论仲景对肺阳虚的治疗

武紫晖 黎 辉

（成都中医药大学，四川 成都 610075）

仲景之六经，本依各经阳气的多少不同立论。太阴者，三阴之表也，为阳气始虚，故在太阴病的治疗过程中，仲景重视阳气的作用，第227条有“当温之”之说。手太阴肺之阳气，在肺病发展的过程中起着重要的作用，仲景对肺阳虚的论述分散于《伤寒论》、《金匮要略》两书，主分三个阶段进行治疗。

1 轻者标本同治，善用姜细味

痰湿水饮之咳嗽，仲景治疗之时，最喜干姜细辛五味子三味配用以标本同治，如小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤等方，并在或然证中，若见咳者，常常三味同用或取二味用之，如小柴胡汤、四逆散、真武汤。观干姜细辛五味子，《本经》言干姜“主治……咳逆上气”，细辛“主治咳逆”，五味子“主……咳逆上气”，三者均有治疗咳嗽的作用。

“人感于寒，微则为咳……惟湿病痰饮入胃，留之而不行，上入于肺则为咳。”痰饮留于胃中，多因脾阳虚弱，不能正常温化所致，而又痰饮上逆，上犯于肺，若肺阳虚弱，不能正常温化传送，则见咳嗽。故以干姜温补脾肺之阳，直指根本。脾肺之阳得以恢复，则津液自能正常温化传输。

细辛，入肺肾，味辛性散，善于温化痰湿水饮，又能祛上下焦之寒，以治病之标也。干姜细辛肺脾肾同治，上中下并调，直指水液代谢之源，从源头以治痰饮水湿的产生。“湿盛则阳微”，痰饮水湿者，皆为阴寒之邪，容易伤及阳气，故治疗则“以温药和之”，而干姜细辛，正为此类治法之代表。

干姜细辛均为辛散善行之品，两者配合使用，则辛散之性叠加而更善动不居。痰饮水湿之阴寒之邪，其性留着不去，故当使用辛散温化之力缓缓化其痰湿，除其水饮。五味子酸敛，制约干姜细辛之辛散。

姜细味本在治寒痰之咳，然若伴痰热为病者，仲景则加用清热之品以治疗，如石膏、黄芩、大黄等。

2 重者扶正祛邪，更加附子

《伤寒论》第40条言：“伤寒表不解，心下有水气……若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。”第316条言：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两。”此两条，均为姜细味与附子同用，以干姜细辛温肺，以附子干姜温脾，以附子细辛温肾，从而加强了姜细的温通补养及辛散祛邪之性。

第40条为中焦有停饮，说明中焦阳气本就不足，现外寒侵袭，人体正气向上向外以抗邪，内停痰水随之上逆，上犯于肺而为咳。此时病证主要表现在肺，中焦症状不甚明显，说明病情较轻，肺阳能够抗邪于外，邪气尚未传及中焦。但又见呃逆者，中焦症状亦为突出，此因中焦阳气不足明显，正气较弱，邪气从上传中，故此时当加强扶正祛邪之力。五脏六腑之阳根于肾阳，附子者，入肾温阳，肾阳得温，则脾肺之阳自然得养，脾肺之阳得以恢复，自能抗邪外出而咳噎自愈。

第316条乃因肾阳虚弱，虚阳不化，水湿内盛所致，其病势偏内偏下，因病史尚短，阳虚不重，为少阴病初期阶段。水湿本为阴邪，其性下趋，更有下焦肾阳不足，温化失常，故水湿多聚于下焦，现见咳者，乃水湿上泛于肺所致，在病势向下向内为主的同时伴有向上向外的症状，此说明肺阳不甚大虚，能够与邪相争。若从肺阳出发，则可认为此为肺阳虚重证而邪气始传及肾，只因水湿较重而加强了辛散利水之品。

第40条为邪气从上焦传入中焦，尚未及下焦，故见咳嗽、呃逆之症；第316条则病始传及下焦，故见咳嗽、四肢沉重疼痛、腹痛腹泻、小便不利之症。第40条用附子者，因仲景在第277条言“自利不渴太阴也，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”，故按太阴病未病先防及少阴病正治之法。第40条邪气传及中焦及第316条始传及肾，均使用附子以扶助阳气。

