经方治疗溃疡性结肠炎验案1则

★　朱治铭　叶平贵　指导：蒋小敏　(.江西中医药大学04级硕士研究生　南昌 330006；.江西中医药大学附属医院　南昌 330006)



经方治疗溃疡性结肠炎验案1则

★朱治铭1叶平贵1指导：蒋小敏2(1.江西中医药大学2014级硕士研究生南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院南昌 330006)

摘要：《伤寒杂病论》中所载方剂，称为经方，具有组方严谨，药简价廉，方证一体的特点。本文运用经方思维对溃疡性结肠炎验案进行浅析，并阐述其病因病机、组方原则及治疗效果。通过临床实践验证了经方辨证立法独特，处方用药详备，治之效验。至今仍为治疗溃疡性结肠炎的有效药方，且被古今临床医家所推崇的主要药方为黄土汤、乌梅汤、白头翁汤。

关键词：经方；溃疡性结肠炎；验案

溃疡性结肠炎(UC)被西医认为是原因不明的直肠和结肠的慢性非特异性炎症性疾病。它以反复发生的肠道溃疡为特征，患者常表现为腹泻、粘液血便及腹痛。此病的临床相关报道及治疗方法文献较少。现将运用经方思维治疗1例此病的分析介绍如下。

1病案

朱某，2013年9月初诊。患者无明显诱因见腹胀泄泻，便后带有暗色血1～2年。因劳心过度，饮食不节，偶有饮酒，起初大便溏泄，便色偏黄，遇冷或饮用冷饮后尤重，喜饮热水，腹稍胀痛即入厕解之，后见大便后带有些许暗色黏血，纳食尚可。脉沉滑，舌质红润、苔白滑。

诊断:脾肾阳虚便血。病机分析：因素体偏胖，起初无诱因泄泻，遇冷和饮用冷食后尤重并渴喜热饮，脉象沉，舌苔白滑，为脾肾阳虚泄泻。大便后带有些许暗色黏血，如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》云：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”仲景在条文中指出黄土汤主治出血为远血，以方测证此处“远血”属于脾肾阳虚致寒性出血[1]。处方：灶心黄土30g，黄芩10g，生地黄10g，白术20g，炮附6g先煎，阿胶20g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎温服，分早晚服。

二诊：腹痛、腹泻症状好转，大便次数每日3～4次，血量增多，口渴心烦加重。大便有晦暗脓血伴赤白夹杂，伴有未消化食物残渣，腹中肠鸣，便时里急后重，肛门灼热，小便短赤，午后低热。脉弦滑，舌质淡红、苔厚，舌下青筋瘀肿。粪便检查：镜下有大量的红细胞、脓细胞，大便隐血试验呈阳性。电子肠镜检查：黏膜多发性浅表溃疡，伴充血水肿。病变从直肠开始，呈弥漫性分布，黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血，结肠见到假息肉现象。

病机分析：大肠传导失司，湿浊瘀阻。久利但仍见赤白夹杂脓血便，并有完谷不化，说明肝经郁热夹湿，致使血不循常道，结于下焦膜原，满溢中焦，形成阴络伤则血内溢的血热湿浊交结之势。如程效倩《伤寒论后条辨·辨厥阴病脉证并治》曰：“下重者，厥阴经邪热下入于大肠间。肝性急速，邪热甚则气滞壅塞，其恶浊之物欲出而不得，故下重也。”结合西医电子肠镜检查确诊为溃疡性结肠炎。治法：清热除湿，凉血解毒。符合《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“热利下重者，白头翁汤主之。”处方：白头翁30g，黄连15g，黄柏6g，秦皮10g，茯苓10g，泽泻6g，槐花10g。7剂，每日1剂，水煎温服，分早晚服。

三诊：效如桴鼓，服药至第4剂时便后脓血渐退，随后大便正常，大便一日2次左右。但1周后患者自觉身体因久利并下血过多，服多剂寒凉药，体质气血亏虚，脾胃阳气衰减。随自用独参汤(红参)为茶代饮。岂料服二日后又下利并伴有脓血，腹部肠鸣，脉弦滑，舌质淡红、苔白厚，续服上方利不止。

诊断：肝热脾寒，虚实错杂。病机分析：因治利禁忌过早补塞，以防闭门留寇。又因红参性味偏甘温，温助湿成热伤血络。正如清·叶天士《温热论》说：“湿热一去，阳亦衰微也，面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉虽息，灰中有火也，须细查精详，放少少与之，慎不可直率而往也。”虽已误治，但仍不离六经辨证。如何秀山云：“病变无常，不出六经之外，《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也。”处方1：乌梅15枚，细辛4g，干姜10g，黄连4g，当归6g，蜀椒6g出汗，桂枝去皮4g，党参8g，黄柏4g。7剂。每日1剂，水煎两服。处方2：白头翁汤加减灌肠：白头翁50g，白芍10g，黄连10g，苦参12g，黄芩9g，秦皮9g，黄柏9g，没药6g，乳香10g，赤石脂10g，冬瓜仁10g。7剂。日煎1剂灌肠治疗。

