温病四大家学术特色思想在妇科临床运用探讨

彭卫东谢秀超刘晓玲

（1.成都中医药大学附属医院，四川成都610072；2.成都中医药大学，四川成都610075）

温病四大家学术特色思想在妇科临床运用探讨

彭卫东1谢秀超1刘晓玲2

（1.成都中医药大学附属医院，四川成都610072；2.成都中医药大学，四川成都610075）

温病四大家学术思想对中医妇科学的发展有深厚的影响，其论治妇科疾病特色思想主要概括为：叶氏重视肝肾，从奇经辨证论治妇科诸病；薛氏重视湿热为患，从脾胃论治妇科诸证；吴氏通补结合，巧用剂型论治妇科杂证；王氏强调药用清灵，药食两用调理妇科诸证。选择温病四大家特色学术思想作为研究对象，一方面因为传统中医大家不会局限于某一科、某一病的治疗，更符合中医整体观、辨证论治的思维；另一方面其特色学术思想广泛适用于妇科临床，为妇科的诊疗提供了新思路，值得后世医家好好继承。

温病学家 妇科疾病 中医药疗法 中医学术发掘

叶天士、薛雪、吴鞠通、王孟英被后世誉为“温病四大家”，其学术成就绝不仅限于论治温病，而是博采众长，识见超群，内、外、妇、儿各科齐擅，外感、内伤皆精。笔者仔细研读其传世之作，结合其临床医案，体会其学术思想，同时结合笔者在妇科临床运用的经验，将其学术特色思想总结如下，希望能继承经典，并运用于临床。

1 叶氏重视肝肾，从奇经辨证论治妇科诸病

叶氏认为奇经八脉与妇女的经、带、胎、产功能关系密切，又八脉隶于肝肾，当肝肾虚损，精血耗乏，必然累及奇经，即“下元之损，必累及八脉”、“肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运用之力”[1]，可认为肝肾失调、奇经受损，则女子经、带、胎、产失调，所以妇科的辨证要重视肝肾、从奇经辨证。他认为女子正常的月经生理需要“肝肾健”、“任脉为之担任，带脉为之约束，刚维蹻脉之拥护，督脉以总督其统摄”才能从血海而下；而当肝肾亏虚、奇经受损失去自我约束功能则致崩漏、月经先后不定期、闭经等证；另外他认为产后诸症亦与肝肾亏虚、奇经八脉受损密切相关，如“肝肾阴亏”、“奇脉不固”、“冲脉逆，则诸脉皆动”、“冲任督带伤损，致阴阳维蹻不用”等皆导致产后恶露不尽、郁冒、发热等证。再如其论道女子带下、癥瘕亦与肝肾、奇脉密切相关，其曰:“淋带瘕泄，奇脉空虚……女子以肝为先天，医人不知八脉之理。”总结起来，叶氏重视肝肾、从奇经辨证，他认为女子的生理、病理与肝肾、奇经八脉的功能密切相关，可认为奇经为“脉海”，具有“担任”、“约束”、“总督”、“维续”、“护卫”、“包举”全身阴阳气血的功能，既是妇女的生理重点，又是病变的总因。

关于肝肾失调，奇经为病，叶氏总体将其治法概括为“阳宜通，阴宜固，包举形骸，和养脉络”。临床运用原则为:“奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香以通脉络，其虚者必辛甘温补佐以流行脉络，务在气血和调，病必痊愈。”具体用法则在医案中多有体现，如其在《临证指南医案》中，针对奇经阳虚所致月经失调、产后诸病者，常用辛甘温润的血肉有情之品补养肝肾来达到“血肉充养”、“通补奇经”的目的，正如其论道:“精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应……且血肉有情，栽培人身精血”；而针对奇经不固、下焦阴亏所致的崩漏、产后虚劳诸证，则多用填髓充液，静养肝肾之阴法；针对奇经阴阳俱损，则采用滋阴与补阳同用调理肝肾，以达到督任同补的目的，用药则柔阳与清润同进；针对气滞血瘀，奇经失畅所致月经不调、痛经诸证，则以疏肝理气、宣通奇脉为主[2]。综上所述，叶氏重视肝肾、从奇经辨证论治妇科疾病，是其学术思想的一大特色，并且这一思想为后世广泛运用于临床，影响深远。

