肝，都体现了不同治法在治疗干燥综合征过程中的灵活运用，进一步证实肝的疏泄与肝藏血功能的正常在干燥综合征的发生、发展、转归中起着重要的作用，也丰富了现代医家关于干燥综合征与肝之间关系的认识。

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