环状软骨上喉次全切除喉功能重建及疗效观察

蒋柏桥，杨志鹏，舒清华，杨 敏 (湖南省怀化市第二人民医院，湖南 怀化 418000)

喉属于重要的呼吸及发音器官，手术原因致使喉功能丧失将会为患者生活带来极大的影响［1］。运用环状软骨上喉次全切除来治疗喉癌，既可完整地切除喉肿瘤，也可以有效地保留喉功能。本研究旨在探讨环状软骨上喉次全切除喉功能重建及疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择我院2008年9月～2014年9月收治的喉癌患者42例，其中男38例，女4例，年龄45～72岁，平均57岁。其中，声门型癌31例，声门上型癌11例。

1.2 方法:有28例应用环状软骨－舌骨－会厌固定术(CHEP)，3例采取气管环状软骨舌骨会厌固定术(TCHEP)，11例应用环状软骨—舌骨固定术式(CHP)。具体方法如下:

1.2.1 环状软骨－舌骨－会厌固定术(CHEP):先在局部浸润麻醉下行低位气管切开后插管进行静脉复合麻醉，取颈前“U”形切口，两侧切口上端至胸锁乳突肌前缘舌骨水平处，颈阔肌下翻瓣，有淋巴结肿大，T2～T3声门上型或跨声门型喉癌常规行颈清扫，顺颈中线分离带状肌，于舌骨下缘切断双侧带状肌，暴露甲状软骨、甲舌膜、环状软骨、环甲膜，用拉钩将甲状软骨向一侧拉开，暴露出对侧的甲状软骨翼板后缘，沿甲状软骨斜线切断咽下缩肌至甲状软骨上角，同法处理另一侧，切断、结扎双侧喉上动静脉，同时保护好双侧喉上神经，保留甲状软骨下角便于保护喉返神经。从环状软骨上缘将环甲膜切开一小口，经切口探查声门下区是否有肿瘤侵及，如超过声门下1cm但未超过2cm则须改行气管环状软骨舌骨会厌固定术(TCHEP)。于甲状软骨上方经甲舌膜于近会厌柄处切断会厌而入至喉咽腔，直视下切开黏膜达健侧杓状软骨前方但要保留声带突，向下延长切口达环状软骨上缘，再转向病变侧，直接于杓状软骨上做黏膜切口，保留其后侧黏膜用于喉腔重建，切除患侧的喉室、声带、室带、杓状软骨，将患侧的肿瘤组织和大部分喉结构予以切除，保留足够的安全缘(约为0.5～1.0cm)，保留好两侧或一侧的杓状软骨、会厌、环状软骨。

仔细止血后再进行喉功能重建:前拉杓状软骨，使用松解的黏膜将创面覆盖并缝合，用杓状软骨后多余的黏膜和部分梨状窝黏膜覆盖裸露的切除侧的环状软骨，间断进行缝合，以形成咽口和梨状窝前壁，声门需保持1.5～2cm的宽度，以便于发声。使用3根0号可吸收线(线距约1cm)绕过环状软骨下缘的黏膜下横穿会厌前间隙再绕过舌骨将舌骨会厌环状软骨固定缝合在一起，关闭喉腔，外拉喉咽两侧带状肌加固缝合并固定于舌骨上，以防止关闭咽腔时软组织和肌肉发生折叠而造成喉狭窄或术后出现咽漏，最后将颈前肌进行加固缝合，然后缝合颈阔肌、皮下、皮肤。

1.2.2 气管环状软骨舌骨会厌固定手术(TCHEP):若声门型喉癌向下侵及声门下1cm累及环甲膜和环状软骨上缘，但未超过2 cm，就可在CHEP术式的基础上，将邻近部分的环状软骨弓予以切除，适当游离松解气管及环状软骨。但要注意不能游离过多，以免气管缺血坏死，将气管上提，使用0号可吸收线经由第1气管环后对气管环状软骨舌骨会厌行吻合固定术，重建喉腔。

