张菁妇科临证验案3则

杨洁琼 彭子敬

（天津中医药大学，天津 300193）

张菁是天津中医药大学第一附属医院妇科主任医师，从医30余年，理论深厚，临床善用古方，疗效卓著，在治疗妇科疾病的过程中积累了丰富的临床经验。笔者有幸随师侍诊，收获颇多。现将其治疗妇女杂病验案3则介绍如下，以飨读者。

1 经间期出血

郝某，女，28岁。2015年1月12日初诊。

主诉：两次月经中间阴道少量出血1年，加重2月。患者既往月经规律，28日一行，5～6天净，经量恒多。1年前患者无明显诱因每于月经第12～14天出现阴道出血，量少许，未予治疗。近2月患者经间期出血时间及出血量逐渐增多，淋漓4～5天止，遂至医院就诊。刻诊：现阴道出血第2天，量如同月经量，色暗，伴烦躁易怒，胁肋胀痛，腰膝酸软，寐少多梦，舌红、苔薄黄，脉弦细。行妇科检查、血常规及B超检查，均无异常。诊断为经间期出血。辨证为肝郁肾虚型。治以疏肝解郁，补肾养阴。处方：

柴胡 10g，白芍 15g，炒白术 10g，茯苓 15g，甘草6g，女贞子 15g，旱莲草 15g，郁金 10g，远志 10g，黄精10g，酒萸肉 15g，仙鹤草 20g，煅龙骨 20g。4剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

患者服至3剂血已止，诸证悉减。第2个月经周期服药前，患者阴道可见少量咖啡色分泌物，服药3剂后血止。第3个月经周期继续用药以巩固疗效。停药至今未发。

按：经间期出血是指两次正常月经中间，即氤氲之时，出现周期性的少量阴道出血，出血持续2～3日或数日，可伴有不同程度的腰酸、小腹胀疼或坠胀。相当于西医的排卵期出血。本病由于出血量少，且能自行停止，往往不被重视，但失治日久，血量增多，出血时间延长，可发展为崩漏；又由于本病发生的特殊时间，未生育者常因排卵期阴道出血而错过最佳受孕时机造成不孕。因此本病日益引起医学工作者的重视。经间期是经血来潮后女性处在阴精暗耗，为阴血的恢复生长，促进卵泡成熟阶段，经间期肾阴肾阳交替，从阴转阳，若体内阴阳生化功能失调，阳动阴血外泄，可见阴道出血[1]。张师在临床中发现经间期出血多发生于青春期及育龄期女性，认为肝郁肾虚是经间期出血的常见证型。《笔花医镜·妇科证论》指出：“妇女之症，审无外感内伤别症，唯有养血疏肝四字，用四物汤、逍遥散之类可得其八九。妇女病辨证属肝之为病者甚众，用治肝之法获效者甚多。”《傅青主女科·调经》谓：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳；或曰肝气郁而肾气不应，未必至于如此。殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊，肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致，又何疑焉。”方以逍遥散合二至丸加减。方中女贞子、墨旱莲均归肝肾经，二者配伍既可滋补肝肾，又有凉血止血之功；柴胡、白芍、郁金疏肝解郁；白术、茯苓健脾益气；远志安神助眠；黄精、酒萸肉滋补肾阴，仙鹤草、煅龙骨收敛止血；甘草调和诸药。诸药合用，体现了治病必求于本的治法，本方疏肝而不动血，同时滋补肾阴，俾阴充阳敛，使阴阳平秘，自无出血之患。

2 围绝经期综合征

阎某，女，55岁。2015年1月12日初诊。

主诉：阵发性乍寒乍热5年余。患者绝经5年，绝经后无激素替代治疗。近5年患者无明显诱因出现乍寒乍热，呈阵发性发作，汗出恶风，伴有心烦，腰背冷痛，舌淡、苔薄，脉沉弱。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：绝经前后诸证。辨证属肾阴阳俱虚。治宜温肾补阳，滋肾填精。处方：

仙茅 10g，淫羊藿 10g，巴戟天 10g，知母 10g，黄柏 10g，当归 10g，浮小麦 30g，女贞子 15g，墨旱莲15g，五味子 10g，覆盆子 10g，酒萸肉 15g。7 剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2015年1月21日二诊：烘热汗出、腰背冷痛等症状明显改善。为巩固疗效，继续服用2周，诸症消失。随访至今未见复发。

