腰椎扳法临床运用述评

2015-04-16吉登军刘鲲鹏李亚洲宁元率

江苏中医药 2015年12期

吉登军刘鲲鹏顾非周超李亚洲宁元率

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院脊柱病单元推拿科，上海 200437）

腰椎扳法是推拿常用手法之一，主要用于纠正腰部关节紊乱和小关节错位，具有疏通经络、滑利关节、纠正解剖位置的作用，在临床中主要治疗以疼痛、立位或坐位姿势的异常以及活动受限为主要表现的腰部疾病。其中包括腰椎间盘突出症、急性腰扭伤、腰三横突综合征、骶髂关节错缝、脊柱侧凸、腰椎滑脱等脊柱疾病。腰椎扳法临床运用广泛，疗效确切，但临床中尚有一些扳法意外的报道存在，笔者结合临床经验，试与同道探讨腰椎扳法的若干相关事项。

1 扳法的临床应用

腰椎扳法作为推拿治疗腰部疾病的重要手法之一，有多种形式参与疾病的治疗过程。杜世华[1]报道扳法为主治疗腰椎间盘突出症134例，临床治愈80例，好转50例，无效4例，总有效率97%。值得一提的是，在临床报道中，很少有把腰椎扳法作为唯一手法而直接运用于临床治疗的。李江波[2]用舒筋理通手法结合定点腰椎侧扳法治疗腰椎间盘突出症，在治疗中腰椎扳法既能舒缓痉挛的软组织，改善病灶痛区的血供，增快无菌性炎症的吸收，又能即时拨正矫治位移偏歪的椎体，从而恢复软硬组织间的力学平衡或重建基本代偿平衡状态。岑智聪[3]将毫针刺、斜扳法配合理疗治疗腰椎间盘突出症，临床疗效优异。临床也有医生以小针刀配合提拉旋转斜扳法治疗腰椎间盘突出症，发现此种结合法对解除关节粘连、扩大椎间隙、缓解临床症状作用明显。腰椎扳法临床应用广泛，结合其他治疗方法疗效可能更佳，其解决了椎体、关节物理性错缝的致病环节，作用不可取代。

2 腰椎扳法在临床的具体操作

传统教材中腰椎斜板法操作时患者取侧卧位，医生用一手抵住患者肩前部，另一手抵住患者臀部，将腰被动转至最大限度后，两手同时用力作相反方向扳动[4]。新世纪规划教材的腰椎斜扳法在腰椎扳动的基础上增添了数次腰部小幅度的扭转活动，使腰部形成连续的小幅度扭转以放松腰部[5]。但教材中腰椎扳法仍有不完善之处。有学者针对腰椎斜扳法整复时存在定位性差的缺陷提出定位扳法治疗腰椎间盘突出症[6-7]，即通过触诊腰椎找到偏歪棘突，利用拇指作用于该棘突，在扳动腰部时使椎体旋转，提高治疗时对腰椎间盘突出症病变节段的针对性。也有学者认为传统腰椎斜扳法把“弹响声”作为手法成功与否的判断标准易使术者过分追求响声造成损伤，并且推拿学教材及相关文献中对扳法操作的描述都比较简略，对术者施力的大小和具体方向缺乏详细说明，提出在腰椎斜扳动时可利用双手发力并以扳动时腰椎的相对滑动作为手法成功的标志[8]。还有许多学者认为腰椎扳法操作缺乏量化标准，提出建立临床腰椎扳法量化标准的研究。总之，改良腰椎扳法基本上可以归纳为2类：一类是通过调整推肩与扳臀的幅度来调整脊柱的屈曲与旋转角度，使折顶力集中在角的顶点，产生区域节段复位的作用；另一类则是在实施扳法的同时用手按压病变腰椎棘突，以此起到定点作用[6]。另外，腰椎斜扳法通过不断改良在三方面提高了扳法的安全性和临床疗效：（1）腰椎扳法施术时所需要的力量可控，且易于操作；（2）手法操作时患者充分放松，患者更有安全感，易于接受，减少了扳法意外的发生；（3）手法调整由全脊柱大范围的扳动集中到针对具体病变脊柱节段，提高了手法的工效性，减少手法带来的损伤。但由于腰椎扳法在临床操作中尚欠严格规范，导致推拿医师在临床运用时随意性较大，由此产生的疗效也不同，甚至带来医源性损伤。

3 腰椎扳法的意外报道

某些疗法作用于患者时存在着风险，而决定是否有效，最大限度地减少事故产生概率，主要与医者对患者疾病病理情况的了解程度、施治方法的正确度有关[9]。只有诊断明确，且治疗时脊椎旋转幅度限制在正常生理活动范围内，不使用暴力、蛮力，才能避免不良后果。总的说来，引起腰椎扳法意外的原因可分为3大类：

