刘永年“逆势而治”论眩晕

施明

（南京中医药大学，江苏南京210029；南京市中医院，江苏南京210001）指导：刘永年

刘永年“逆势而治”论眩晕

施明

（南京中医药大学，江苏南京210029；南京市中医院，江苏南京210001）
指导：刘永年

历代医家对眩晕病因病机的认识多以虚实为纲，实证责之于风、火、痰、瘀，虚证责之于“上气不足”或“髓海不足”。刘永年教授认为，眩晕发生与气机升降失衡有关，其病势可概括为“升太过”和“升不足”两端，因此采取逆势而治的方法，针对肝阳上亢、肝火上炎、痰饮上逆等升太过者，予降逆泄浊法治之；对于精血不足、气血亏虚等升不足者，予补益升清法治之；对于痰浊瘀血内阻者，在理气消滞同时酌情配伍升降之品。如此辨治既涵盖其虚实病机，又可执简驭繁，便于临床掌握运用。

眩晕 中医病机 中医药疗法 名医经验

刘永年教授是国家级名中医，全国第二、三、四、五批名老中医学术经验继承人指导老师，治学严谨，学验俱丰，擅长诊治自身免疫性结缔组织病及内科疑难病症，对眩晕的治疗积累了丰富经验。刘师认为眩晕的辨证固然有虚实之分，然其病势亦有升降之别，因此仿《黄帝内经》“高者抑之，下者举之”，亢逆有余的使之平抑下降，不足下陷的使之充沛上升，壅滞不通的使之调畅通达，此乃逆势而治之法，不仅涵盖了虚实病机，临床运用时更可起到化繁为简的作用。

1 明察病势，知犯何逆

势者，趋势也。早在《黄帝内经》就有关于势的相关记载，如《素问·六微旨大论》认为:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有。”认为人体生命活动与气的升降出入息息相关，并表现出一定的趋向性，此即为势。气机升降反常，则诸病生焉，“贵常守，反常则灾害至矣”。针对势之反常，《黄帝内经》亦提出相应的治疗原则，如“其高者，因而越之；其下者，引而竭之”，“高者抑之，下者举之”。这其中既有顺势而治，又有逆势而治。顺势而治是根据正气抗邪之趋势，通过就近导邪外出使病向愈[1]，多用于急病、新病、邪实为主的情况。如张仲景运用麻黄汤、桂枝汤等解表剂，使病邪随汗出而解。逆势而治是针对疾病过程中气机升降出入之势和疾病演化之势而言，通过逆而治之，折缓其势，以复其正，多用于慢性病、久病、脏腑升降失常为主的情况。如李东垣补中益气汤治疗脱肛、子宫下垂。刘师认为眩晕属内伤杂病范畴，其发生与气机升降失常有关，因此可以依据相关病势理论，运用逆势而治的方法辨证施治。

眩晕之症，病位在头，犹山之峰，其位至高，常赖清阳之升举偕气血以奉养之。正如《证治准绳·真头痛》所云:“六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于头，为至清至高之处……至清而不可犯也。”故其升降之机适度与否，是为关键。若阳气勃升太过，冲巅撼脑，不仅可引发眩晕之证，且有损伤脑络，溢血积瘀之虞。而气血升之不及，脑府亦因之失养，眩晕者亦恒多。验之于临床可见眩晕的发作常与体位有关，有些眩晕不耐久站久立或长时间凝视，躺卧则缓，而有些恰恰相反，平卧时症状反而加重，坐起可缓。刘师认为这正反映出升降两种不同的病势。前者乃降太过、升不足，多见于老年人或颈源性眩晕等脑供血不足者[2]，因气血不足，肾精亏虚，清阳难以上达巅顶，脑窍失却奉养，眩晕乃作，平卧时脑灌注增加，髓海复充，眩晕缓解；后者乃升太过、降不足，多见于高血压、高血脂、动脉硬化患者，乃因风阳肝火上犯脑窍，此时多伴有血压升高，脑血流图提示血管痉挛[3]，通过控制血压、调节血脂、扩张脑血管可以缓解病情。因此临证之际，首先明确是为升太过抑或升不足，着实重要。

2 细审病机，逆势而为

明确了眩晕的病势，即它的发生是由于升清不足，还是由于阳气勃升太过所致，此乃辨证的第一步，是决定之后运用升法还是降法以及治疗成败的关键。然而具体的选方用药还需要结合病机来决定。古代文献中关于眩晕的病变脏腑，心、肝、脾、肺、肾五脏均有论及，然刘师认为五脏之中与肝脾肾三脏关系尤为密切，此三脏之中又各有升降之别。

