鼻腔鼻窦恶性纤维组织细胞瘤11例临床分析

向银洲 余 林 魏莲枝

(1三峡大学人民医院，湖北 宜昌 443000;2重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016)

鼻腔鼻窦恶性纤维组织细胞瘤11例临床分析

向银洲1余 林2魏莲枝2

(1三峡大学人民医院，湖北 宜昌 443000;2重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016)

目的 探讨鼻腔鼻窦恶性纤维组织细胞瘤的临床特点。方法 对1990年1月至2010年1月收治的11例原发于鼻腔、鼻窦的恶性纤维组织细胞瘤的临床表现、诊断、治疗方法和随访结果进行分析。结果 鼻腔鼻窦恶性纤维组织细胞瘤临床症状多样化，诊断主要依靠病理，治疗采用根治性手术结合放疗，11例患者中随访10例，失访1例，3年生存率为45.5%(5/11)，5年生存率为36.4 %(4/11)。结论 鼻腔鼻窦恶性纤维组织细胞瘤临床症状不典型，恶性程度高，易复发。预后有赖于病理分型和临床分期。早期诊断、根治性手术加术后放疗是提高本病生存率的关键。

恶性纤维组织细胞瘤；鼻肿瘤；鼻窦肿瘤

恶性纤维组织细胞瘤 (malignant fibrous histiocytoma， MFH)是一种来源于间叶组织的恶性肿瘤,多发于后腹腔与四肢[1]。发生于鼻腔及鼻窦者少见。为了提高对鼻腔鼻窦恶性纤维组织细胞瘤的认识，现将1990年1月至2010年1月重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科临床确诊为鼻腔鼻窦恶性纤维组织细胞瘤的11例患者临床资料进行分析。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共11例患者，男6例，女5例，男女比例1.2∶1；年龄20～60岁，平均年龄39岁；病程4～32个月。

1.2 临床表现

首次就诊患者中，主要症状表现为渐进性单侧鼻塞10例，有脓血性鼻涕或反复鼻出血9例，伴有头痛6例，面胀、面麻5例，牙痛2例，突眼2例。鼻腔检查：大部分患者鼻腔可窥见淡红色、触之易出血的新生物，质地较软，表面欠光滑。鼻部CT检查：11例患者均可见鼻腔和/或鼻窦软组织影，多数有不同程度的鼻腔、鼻窦骨质破坏，1例侵及同侧翼额窝、颞下窝，2例侵犯同侧眼眶,1例侵犯硬腭。

1.3 临床及病理诊断情况

根据患者病史、症状、体征及影像学检查情况，尚不能确诊，所有病例均需经术前和或术后进一步病理检查确诊。病理检查包括组织标本HE染色与免疫组织化学检查。免疫组化的指标有CD68、结蛋白(desmin，Des)、波形蛋白(vimentin，Vim)、细胞角蛋白(cytokeratin，CK)、S100、抗平滑肌抗体(antismooth muscle antibodies,SMA)、溶菌酶 (1ysozyme，Lys)、肌动蛋白单克隆抗体(HHF35)、巨噬细胞标记物(MAC387)、抗胰蛋白酶 (antitrypsin，ATT)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、黑色素瘤抗体(HMB45)等。病理观察：肉眼可见肿瘤为灰褐色或灰白色， 外观为类圆形 、圆形或分叶形，中等硬度质地，边界较清楚，部分肿瘤有假包膜，切开肿瘤见切面均匀 、细腻，部分可见黄白相间条索状间隔或局灶性出血。显微镜观察见瘤组织中有多种细胞成分，包括纤维母细胞 、黄色瘤细胞、多核巨细胞、组织细胞等，呈车轮状 、 束状或不规则状排列，瘤细胞呈现不同程度的异形性，具体表现为外形不规则，核膜增厚，核大 、深染 、核仁明显 、核分裂相可见，常见不等量的炎性细胞浸润，有时可见灶性出血或囊性变[2]。按Harwood分期标准，以术前CT和或术中所见作为肿瘤临床分期根据。本组Ⅲ 期患者1例，Ⅳ期患者10例。邻近器官受累情况：侵犯上颌窦、筛窦、眼眶、颅底分别为9例、1例、2例和1例。

1.4 治疗方法

本组11例治疗方式有单纯放疗和手术结合放疗2种。同意手术者采用鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术，手术方式有鼻侧切开术、上颌骨切除术、颅面联合入路肿瘤切除术等。接受放射治疗者采用60Co射线外照射，总剂量56～66 Gy。11例患者中行单纯放射治疗1例，行手术及术后放射治疗10例。

1.5 结果

随访5a，11例中死亡6例，存活4例，失访1例。存活时间最短为6个月。大部分患者死于远处转移和局部复发。其中1例远处转移死亡，5例局部复发死亡。3年生存率为45.5%(5/11)，5年生存率为36.4%(4/11)。

2 讨论

恶性纤维组织细胞瘤是成人较常见的恶性肿瘤，属于软组织肉瘤， 多发生于四肢和深部组织如后腹膜等[3]，发生于鼻腔鼻窦者比较少见。鼻腔鼻窦MFH可在任何年龄发生，男性略多于女性，以中年人居多。本组男女发病比例为 1.2∶1，平均年龄 39岁。与文献报道的发病年龄相比,倾向于年轻化，且男女发病无显著性差别[4]。本组发现鼻腔、鼻窦MFH生长较缓慢，早期症状及体征隐蔽，不易发现，出现症状时多已是肿瘤中晚期，因而容易误诊。其临床表现也多表现为局部的非特异性症状，如鼻塞、流涕、鼻出血等，病变晚期侵犯周围组织时，可引起面麻、面颊部肿胀 、复视和视力下降 、头痛 、牙痛、硬腭肿物等，首诊以颈部包块就诊者少见。