2 薛氏重视湿热为患，从脾胃论治妇科诸证

薛氏认为湿热为患所致诸病最广，正如朱丹溪所云:“湿热为患，十之八九”，不仅包括温病湿温证，也包括内伤杂病诸证，尤其是在南方地区，如《医方考》云:“东南卑下之区，十病九湿”，所以薛氏认识到湿热为病的特点，总结出中医历史上唯一一部以湿热为患的专著《湿热论》，故深入研习研究薛氏之作，颇有临床价值[3]。虽然薛氏有关“湿热”的思想多运用于外感湿热病中，但借鉴其思想，对中医妇科的诊疗亦具有重要意义。尤其是针对四川盆地的妇科医生，一则因为湿热具有“同类相召”易感妇女的特性；另则是因为妇女多有因经、带、胎、产的生理，易失于调理，导致脾胃受损，正如薛氏论道:“湿热病属阳明太阴经者居多”、“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”；又谓“或先因于湿，再因饥饱劳役而病者，亦属内伤挟湿，标本同病”，所以四川盆地妇女易感湿热病，临床主要见带下病、月经病、妇人腹痛、癥瘕等病中，临床症状主要表现为带下黄臭、月经淋漓不尽、小腹坠痛、附件囊肿等，所以在妇科临床中常常需要重视湿热为患。

对于妇科湿热证，临床治法则多尊崇薛氏之法，从脾胃论治，具体治法首先要辨湿热孰轻孰重，针对湿重于热之证，常需辛散开达气机，用药多以桂枝、厚朴、半夏、菖蒲、草果等，使气机得行，湿邪得化，则湿热自去；针对热重于湿之证，则宜清胃降逆，如苏叶、黄连、栀子、芒硝、大黄之类，则湿热外出而解；针对湿热并重之证，则清利并用，如用蔻仁、半夏、干菖蒲、六一散等化利湿热，增连翘、绿豆衣清热之功，使湿两解；而针对湿热后期对湿邪余邪未净，脘中微闷，知饥不食诸证，则选用薛氏五叶芦根汤，轻清宣上，化湿利下。总之，薛氏以脾胃为湿热之病变中心，因为湿邪喜伤脾气，致运化失司，热多伤肺胃之津，久之则脾胃气阴两伤，故治疗湿热证要时刻兼顾脾胃的特色思想，这一特色思想被广泛运用于妇科临床，尤其是在治疗缠绵难愈的盆腔炎性疾病中。

3 吴氏通补结合，巧用剂型论治妇科杂证

吴氏强调“通补结合”、“巧用剂型”的思想在其著作中广泛被体现，其认为在补之前需要看有无实邪，先加以通，因为通能泻浊、通能祛邪，如其论道“虚损有应补者，先查有无实症，碍手与否。如有实症碍手，必当先去除其实。不然，虚未能补，而实症滋长矣。”

而在妇科的治法中，常常涉及到“补法”，如“补气血”、“补肝肾”、“补冲任”等，这时就需要运用到吴氏的思想。具体临床治法，如其在《医医病书》中论道:“时人悉以黄芪、地黄等呆笨之药为补，少涉流动之品便谓之消导。不知补五脏补以守，补六腑补以通，补经络、筋经亦补以通也，补九窍亦补以通”，多强调通补结合的思想。具体临床治疗中，如其在治疗妇科痛经、癥瘕、月经不调病中，多先用香附、青皮、川楝子、旋覆花、吴茱萸、小茴香、当归、降香、琥珀等调气活血通络，再用鹿茸、沙蒺藜、肉苁蓉、小茴香、补骨脂、川萆薢、当归、炙龟版、紫石英、枸杞子、乌贼骨、桑螵蛸、牡蛎、杜仲炭等补益肝肾，达到“通补兼施”之目的[4]。