四诊：脓液减少，大便一日一次。粪检：镜下隐血呈阴性。续用上药1个月后电子肠镜检查：粘膜溃疡消失，肠壁正常。嘱注意饮食及生活调养，以参苓白术散辅助治疗。随访病情平稳。

2讨论

西医认为溃疡性结肠炎其发病主要与遗传和免疫因素有关，病变部位:大肠粘膜下层，以炎症或溃疡糜烂为主。临床特点：有持续性或反复发作腹泻兼粘液脓血便，腹痛和里急后重等全身症状。中医根据其病因，病位，和临床表现将其归属于“泄泻”“痢疾”“便血”“肠风”或“脏毒”“肠澼”等范畴。病因是：脾虚为本，正如《医宗金鉴》所说：“泄皆成于湿，湿皆本于脾虚。”情志不畅，肝气郁结，饮食习惯等[2]。如《素问太阴阳明论》说：“饮食不节，起居不时者，阴受之……入五脏则为闭塞，久为肠澼。”《伤寒论》中则把泄泻和痢疾统称为“下利”，依据《伤寒论》的辨证纲领来辨证论治溃疡性结肠炎，和整体调节方面，具有独特的理论基础和丰富的临床实践优势。

治下利必须辨证，尤其是久利需注意病情的衍变。抓住主证分析是捷径，如“下利欲饮”“热利下重”是白头翁汤治下利的指针。白头翁性味苦寒，气质轻清，阴中之阳可升降之药，有下泄湿热，升散郁火之效，能入血分清肠热，为治热毒下利之要药。秦皮入肝经，可清肝胆之热，去湿热并可收敛。黄连厚肠胃，并善治痢疾。黄柏寒以清热苦以燥湿在清热的同时还能滋肾阴。据《冉雪峰医案》“仲景轻用白头温汤清热升陷，重用白头翁汤疗溃伤，生肌。”可重用白头翁汤加减灌肠，使药直达病所，通过气血运行起到全身效应。并可有效避免寒凉之药损伤脾胃之阳气，和对机体的刺激。

喻嘉言《尚论篇》：“乌梅丸中，酸苦辛温互用，以安蛔、温胃、益虚，久利而便脓血亦主此者，能解阴阳错杂之邪故也。”。《伤寒浅注》曰：“阴阳并逆,不得外出，内伤阴络，其后必便血。”《内经》云:“阴络伤则便血是也……缘积滞壅热侵及血分，利久体弱，变化尤多，乌梅丸寒热并用，阴阳和方原为寒热胜复，虚实错杂之厥阴之证而设。并非只用来治回。”[3]与此病机正契。久利便血，气血俱伤，正虚邪实。乌梅酸涩生津养胃，得参姜之温补尤能固敛肺气以止泄止血。黄连、川楝子渗利大肠，除毒泄热而不损气，归椒姜桂温养营血，如此脏得温而阳气旺，阴血得敛自不复出则根本以固，中阳振运则泄止，且渗液得以吸收敛合，缓急兼顾，虚实共图，实乃从整体疗法着眼。

在运用经方思维辨证溃疡性结肠炎时，结合现代医学仪器检查往往有事半功倍的诊疗效果。依靠现代医学仪器检查，并不意味着中医辨证论治没价值，依据四诊合参分清表里寒热虚实后来施治，辨病与辨证结合，但在临床上辨病还须服从辨证，也就是说辨病与辨证发生矛盾时，应以辨证指导治疗为主原则[4]。

张仲景《伤寒论》十分注重给药剂型与方法，其中的“蜜导煎法”“猪胆汁导法”等开创了中医直肠给药(中药灌肠给药法)的先河。在湿热瘀阻型溃疡性结肠炎的治疗中多选用白头翁汤加减方等方剂灌肠为佳，一般可加入白及、苦参、地榆、三七粉、锡类散、云南白药等[5]。

参考文献

[1]刘轩良,张苏闽,刘翬,等.治疗脾肾阳虚型溃疡性结肠炎思路[J].中医药学报，2013,40(4):34-35.

[2]刘朝霞，王静滨，谢晶日.中医学对溃疡性结肠炎的认识[J].中医药学报，2013，40(4)：133-135.

[3]薛美平,王晞星,李宜放,等.放射性直肠炎中医临证思路探讨[J].光明中医杂志，2015,30(2):221-223.

[4]谢晶日，李泽洋.针灸治疗溃疡性结肠炎研究进展[J].针灸临床杂志，2013，29(10)：69-71.

[5]兰素华,张玉占,薄元恺,等.肠溃康灌肠治疗溃疡性结肠炎临床观察[J].光明中医杂志，2000,15(89):47-48.

收稿日期：(2015-07-21)编辑：秦小珑

中图分类号：R289.5

文献标识码：B