按：围绝经期综合征，在西医学上原称为绝经综合征，是指妇女在绝经前后出现的月经紊乱、烘热汗出、五心烦热、头晕耳鸣、心悸失眠、烦躁易怒、腰酸骨痛、皮肤麻木刺痒或有蚁爬感、记忆力下降、浮肿便溏甚或情志异常等与绝经有关的症状[2]。在中医学上属于“绝经前后诸证”的范畴。古代医籍对本病无专篇记载，多散见于“脏躁”、“百合病”等病症中。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”指出女性一生生长发育的自然规律，多数妇女可以顺利渡过，但部分妇女由于体质因素、社会因素、精神因素等原因，不能很好地调节这一生理变化而出现一系列的病理变化，出现诸多证候。张师认为本病的基本病机是肾虚。患者因肾阴不足，肾水不能上济于心，则心火偏亢，热扰心神，症见心烦等；阴虚则热，虚火上炎，热迫津液外泄，出现潮热汗出等；本案患者患病时间较长，肾阴亏虚，阴损及阳，导致肾阴阳两虚，则不能温煦，出现腰背冷痛等症状。故治宜温肾补阳，滋肾填精。方以二仙汤合二至丸加减。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天、覆盆子温肾阳而不伤阴；女贞子、墨旱莲、酒萸肉滋养肝肾阴精；黄柏、知母泻相火而益阴；当归温润养血，调理冲任；浮小麦性味甘微寒，归心经养心除烦；五味子收涩止汗。全方滋阴益阳，清热而不伤阴，祛寒而不损阳，阴阳调和，切中病机，标本同治，故能奏效。

3 产后身痛

刘某，女，28岁。2014年6月14日初诊。

主诉：产后40天，四肢关节疼痛15天。患者40天前顺产一女活婴，现恶露已净，乳汁充足，15日前患者因不慎感受风寒，自觉四肢关节疼痛且活动受限，遇冷痛甚，伴面色少华，夜寐不安，纳差，二便正常，舌淡苔薄白，脉细弱。诊断：产后身痛。辨证属气血亏虚，风寒侵袭。治法：益气养血、祛风散寒。处方：

川芎 10g，续断 10g，桂枝 10g，独活 10g，防风10g，寄生 10g，当归 10g，木瓜 10g，牛膝 10g，豨莶草10g，秦艽 10g，肉桂 6g，砂仁 6g，陈皮 10g，炒酸枣仁10g，酒萸肉 15g，太子参 10g，白术 10g。4 剂。每日 1剂，水煎，早晚分服。

2014年6月18日二诊：诸症减轻，四肢关节可自如活动，效不更方，按原方继服7剂，以巩固疗效，随访3月未见复发。

按：产后身痛是产妇在产褥期内起居不慎，当风感寒出现肢体筋骨关节肌肉酸楚、疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利，甚至关节肿大变形或累及脏腑为特征的一类疾病，又称产后关节痛、产后痹证、产后风湿病、产后风[3]。《经效产宝》是最早记载本病的典籍，曰：“产伤动血气，风邪乘之。”张师根据产后多虚多瘀的生理特点，认为本病的病机为本虚标实，以气血亏虚为本，外邪侵袭为标。产后气血亏虚，百节失于濡养而空虚，风寒湿之邪乘虚而入，客于血脉，稽留关节、经络，气血运行不畅而致本病发生。本案患者产时气血耗损，且产后虚损未复，血虚不能上荣于面，则面色少华；血虚不能养心则夜寐不安；脾虚气弱则失运化，故纳差。治疗应谨遵病机，宜益气养血、祛风散寒。处方选用独活寄生汤加减。方中独活辛苦微温，善祛下焦与深伏筋骨间的风寒湿邪以除痹；秦艽、豨莶草、木瓜祛风湿、舒筋络而利关节；《沈氏女科辑要笺正》曰：“此证多血虚……则养血为主，稍参宣络，不可峻投风药”，故用防风，其祛风胜湿止痛，为“风药中之润剂”；桂枝、肉桂温经散寒，通利血脉；续断、寄生、酒萸肉补肝肾、祛风湿而强筋骨；脾为气血生化之源，故用药时应时时顾护脾胃之气，则加太子参、白术、陈皮、砂仁健脾和胃益气；炒酸枣仁养肝助眠；当归、川芎、牛膝活血通络，取“治风先治血，血行风自灭”之意。据现代药理研究，上述诸药有扩张血管、促进血液循环、提高机体免疫力及抗菌消炎镇痛作用[4]。综观全方，扶正祛邪，标本兼顾，可使气血充、风寒除，则痹病愈。

[1]冯光荣.二至丸合丹栀逍遥丸加减治疗肾虚肝郁型经间期出血 50 例临床观察.中医临床研究，2012，4（2）：78

[2]闫军堂，王雪茜，刘敏，等.王庆国治疗更年期综合征经验.辽宁中医杂志，2012，39（2）：236

[3]李佳浍，闫梅.马春芬教授治疗产后身痛的临床经验总结.中国民族民间医药，2013（18）：125

[4]范丽丽.独活寄生汤治疗产后身痛的临床观察.光明中医，2011，26（11）：2246