李明富治疗窦性心动过缓验案1则



李明富治疗窦性心动过缓验案1则

★左冠超1*李果1任佳辉1齐鸣1李胜涛2**(1.成都中医药大学2013级硕士研究生成都 610075；2.成都中医药大学成都 610075 )

*第一作者：左冠超，男，在读硕士研究生，主治医师。研究方向：中医药治疗心脑病。Tel：18200522356，E-mail：zgc0516@163.com。

关键词：窦性心动过缓；心悸；临床案例

李明富，成都中医药大学中医内科教授，博士生导师，四川省名中医，四川省学术技术带头人，享受国务院特殊津贴专家，1962年毕业于成都中医药大学，从事中医内科临床、教学及科研50余年，临床经验丰富，擅长治疗心、脑血管疾病和呼吸系统疾病，现将其辨治窦性心动过缓验案1则介绍如下。

1病例

张某，男，62岁，成都内江人。患者3年前因“心慌、胸闷”于成都某三甲医院行动态心电图检查，结果报告：24小时心跳76 342次，伴有偶发室性早搏，最慢心率38次/分,最快心率68次/分，平均心率53次/分。诊断为“窦性心动过缓伴偶发室性早搏”。建议安装心脏起搏器。患者因经济困难未采用。

2014年3月10日初诊：主诉“心慌、胸闷3年余”。症见：心悸、胸闷、气短，伴头晕，偶有眼前黑蒙，面色无华，神疲乏力，健忘失眠，纳差，平素怕冷，稍进食油腻则腹泻，小便如常，舌淡紫、苔薄白，有齿痕，舌下瘀筋明显，脉沉迟。否认高血压病，既往有糖尿病、高血脂病史。现服二甲双胍缓释片，0.5g/次，每日2次，控制血糖；辛伐他汀片，每次10mg每晚1次顿服，调节血脂。心电图示：窦性心动过缓，心率45次/分。动态心电图示：24小时总心搏74 846次，最快心率为62次/分，最慢心率为36次/分，平均52次/分，室性早搏24小时共86次。中医诊断：心悸(脾肾两虚夹瘀证)；消渴。西医诊断：心律失常，窦性心动过缓，偶发室性早搏；2型糖尿病；高血脂症。西药治疗不变。中医治则：益气温阳，活血养心。处方：黄芪30g，党参15g，白术15g，茯苓15g，川芎15g，丹参15g，莪术15g，五味子15g，牡蛎15g，酸枣仁15g，山茱萸15g，黄精15g，淫羊藿15g，桂枝15g，肉苁蓉15g，木香15g，郁金15g，乌药15g，生甘草10g。7剂。水煎服，两日服1剂，每次150mL，每日3次。

2014年3月24日二诊：患者自觉心慌、气短好转，偶有心慌、心悸，疲乏无力、胸闷较前减轻，头晕好转，偶感腰痛不适，睡眠稍好，饮食一般，怕冷改善不明显，大便较前成形，每日1次，舌淡紫、苔薄白，舌边有齿痕，脉沉细有力。守初诊方加巴戟天15g。7剂。煎服方法同前。

2014年4月7日三诊：患者疲乏无力明显改善，无气短、胸闷，未出现眼前黑蒙，心悸明显减少，睡眠较前好转，大便调，小便常，舌淡紫、苔薄白，舌边齿痕较前减轻，脉沉细。二诊方去茯苓，加续断、杜仲各15g。7剂。煎服方法同前。

2014年4月21日四诊：患者近3天未觉心悸、胸闷，疲乏无力明显改善，腰痛消失，食纳正常，二便调，舌淡紫、苔薄白，舌边齿痕较前变浅，脉沉细。三诊方去杜仲，加太子参15g。7剂。煎服方法同前。服药期间无特殊不适，继续服用本次方7剂复诊。

2014年5月19日五诊：患者1月余未出现心悸、胸闷，面色较前红润，无头晕，饮食正常，二便调，舌淡红、苔薄白，齿痕明显变浅，脉细有力。复查24小时心电图提示：窦性心律，24小时心跳82 636次/分，最快心率72次/分，最慢心率46次/分，平均心率58次/分，室性早搏24小时68次。建议患者每月服用初诊方9剂，若有不适及时就诊。

