平肝降逆调脾肾，轻灵通窍畅气机——徐敏华治疗中风恢复期经验探析

严 理 范代丽

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437）

指导：徐敏华

平肝降逆调脾肾，轻灵通窍畅气机
——徐敏华治疗中风恢复期经验探析

严 理 范代丽

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437）

指导：徐敏华

中风病的发病病机为正虚邪实，脏腑功能失调，气血逆乱。徐敏华教授认为在中风恢复期治疗上要标本虚实兼顾，升清降浊是关键，临证用药可多法并进，平肝通腑兼顾调补脾肾，活血搜风与化痰开窍通络并用，辨证论治，随证加减，临床多获良效。

中风恢复期 升清降浊 中医药疗法 名医经验

中风的发病，尤其是缺血性中风以老年人为主，《素问·阴阳应象大论》云:“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实。”或情志所伤，肝失疏泄，或体虚劳倦，伤精耗液，阴不敛阳，阳亢化风，均可导致中焦升降失常，清气不升，浊气不降发为中风。中风的病机特点为正虚邪实，脏腑功能失调，气机升降逆乱。徐敏华教授是上海市名中医，师承多位中医前贤，悬壶四十余载，尤其在脑病的治疗上学验俱丰。她认为中风恢复期虽然已经由脏出腑，危重转为稳定，但仍有潜在的隐患存在，此时虚象渐重，但风火痰瘀诸邪仍留滞经络致气血运行不畅，辨证属虚实夹杂，本虚标实，正虚邪实，治疗应标本兼顾、分层扭转，心肝肾脾多脏同调，临证中须重视气机与虚实，为治疗的关键。

1 平肝通腑，降浊为先

恢复期患者阴虚阳亢者较多见，症见半身不遂、言语不利或兼有头昏头痛、面红目赤者，伴血压偏高，血糖、血脂异常，舌质红，脉弦数有力。徐师善用自拟龟龙熄风方（龟版、僵蚕、地龙等）加减，此方取意于张锡纯之镇肝熄风汤，用以清肝熄风、降逆通络。

在临证加减中，多配伍生代赭、龙骨、牡蛎、生铁落、紫贝齿等重镇收敛之品以平肝降逆。徐师常说“津液一日难补，肝阳一日难熄”，故阴虚甚者加麦冬、天冬、玄参、白芍、生地、枸杞子以滋阴柔肝。头晕目眩者加珍珠母、石决明、夏枯草、钩藤。肢体活动不利甚者加川牛膝、桑寄生舒筋通络。

中风急性期由于脏腑功能失调出现腑气不通，浊邪上犯，蒙蔽清窍，往往延续至恢复期，症见脘痞腹胀、腑行不畅等，舌质暗、苔黄腻，脉沉实或涩，治以降浊通腑，多以桃仁承气汤为基础方佐以化痰祛瘀之品。若解便无力、艰行，舌红少苔或无苔，脉细数，则加当归、黄芪、枳实、苁蓉以益气活血、润肠通腑。

徐师主张恢复期治疗重在 “顺气”。“顺气”之意，一指肝气调达，二指腑气调畅。通调腑气，引邪下行，既泄有形之积滞，又泄无形之里热，还可化痰泄浊、活血通络，真正做到浊邪得降，清气自升，升降相宜，气血得复，使舌强语謇、头昏健忘、半身不遂等症状得以好转。

2 固本培元，脾肾并重

中风恢复期多因疾病进展或高年正虚则元气亏损加重，有足废不能行，舌謇不能言伴少气懒言、腰膝酸软、四肢清冷、尿频尿急失禁、腑行失调，脉沉细弱等症，治以补肾温阳、益肾滋阴，以地黄饮子为基础方随证加减，多配伍黄芪、当归、丹参、党参、白术、茯苓等。

对于此阶段患者治疗，徐师提出补肾填精、顾护中州是关键。补肾可令正气充盛，气旺血生，气血生化有源，脑髓得充，全身脏腑气机得以调畅。徐师钻研前人论述及本人实践，认为地黄饮子补肾水、降心火，是为温补下元，以纳浮阳之法。临床喜配伍黄连以泻心阳之有余，肉桂等温肾阳则气化行而水津亦升，黄连抑心火则阳不亢而阴阳相济，取交泰丸“地气上升、天气下降”之义，随证遣方中令水火相交，精神渐旺，风火自熄。中风恢复期病机多为脏腑功能失调，气血逆乱，且脾居中州，主运化，既是气血生化之源，化精微为气；亦是气机升降之枢纽，若升降自如，则清浊自分，周身气机皆顺；同时“脾为生痰之源”，脾气调和，则痰湿诸邪得脾之运化而去。徐师在治疗上强调当顾护脾土，喜用苍术、枳壳、姜半夏、茯苓、生姜、制南星等宣畅气机以升清降浊，正可谓“一拨中州，皆应手而愈”。