鼻腔鼻窦MFH是多相性的恶性肿瘤，其组织学变化差别较大，缺乏特异性临床表现，因此在病变早期，患者很容易被误诊为鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、鼻乳头状瘤等良性疾病，晚期患者出现骨质破坏时又很难与鼻腔鼻窦鳞癌等其他鼻部恶性肿瘤相鉴别，影像学检查如CT等对MFH诊断亦缺乏特异性[5]。鼻腔鼻窦MFH确诊依赖于病理检查和免疫组化多项分析。在高倍光镜下观察，可见肿瘤的主要成分为纤维母细胞及组织细胞样细胞，可见数量不等的未分化原始间质细胞、单核和多核巨细胞、黄色瘤细胞、纤维母细胞 。依据细胞构成的优势成分，WHO将其划分为黄色瘤型、席纹状-多形型、巨细胞型、黏液型4个亚型。免疫组化检测时，鼻腔鼻窦MFH对波形蛋白、间叶组织标记抗体结蛋白呈阳性反应，对组织细胞标记物溶菌酶、平滑肌肌动蛋白呈阳性或部分阳性反应，藉此可与上皮源性肿瘤及其它间叶组织肿瘤鉴别[6]。本组中 Vimentin、CD68呈阳性，而HHB45、 S100、Des 、CK等呈阴性，有助于鼻腔鼻窦MFH的鉴别诊断。

研究发现鼻腔鼻窦MFH发病部位较深且隐蔽，早期症状及体征不典型，缺乏特异性，出现症状时多为中晚期，而且肿瘤有较强的侵袭性，治疗难度大，疗效差，易复发。有文献报道头颈部恶性纤维组织细胞瘤的复发率高达45%～62．5%。本组病例发现时均为中晚期，治疗后中6例出现复发，复发率达54.5%，与文献报道一致[7]。文献报道认为治疗鼻腔鼻窦MFH的主要手段是手术治疗，且手术切除病灶的边界应大于3cm，术后病灶区域予以放疗也是目前治疗的重要组成部分[8]。因此对鼻腔鼻窦MFH患者，首次手术即应彻底切除病灶，并保证大于3cm安全切缘，病人的生存率往往决定于首次手术。文献报道，单纯放疗、化疗对鼻腔鼻窦恶性纤维组织瘤疗效欠佳，不推荐单独采用，仅作为手术前后的辅助治疗或晚期或拒绝手术者的姑息治疗,术后辅助放疗可减少肿瘤的复发，提高患者的生存率[9]。本组患者随访5a，死亡6例，1例单纯放射治疗患者10月后死亡，10例手术及术后放疗患者中，1例术后1年死亡，2例2年后复发而再次手术及放疗，2例3年后复发再次手术及放疗，5年内死亡。

鼻腔鼻窦MFH预后差，原因可能有：早期缺乏典型症状，不易被发现；病变与周围组织解剖关系复杂，紧密联系，常难以彻底切除病灶，术后易复发；肿瘤恶性程度高，侵袭性强，易扩散和转移；多数病人发现时为晚期，免疫力低下等。因此，早发现、早诊断、彻底地切除肿瘤、术后辅以放化疗等综合治疗，是提高鼻腔鼻窦MFH疗效的关键。

[1] Sabesan T，Xuexi W，Yongfa Q，et al．Malignant fibrous histiocytoma：outcome of tumours in the head and neck compared with those in the trunk and extremities[J]．Br J Oral Maxillofac Surg， 2006，44(2) ：209-212．

[2] 金国萍,赵铭,齐金星，等.头颈部恶性纤维组织细胞瘤 21例临床分析[J].癌症，2003，22(5)：523-525.

[3] Altunkol A,Savas M,Ciftci H，et al．Primary giant cell malignantfibrous histiocytoma-associated with renal calculus[J]．Can Urol Assoc J， 2014，3：193-195．

[4] 陈艳峰,陈福进，曾宗渊，等.头颈部恶性纤维组织细胞瘤临床和预后分析[J].实用癌症杂志， 2004，19(2):155-158.

[5] Karki B,Xu Y K,Wu Y K，et al．Primary malignant fibrous histiocytoma of the abdominal cavity:CT findings and pathological correlation[J]．World J Radiol，2012,4(4)：151-158．

[6] Hartel P H,Bratthauer G,Hartel J V,et al.Primary malignant fibrous histiocytoma of the breast:clinicopathologic study of 19 cases[J].Ann Diagn Pathol,2011,15(6):407-413.

[7] Hollmig S T,Kirkland E B,Henderson M T,et al.The evolving conception and management challenges of malignant fibrous histiocytoma[J].J Dermatol Surg,2012,38(12):1922-1929.

[8] Qiu S Q,Wei X L,Huang W H,et al.Diagnostic and therapeutic strategy and the most efficient prognostic factors of breast malignantfibrous histiocytoma[J].Sci Rep,2013,3:2529．

[9] 魏来，皮正超.32例头颈部恶性纤维组织细胞瘤的临床治疗及疗效分析[J].肿瘤防治研究，2002,29(2):143-144.

10.3969/j.issn.1000-9760.2015.05.010

R733．4

B

1000-9760(2015)10-336-03

2015-08-25)