3 阳虚重症，辛甘化阳

《金匮要略》言：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”

肺脏即病，则肺气必能自动抗邪而见咳嗽，现无咳者，乃因肺阳大虚，不能与邪相争所致。病人无吐利四逆之症，且“其人不渴”者，肾阳不虚也。现肺阳虚甚，肺气痿弱不用，肺脏无从发挥水之上源的作用，致使从脾传输而来的津液不能正常温化布散而顺从三焦直趋膀胱，水液内停，致使膀胱气化不利，开合失常而见遗尿、小便数之症，此因肺阳不能温散津液所致，非膀胱自病也。涎唾者，五液也，在脾为涎，在肾为唾，“多涎唾”者，说明脾肾不虚，津液在脾在肾尚能正常布散，只因肺阳虚甚，加重了脾肾的负担，故而有涎唾，且“多”也。

肺阳虚甚，然脾肾不虚者，治疗之时当直指根本，以恢复肺之阳气为主，故仲景用炙甘草四两、炮姜二两以温补肺阳。炮姜与炙甘草之甘缓相配合，充分发挥其留守温补的作用。

4 验案举隅

任某某，男，72岁。2014年11月22日初诊。

本为老慢支患者，1周前感寒而见咳嗽，咽痒，咽部痰声辘辘，胃脘痞闷，心悸，大便日三、四行，便稀，舌红暗苔白稍厚腻，六脉小紧，小数而细，力不足，两尺弱甚。诊断：咳嗽。辨证：阳虚寒湿，心阴不足。治以小青龙汤、四逆汤合生脉散加减。处方：

制附片 10g，法半夏 10g，桂枝 15g，芍药 8g，干姜 15g，炙甘草 30g，辽细辛10g，五味子 10g，麦门冬10g，党参 20g，肺经草 20g，磁石 10g。6剂。日 1剂，分3服。

11月29日复诊：药后咳嗽明显好转，心悸减轻，咽部痰鸣音减轻，大便同前，胃脘仍觉痞闷，舌红暗苔白厚腻于舌中，脉两关上浮大，寸沉而滑数，关下及尺沉弱。治以小青龙汤合苇茎汤加减：上方去麦门冬、党参、肺经草、磁石，加苇茎20g、薏苡仁20g、海蛤粉15g、猪牙皂 3g、广藿香15g。后依法治疗，再进6剂而愈。

按：患者年老体弱，久患肺病，致使肺脾肾三脏阳气虚损，又新感外寒，寒邪内侵致发本病。肺阳不足，又见寒邪内侵，则津液不能正常运化，变而为痰，故见咳嗽，咽痒，咽部痰声辘辘；脾肾之阳不足，津液运化失常而下流于肠，故见胃脘痞闷，大便日三、四行，便稀；阳虚而推动无力，又寒邪凝滞，致使气血不畅，故见舌红暗，脉紧而力不足，两尺弱甚；阳气不足，津液运化失常，不能正常化生充养心阴，久久则见心阴不足，心失所养而心悸不安，脉数而细。此为肺阳虚重证，伴见脾肾阳虚，又见心阴不足者，故治疗以温阳散寒为主，兼以益气养阴。方用小青龙汤、四逆汤、生脉散化裁：以制附片、干姜、桂枝、辽细辛、肺经草温阳散寒，五味子、麦门冬、党参、炙甘草、白芍益气养阴，磁石纳气安神，半夏化痰除湿。二诊见两关上浮大、寸沉滑、苔白厚腻于舌中者，乃痰湿内阻将欲化热之象，故去肺经草，合苇茎、薏苡仁、海蛤粉、猪牙皂以加强祛痰之力，与小青龙汤、四逆汤寒温并用，标本共治；加藿香以芳香除湿，宣畅气机，以助解表；心悸已了，故去麦门冬、党参、磁石以防助痰湿之邪。