3个月后，患者心悸、胸闷感消失，精神明显好转，食纳二便正常，舌淡红、苔薄白，齿痕轻微，脉细有力。复查24小时心电图提示：窦性心律，24小时心跳86 742次/分，最快心率74次/分，最慢心率50次/分，平均心率62次/分，偶发室性早搏58次。

2讨论

窦性心动过缓是指成人窦性心律的频率低于每分钟60次，是临床常见的一种心律失常，本病治疗的根本目标是恢复正常范围的窦性心律或心室率，从而改善和消除相关组织器官的缺血[1]。目前治疗窦性心动过缓等缓慢性心律失常的西药多为拟胆碱药物、胺碘酮、非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂或洋地黄等，虽能使原有的心律失常在短时间内得到纠正，但又可能诱发新的心律失常，不能长期服用。对于严重窦性心动过缓且有适应证的患者则可选择采用起搏器治疗，在消除症状、预防心源性猝死、改善生活质量方面的作用是肯定的，但需长期服用抗凝药物，且经济、技术等原因使其临床应用受到限制。窦性心动过缓根据其症状属中医学“迟脉证”“胸痹”“心悸”“怔忡”“眩晕”等范畴。《内经》中虽无迟脉病名，但已经有了相关记载，如“其脉迟者病”“寒气人经而稽迟”“迟者为阴，数者为阳”“阳气衰于下，则为寒厥”等。西晋王叔和《脉经》中最早提出了迟脉这一称谓，曰“迟脉，一息三至，去来极慢”。《珍家枢要》云：“迟为阴盛阳亏之候，为寒，为不足。”《濒湖脉学》曰：“迟来一息至惟三，阳不胜阴。”《景岳全书·脉神章》云“迟脉，不及四至者皆是也。迟为阴脉，凡代缓结涩之属，皆其相类，乃阴盛阳亏之候，为寒为虚”，“大都脉来迟慢者，总由元气不充，不可妄施攻击”。古代医家大多认为迟脉是由脏腑虚损、阳虚阴盛、气虚血寒所致，治疗大多以温药。

李明富教授认为，窦性心动过缓等慢性心律失常与社会及生活环境、情志不畅、思虑过度、起居饮食失节、年老体衰等因素有关，导致心、脾、肾亏虚，病程较长，属于虚实夹杂、本虚标实之证，病位在心，与脾、肾关系密切；辨证要点为迟脉，可并见沉、细、结脉，舌质紫暗、舌下瘀筋，甚则出现舌质瘀斑等舌象。本案患者心悸、胸闷、气短、疲乏等表现当属心气虚弱、胸阳不振；伴有面色晄白、怕冷、腹泻、腰膝酸软等症状应归脾肾阳虚，结合舌脉，诊断为心悸之脾肾两虚夹瘀证。治法以温补脾肾为本，兼以活血养心，使心脾肾之阳得复，心神得养，诸症可愈。

李明富教授临证擅长运用益气温阳、养心敛阴之法治疗心动过缓类心律失常，强调临床应四诊合参，辨病与辨证结合，首先明确疾病，再针对疾病辨证分型治疗。选方多根据临床经验以自拟方加减，既重视心、脾、肾之阳气，又顾护心阴，强调补气时应配伍理气药，以防中满之弊；补血药大多滋腻，有碍胃之弊，凡脘闷腹胀、食少便溏者应慎用，必要时配伍健脾消食药以助运化；补阴药甘寒滋腻，凡脾胃虚弱、痰湿内阻、腹胀便溏者则不宜使用；补阳药性多温燥，易伤阴助火，阴虚火旺者应慎用。他认为心阴、心阳互相依附，相互依存，阳生阴长，故在益气温阳之药中加入五味子、麦冬、酸枣仁以养心敛阴，配合木香调理气机，使补而不滞。自汗者，加浮小麦20g；下肢水肿者，加猪苓15g、薏苡仁20g；纳差者，加焦山楂15g、神曲15g等，根据患者具体表现辨证施治。同时强调患者生活起居应顺应四时，内调情志，饮食有度，劳逸结合，故临证用药应手而效。

参考文献

[1]葛均波，徐永健.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：183.

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收稿日期：(2015-04-09)编辑：万崇毅

中图分类号：R256.2

文献标识码：A

通信作者：**李胜涛，女，教授，主任医师。研究方向：中医药治疗心脑病。E-mail：516170220@qq.com。