3 圆机活法，宣通为妙

中风恢复期的治疗，徐师强调治本的同时不忘治标。痰、瘀、风、火为其标，升清通窍也是治疗的关键，临证用药可多法并进，活血搜风与化痰开窍通络并用。

此期患者多合并有心悸少寐、胸闷胸痛，舌质暗边或舌底紫瘀、苔少，脉细涩，治以理气化瘀，方取血府逐瘀汤加减，常加丹参、生蒲黄、三七粉等。若平素阳热之体，面赤烘热，口干不欲饮，舌质红绛、苔少，脉细数，用生地、玄参、丹皮、赤芍等凉血化瘀。若偏瘫肢体活动障碍严重，徐师在化瘀同时喜配合虫类药，如地龙、水蛭、全蝎、蜈蚣，取其辛窜之性，与活血化瘀药协同破血散结，搜风通络，并指出其中活血不伤阴血之妙处。

中风恢复期患者每多痰浊和瘀血相杂，上蒙清窍，外阻经络，在神昏、半身不遂的同时多有痰多胸闷、恶心呕吐、舌苔白腻、脉弦滑，治以化痰通络，多用温胆汤、导痰汤随证加减。若痰热症状明显，见口苦，舌苔黄腻，加黄连、黄芩、天竺黄、竹沥。若咳喘痰多，加白芥子、葶苈子。若言语不利、舌强语謇，加菖蒲、远志、郁金、制胆星、天竺黄宣窍通络。若半身不遂，加白芥子、留行子、僵蚕、地龙和当归、赤芍同用。徐师经常强调化痰和祛瘀贯穿治疗中风的全程，能截断病情变化。痰与瘀的病理变化，似乎各有其源，然而痰来自津，瘀本乎血，由于津血同源，故痰浊与瘀血相互影响、相互转化，或注于经络，或溢于肌表，或蒙于清窍，或塞于脏腑肢节，阻碍气血运行而发病。因此，在中风恢复期阶段也强调痰瘀同治。

在具体遣方过程中，徐师常适当应用风药，认为中风虽有外风、内风区别，治疗上不必过分强调内风、外风。头为诸阳之会，唯风可至，故取风药的辛散之性，升之、扬之、散之，载药上升，直至巅顶。若症见眩晕头痛，肢体、面唇麻木，多用羌活、防风、桂枝、葛根、桑叶、菊花等气轻升浮之品调理气机，宣畅气血，顺应升发之阳气，使清气自升，与顾护中州之品配伍，一升一降，上下分消，表里兼顾，相辅相成。西医认为中风，特别是缺血性中风的发生与脂、糖代谢紊乱引起血液黏稠度高而形成血栓有关，同时动脉粥样硬化促使大血管闭塞。徐师依据多年临床经验，认为风药多辛，辛能通络行气，有扩张血管，抗凝，促进血液循环，改善脑的再灌注的作用。并认为风药与祛瘀化痰药物同伍能起协同作用而邪去络通、宣畅气血，使疾病自然恢复。

中风患者多有情志不舒而致肝失条达、肝郁气滞，徐师主张用四逆散疏畅阳郁、开合运枢、调达气血。方中柴胡调畅气机、疏达郁阳，升肝脾清气；枳实行气散结而降胆胃浊气，两药相配伍，一升一降，运转枢机，通调中焦；白芍敛阴养血柔肝，与柴胡相伍，散气敛血，一收一散，助柴胡之疏散而不伤阴；甘草和中健脾益气，而调和诸药，与白芍相伍，一缓一柔，和血利阴，调和肝脾；四药合用升降开合自如，气血通调。

中风恢复期患者大多内风渐熄，但气机升降中仍伏有冲逆之势，清降与升散并用为之妙。临床运用时，要审时度势，依据病机，把握升清与降浊用药之侧重，灵活加减。

4 病案举隅

高某，男，71岁。2014年5月16日初诊。

患者两月前因脑梗死住院治疗，头颅MR提示双侧基底节区、半卵圆中心、顶叶、小脑多发脑梗死灶，部分较新鲜。经治疗后症情稳定出院，既往有糖尿病史十余年，三年来多次不同部位脑梗死，现神志清楚，头晕，左侧鼻唇沟变浅，言语含糊，右侧肢体麻木，肢软步履摇晃无力，测血压140/85mmHg，健忘少寐，夜尿一次，苔薄舌红底紫，脉细软。辨证属肝肾阴虚、气血失调、痰瘀互阻。治拟滋阴清肝、祛瘀化痰、气血并调。予地黄饮子合龟龙熄风汤加减。处方:

黄芪30g，龟版15g，丹参30g，麦冬12g，小川连6g，生地24g，巴戟天12g，苁蓉12g，川桂枝6g，川芎12g，水蛭2g，三七粉2g，远志9g，白芥子15g，留行子15g，菖蒲9g，僵蚕15g，地龙15g，川牛膝15g，黄柏12g。7剂。常法煎服。

后复诊诉:诸恙较前减轻，周身乏力，舌红底紫，脉细滑。再拟原法，加用甘温质润之当归12g补血活血。服用10剂后头晕已明显改善，寐安便调，目干时糊，苔薄舌嫩，脉细软。去远志、菖蒲，加用龙骨、牡蛎各30g镇静安神，平肝潜阳。守方续服3月后随访，舌底紫瘀已消，脑梗后遗症明显改善，精神及四肢活动渐如常人，语言清晰，生活基本自理。

R255.2

A

1672-397X（2015）05-0025-02

严理（1978—），女，医学硕士，主治医师，从事中西医结合内科的临床研究工作。yanli1137@ 163.com

2014-12-20

编辑：傅如海

徐敏华上海市名老中医学术经验研究工作室（ZYSNXD-CC-MZY029）