重症输入型恶性疟疾1例

雷君，许绿叶，白志刚，张少军，王莹（长江航运总医院·武汉脑科医院感染科，湖北430010）

重症输入型恶性疟疾1例

雷君，许绿叶，白志刚，张少军，王莹*
（长江航运总医院·武汉脑科医院感染科，湖北430010）

重症输入型恶性疟疾；疟原虫；虫媒传染病；青蒿琥酯；双氢青蒿素哌喹

近年来由于经济的发展，我国与国外的交流及务工输出日益繁多，各种输入性传染病也有所增加。疟疾是由人体感染疟原虫所致的虫媒传染病，是目前世界上危害最严重的寄生虫病。高发于非洲、东南亚、中美洲和南美洲的一些欠发达国家；据世界卫生组织估计，有20亿人口居住在流行区。临床表现主要有畏寒、寒战、发热、出汗等，并发症多，尤其恶性疟疾死亡率极高。20世纪30年代，疟疾曾在我国局部流行，经过多年的努力近几十年未再出现。但随着经济发展，我国的输入性疟疾病例日益增多，我院2013年7月收治重症恶性疟疾患者1例，现将该患者的发病及治疗情况报告如下。

1　临床资料

患者男，年龄51岁，2013年7月15日来我院就诊，主诉发热5天，体温最高达40℃，热型不规则，无明显畏寒及寒战，伴有头痛、头晕症状，无恶心呕吐、视物模糊等。患者曾有非洲居住史及有疟疾病史，曾在非洲行抗疟疾治疗。实验室检查血片提示“疟原虫阳性”，入院后详细询问患者病史，于2013年3月2日—7月5日外派到利比利亚工作，自诉在国外期间曾有疟疾发作病史，具体用药不详。经武汉市江岸区疾控中心血片复核确诊恶性疟原虫阳性（原虫密度高＞10%），结合本人临床症状及国外居住史，诊断为“输入型恶性疟疾”。

入院查体患者无明显阳性体征，辅助检查血常规WBC 7.07×109/L，N 70%，HGB 137g/L，PLT 13×109/L，血查疟原虫（恶性疟）阳性。肝功能ALT 33U/L，AST 55U/L，ALB 28g/L，TBIL 61.22μmol/L，DBIL 20.2μmol /L。肾功能BUN 10.37mmol/L，CR 125.91μmol/L，血糖正常，超敏C反应蛋白99.07mg/L，尿常规未见异常。腹部超声：肝脏稍大，肝血管瘤待确诊，胆脾胰未见异常。考虑患者有多次疟疾发作病史，有高热、头痛症状，且目前胆红素明显升高，血小板极度减少，提示患者病情较重。给予蒿甲醚肌肉注射，首剂160mg，后80mg/次，每日1次，疗程5天。结束蒿甲醚疗程后给予双氢青蒿素哌喹片，每次2片，每8小时服用1次，4次服完。待肝功能正常后继续予以磷酸氯喹+伯氨喹根治治疗8日；并急诊补充血小板预防出血以及其他护肝降黄、补液、维持水电解质平衡及内环境稳定等对症治疗。治疗3天后患者未诉发热、头痛头晕等症状，治疗7天后复查血常规WBC8.17×109/L，N40%，HGB119g/L，PLT94×109/L；肝功能ALT 20U/L，AST 19U/L，ALB 30.6g/L，TBIL 8.16μmol/L，DBIL 3.4μmol/L；乳酸脱氢酶420U/L（正常值245U/L）；血查疟原虫（+），继续予以抗疟疾治疗方案。治疗13天后患者复查血查疟原虫阴性，血常规及肝肾功能恢复正常，2013年7月27日出院。

再次入院2013年8月1日：患者出院3天后再次因“头痛、纳差2天”入院。查体：体温36.5℃，血压95/60mmHg，被动体位，神志恍惚，言语含糊，回答不切题，书写不能，颈项有抵抗。门诊查血找疟原虫可疑阳性。该患者再次入院即刻通知江岸区疾控中心专家，再次予以双氢青蒿素哌喹片，每次2片，每8小时服用1次，4次服完，抗疟疾治疗及补液、护肝治疗。