在妇科临床诊疗中，因病情的不同，常需要运用不同的剂型治疗，这一点上吴氏的思想值得推广，如其在治疗妇科诸证中，常根据病情选择剂型，如治疗妇科癥瘕则选丸剂以缓缓磨之；治疗妇科久病、虚损不足诸证，则多选用膏剂，从缓治，如其论道:“专翕取乾坤之静，多用血肉之品，熬膏为丸，从缓治”；而针对新病、重急症则多采用汤剂，其论道:“盖汤者，荡也，其力甚猛，宜新病，不宜久病。”总之，吴氏强调通补结合、巧用剂型的思想是符合中医妇科临床的，应被广泛运用，一者因为“通补结合”的思想更适合于当今妇女普遍营养过剩的社会，另一方面根据不同的病情选择不同的剂型，更有利于中医药的发展，节约中医药资源。

4 王氏强调药用清灵，药食两用调理妇科诸证

王氏临床立方遣药，继承了温热学派贵在轻灵的用药思想，多以轻清平淡之剂治疗，中病即止，反对过用升散温补香燥之剂，体现出“轻能祛浊”的特色。这一思想被广泛运用于妇科临床，他强调调理重在恢复机体的气机，其论曰“气贵流通，而邪气扰之则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂以清灵，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞自通，误投重药，不但已过病所，病不能去，而无病之地，反无遣克伐”，体现出清灵的特性；另外他临床反对过用温补之剂，所谓“药惟对证，乃克愈病，病未去而补之，是助桀也。病日加而补益峻，是速死也……世故先熟，不须辨证，补可媚人，病家虽死不怨……所谓药贵对证，而重病有轻取之法……”；同时他亦强调中病即止，过用药物必耗损正气的特点[5]。以上思想在其医案中被一一体现。具体临床遣方用药则别具匠心，首先选方药味较少、药量较轻，用药多用沙参、石斛、生地、白芍、百合、麦冬、花粉、菖蒲、枸杞等清灵之剂为基础，随证加减。

另外，王氏在临床治疗中，强调药食两用，因为食物有“性最平和，味不恶劣”的优势，常常“药轻食重”、“以食带药”、“食为药引”，如其在《随息居饮食谱》中不仅论述了食疗的理论，还列举了一系列食疗方，如其著名的 “天生甘露饮”、“天生复脉汤”、“天生白虎汤”、“加味三豆饮”等；在妇科疾病诊疗中，如久病胃虚不纳药者，以陈仓米汤煎药为引；治疗妇科失血血虚者，用羊肉汤煎药；针对阴虚夹湿者，以生藕汁煎药，其充分将药食结合起来运用，取其长而避其短，发挥各自的优势；另外强调药用轻而食用重的特点，如药取几分、数钱，而食常用一两到数两，常是药物的几十倍，充分体现其重视机体自身调理的特点。总之，王氏用药清轻，既可防其滋腻，又可祛邪外达，体现出了其“轻可去沉疾”的思想，再则药食两用，既可防减少药物的偏性，又可固护正气，尤其适用于妇女经、带、胎、产的特殊时期，所以王氏学术思想被广泛运用于妇科临床。

5 结语

经过上述论述，笔者将“温病四大家”论治妇科疾病特色思想总结为以上几个方面，然而只是其学术思想的冰山一角而已，其作为温病学派的大家，不仅擅长温病，而且也对其他内、外、妇、儿科有独特的见解。笔者选择其作为研究对象，一方面是因为传统中医大家不会局限于某一科、某一病的治疗，更符合中医整体观、辨证论治的思维；另一方面其特色学术思想广泛适用于妇科临床，为妇科的诊疗提供了新思路，值得后世医家好好继承。

[1] 王继明，倪世秋.叶天士奇经病证用药特色探析.中国中医基础医学杂志，2005，11（10）：776

[2] 黄英志.叶天士医学全书.北京：中国中医药出版社，1999：267

[3] 王辉武.略谈《湿热病篇》的学术特点.成都中医学院学报，1982，2：16

[4] 彭卫东，谢秀超，刘晓玲.吴鞠通论治妇科疾病特色思想探析.四川中医，2014，32（10）：20

[5] 谢秀超，彭卫东.王孟英妇科调经学术思想探讨.江苏中医药，2014，46（2）：6

编辑：傅如海

R271.1

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1672-397X（2015）05-0015-03

彭卫东（1967—），男，医学硕士，副主任医师，研究方向：中医妇科炎性疾病。pengweidong 514@sina.com

2014-12-12