1.2.3 环状软骨－舌骨固定术式(CHP):手术切口及方式大致相同，只是从上方入喉咽腔的部位，相当于会厌谷水平，拉出会厌后在直视下同CHEP术式行病灶切除。在喉功能重建时，本组的11例声门上型喉癌在切除会厌及一侧的杓状软骨后，使用3～0可吸收线把舌根向前拉伸，使其悬吊于舌骨上方，以扩大喉腔和减少术后误咽。新喉的支架要依靠环状软骨、舌根和舌骨，对3个主体进行拉拢缝合以完成新喉的再造，吞咽时杓状软骨和舌根相接触，将喉腔关闭，以防止误咽或误吸。

1.3 观察指标:观察并记录患者的拔管情况、误咽的发生率及发音情况等指标。

1.4 统计学分析:本研究采取一般的统计方法对所需数据进行记录和对比分析。

2 结果

2.1 拔管情况:42例患者先后均拔管，拔管后不存在呼吸困难现象。CHEP术式的拔管时间13～18d，平均15d，而TCHEP术式的拔管时间为20d，CHP术式的拔管时间18～24d，平均21d。

2.2 误咽的发生率:保留会厌的TCHEP术式和CHEP术式在短期内的误咽的发生率为41.5%，而切除会厌的CHP术式的误咽发生率则为100%。术后8周，保留会厌的患者均无误咽情况，而切除会厌的患者的误咽发生率为33.5%。

2.3 发音和创面感染情况:42例患者在术后都恢复了发声功能，但都存在不同程度的嘶哑，其中，29例为轻度，13例能在2m内进行语言交流，且可听清。42例患者中有4例有伤口感染情况，2例得到控制，2例发生咽漏，换药后15d愈合。

2.4 随访:术后随访4～40个月，平均32个月，1例死亡，死因不明。存活者均无肿瘤复发、无淋巴结转移，17例存活5年以上，25例3年以上。所有患者心理及生理与正常人差异无统计学意义，尤其是心理状况显著优于全喉切除术后患者。

3 讨论

从肿瘤学角度来讲，环状软骨上喉次全切除术是一种可靠的外科手术，主要包括3种术式:环状软骨－舌骨－会厌固定术、气管环状软骨舌骨会厌固定术以及环状软骨－舌骨固定术式［2］。本术式成功的关键在于保留环状软骨和至少一侧杓状软骨，所以任何病变侵犯以上部位的都视为此术式禁忌证。

手术中的技巧:①可适当游离颈段气管以减少环固定时的张力，防止咽漏;②保护健侧环杓关节;③横切咽下缩肌时尽可能保留喉上神经，使新喉的感觉功能仍存在;④要保护好喉返神经有利于术后杓状软骨运动;⑤缝合双侧咽下缩肌2～3针，让双侧梨状窝再塑形，可减轻术后误吸和改善吞咽功能。

关于颈淋巴结清扫:对T2～T3期任何1例声门上型和跨声门型喉癌患者，无论术前检查是否有淋巴结肿大，都应该作颈淋巴结探查，据冰冻切片检查结果的情况行功能性颈清扫或区域性颈清扫。

环状软骨上喉次全切除术是治疗声门型和声门上型喉癌可靠而有效的手术方法，不仅切除了肿瘤、提高了生存率，而且生存率不低于根治性术式。本组资料结果表明，依据喉癌发病的具体部位及范围而选取环状软骨上喉次全切除，并且应用不同的术式及重建方法，可完整地切除喉肿瘤，且可以有效地保留喉功能，值得在临床上推广和应用。

［1］ 李振东，刘宏伟.环状软骨上喉次全切除术发音效果的评价［J］. 临床肿瘤学杂志，2011，16(5):452.

［2］ 吴华飞.环状软骨上喉次全切除术治疗喉癌32例疗效分析［J］. 当代医学，2013，19(16):32.