3.1 疾病诊断错误及对扳法适应证认识不深张世民等[10]报道21例腰椎间盘突出症推拿按摩后致马尾神经损伤，其中有12例患者明确指出是因行腰椎扳法引起损伤。术中突出物均较大，并不适合用腰椎扳法。于海龙等[11]基于大量文献研究发现，由于对肿瘤转移引起的颈肩腰腿痛与颈腰椎病的鉴别诊断认识不足、相关检查不完善而造成肿瘤患者被误诊而采用推拿治疗延误病情的情况在推拿不良事件中比较突出。

3.2 暴力损伤，手法操作不当胡英同[12]报道1例54岁男性因腰椎斜扳法致椎弓根骨折案例，患者于晨起咳嗽时忽觉腰臀部牵掣痛，活动受限，且有右下肢酸痛，行走尚可无明显跛行，平素有腰痛。此后于当地医院推拿治疗效果欠佳。行推拿治疗2次后，腰痛加重，转侧不利，步履困难。行腰椎X线双斜位片示：L5右侧椎弓根不连接，骨小梁纵形中断，骨折线清晰。追问患者病史，既往无外伤及扭伤史，1年前体检，腰椎X线摄片无异常。在门诊治疗行腰椎斜扳手法后，即感腰痛加剧。由此可知这是典型的因扳法使用不当造成的暴力损伤。

3.3 扳动过程过分追求关节响声一般认为，推拿行扳法时可闻及咔哒声响是手法成功的标志，说明手法有效克服了外周阻力，达到了松动关节的目的[13]。但亦有截然不同的看法，认为此声响是脊柱小关节的气穴现象所致。目前关于关节响声和临床疗效关系的研究仍然缺乏令人信服的理论和临床证据。

4 想法和建议

扳法使用要注意安全和技巧，推拿医师要对疾病有足够的认识，辨证施治，做到“一病一法，一人一法”。对推拿手法的操作，尤其是腰椎扳法，不能强求所谓的关节弹响声并以之作为手法成功复位的标志。在使用扳法时，通常先放松关节周围的软组织，使相关肌肉放松，解除或缓解拮抗，选择正确的体位，使患者得到充分的放松，以利于手法的成功。使用寸劲巧力，切忌暴力，做到“法使骤然人不觉，患者知觉骨已拢”。并且可以将扳法和牵引拔伸结合在一起，牵引拔伸不但可以将紧张或痉挛的肌肉充分拉长，解除其紧张或痉挛，而且可以对关节囊产生负压，有利于撕裂粘连，恢复关节正常解剖位置，这也是中医学“一张一弛”、“欲合先离”辩证思想的重要体现[14]。总之，扳法操作难度高，操作不当易发生意外，为提高其安全性，提出如下建议。

4.1 重视临床疾病诊断推拿医师首先是医师，必须详细询问病史，结合体格检查和影像学资料，根据患者自身生理病理情况和症状做出诊断，做到“该扳则扳”，避免因诊断错误带来的医源性损伤。

4.2 注意患者接受推拿治疗时的姿势做腰椎斜扳法时，建议患者侧卧面向医师，要求患者头部抬高，屈髋屈膝，感到体位舒适。

4.3 巧力寸劲切忌粗力暴力，讲究瞬间发力，争取用最小的力达到最佳的治疗效果，要在分散或转移患者的注意力之后旋转或侧扳到最大角度时瞬间发力。4.4 严格遵守腰椎扳法禁忌患高血压、动脉硬化、椎动脉明显异常、心肺疾患、骨质疏松、各类骨病和脊柱畸形者慎用或不用扳法；骨关节结核、骨肿瘤者禁用扳法。

[1]杜世华.扳法为主治疗腰椎间盘突出症134例.中国民间疗法，2013，21（2）：21

[2]李江波，陈美丽.定点（向）侧扳合柔性舒筋手法治疗腰椎横突综合征 126 例.中国医药科学，2013，3（16）：90

[3]岑智聪，邓秀娟，黄辉春，等.毫针刺、斜扳法配合理疗治疗腰椎间盘突出288例临床观察分析.中国现代药物应用，2010，4（6）：35

[4]俞大方.推拿学.上海：上海科学技术出版社，1985：64

[5]严隽陶.推拿学.北京：中国中医药出版社，2009：135

[6]金灵青，郎伯旭，刘珏.腰椎斜扳法的研究进展.中医正骨，2012，24（6）：42

[7]张辽.神经干刺激疗法配合定位扳法治疗腰椎间盘突出症疗效观察.中医药临床杂志，2013，25（5）：411

[8]浦维卿.改良腰椎斜扳法治疗骶髂关节紊乱症临床研究.中医学报，2013，28（11）：1768

[9]是有康，冯燕华.脊椎定位旋转扳法的临床应用.按摩与导引，2012，17（1）：10