患者入院后病情持续恶化，反应极差，偶有四肢颤抖。入院10小时后患者突然出现四肢抽搐、牙关紧闭、双眼向上凝视、口角少许白沫情况，伴有小便失禁。考虑为继发性癫痫发作，予以地西泮等对症处理后患者抽搐停止，双眼无凝视，症状稍有缓解。但患者精神极差，睁眼，但对言语刺激无反应，疼痛刺激有反应，颈阻明显，四肢肌张力稍增高，将抗疟疾治疗方案调整为蒿甲醚肌肉注射。入院第2天患者仍精神差，神志恍惚，对言语刺激无反应，压眶有反应，颈阻阳性。查血常规WBC8.41×109/L，N61%，HGB109g/L，PLT261×109/L；血查疟原虫阳性；肝功能ALT 19U/L，AST 18U/L，ALB 36.3g/L，TBIL 16.28μmol/ L，DBIL 3.4μmol/L；颅脑CT提示脑实质未见异常，双侧脑室稍增大，脑沟裂无增宽，中线居中。调整抗疟疾治疗方案：青蒿琥酯60mg/24小时，首剂加倍，静脉推注，疗程7天，并联合脱水、平衡内环境等对症支持治疗。青蒿琥酯治疗第3天患者神志好转，可简单对答问题，吐词欠清晰，伸舌左偏，颈强，四肢肌力++++，肌张力稍高，病理反射阴性。血查疟原虫阴性；网织红细胞计数正常。青蒿琥酯治疗7天后，患者神志清楚，反应稍差，可简单回答问题，检查欠合作，书写不能，口角无歪斜，伸舌不配合，皮肤巩膜无黄染，四肢肌力正常。病情较前好转，患者多次复查血查疟原虫阴性，神志清楚，交流欠佳，无神经精神症状，无发热，四肢肌力正常，病理征阴性。于2013年8月15日病情好转出院。

2　讨论

疟疾主要流行于热带与亚热带地区，传染性强，是严重危害人类健康的虫媒传染病，病情重，死亡率高。在我国，近年来的输入型疟疾已经成为我们必须重视的公共卫生问题。此例患者有利比利亚居住史，该地区为疟疾流行区，且患者在国外既有疟疾发作病史，第1次入院后患者查血片为高密度原虫血症，在初始抗疟疾治疗后患者病情有所好转，复查疟原虫阴性出院。但停药3天后患者即出现神志恍惚、言语不清等中枢神经系统症状，结合患者病情，考虑脑型疟可能性大，再次予以及时有效的抗疟疾治疗后患者病情有所控制。

疟疾是由疟原虫引起的寄生虫病，于夏秋季发病较多，且容易再燃和复发，再燃是指经过治疗后患者临床症状得到控制，但血中仍有疟原虫残存。当抵抗力下降时，疟原虫增裂临床症状出现。此例患者在首次入院时给予了规律的抗疟疾治疗，但出院3天即再次出现了疟疾再燃。考虑是否与患者体内疟原虫未彻底清除，或其体内原虫对青蒿素类药物的敏感性下降有关。所以在临床工作中对于疟疾患者的诊断及治疗效果判断一定要做厚血片寻找，且在患者寒战时采血，多次重复采血寻找，以便更好地判断患者病情。

近年来，随着经济及旅游业的发展，输入型疟疾患者日益增多。对于有疟疾流行区居住史的归国患者，若出现发热情况，需及时予以血片查找疟原虫，以便早期确诊治疗。若患者虫体密度高，需严密监测，及时延长治疗疗程，避免病情进一步恶化，威胁患者生命，需引起广大临床医务人员的重视。

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1006-2440（2015）02-0173-02

王莹，E-mail：15071096526@163.com

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