2.1 脾不升清，痰浊自生 脾主运化，为后天之本，气血生化之源，能升清阳而上布。因此脾运失健致升降失常，眩晕发作者有以下三种情况:

2.1.1 脾病气虚，清阳不升 《灵枢·口问》云:“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”临证可见头晕目眩，倦怠乏力，脘痞纳差等症。刘师认为其势乃中气不足，升清无力，脑失所养，因此治疗重在补气升清，刘师常予补中益气汤加减。该方是补中益气，升阳举陷的代表方。方中党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草等益气健脾，配伍升麻、柴胡、陈皮等升提中气，使后天生化有源，脑窍得清气之濡养而不致眩晕。

2.1.2 脾病日久，气血不足 素体脾虚，久病失养，则气血生化乏源，或脾气亏虚，统摄失职，血溢脉外，均能导致血虚。血虚不能上荣头目，则头昏头晕，面色萎黄，心慌气短，倦怠乏力，甚或龈血齿衄紫癜。刘师认为其势乃心脾两虚，血虚气弱，升清无力，清窍失养，治当益气养血升清，喜用归脾汤之类加减治之，以冀心脾得养，气旺血生则髓海复充，清窍得养，眩晕则止。

2.1.3 脾失健运，痰浊中阻 脾主运化包括运化水谷和运化水液两方面。若脾胃受损，运化失调，则水谷不能化生精微物质，转而化生痰湿；水湿不运，亦停聚为痰饮。此即“脾为生痰之源”之说。痰浊水饮中阻，一则影响脾胃运化，加重气血不足，二则妨碍清阳升发，可见头重如蒙，脘痞恶心，腹胀肢困，多寐食少等症。刘师认为其势在于痰阻气滞，升降失常，治宜理气健脾、化痰除湿、升清降浊，予半夏白术天麻汤加减，药用半夏、陈皮、茯苓、天麻、甘草、苡仁、白术。待气顺痰消，再以葛根、荷叶、桔梗等升发清阳，即所谓舟楫之品是也，使气血得以上乘，清升浊降，眩晕自除。若素体阴虚，痰从热化，或痰阻气机，郁而化热化火，兼见心烦口苦、头目胀痛等症，此时病势为痰热上犯，清窍受扰，治宜消痰泄热治其标，健脾理气治其本，方选黄连温胆汤加减。

2.2 肝失疏泄，可升可降 肝为风木之脏，体阴用阳，主疏泄气机，调畅情志。肝失疏泄，则气机失调，正如《医学读书记》所言:“气陷者多滞，气浮者多热。”既可出现阳亢气逆，亦可致气滞血瘀。具体情况有以下三种:

2.2.1 肝阳上亢，阳亢化风 《类证治裁·眩晕》云:“头为诸阳之会，烦劳伤阳，阳升风动，上扰巅顶，耳目乃清空之窍，风阳旋沸，斯眩晕作焉……以至目昏耳鸣，震眩不定。”症见眩晕耳鸣，手足蠕动，甚或眩晕欲扑，言语不清，舌红苔黄，脉弦数。刘师认为其势乃阳升太过，风阳上旋，脑府受扰，治宜平抑肝阳、息风定晕，方用天麻钩藤饮加减。刘师常常选用牡蛎、珍珠母、代赭石等咸寒质重之品，或牛膝、泽泻、枳壳等性好趋下之药，以利气血下行，使风息阳潜。

2.2.2 肝气郁结，化火上炎 若情志过极，气郁化火，肝火上逆，可见头晕昏胀、面红目赤、口苦易怒、舌红苔黄、脉弦。刘师认为其势乃气火上逆，升发太过，清空受扰，治宜清肝泻火、养血柔肝，方选龙胆泻肝汤化裁。药用龙胆草、夏枯草、黄芩、龙骨、牡蛎、珍珠母、菊花、干地黄、决明子、丹皮等，诸药合用，补泻并施，火降热清，眩晕可缓。

2.2.3 气机郁滞，瘀血内结 情志不遂，气机郁滞，木郁克土，脾胃受碍，日久致气血生化乏源，脑窍失于荣养；气为血之帅，气行则血行，气滞则血停，日久瘀血阻滞经络，气血不能上荣头目发生眩晕[4]。症见头晕头痛，胸闷叹息，胁肋胀痛，脘痞纳差，肢体麻木，舌质紫暗，脉弦。刘师认为其势为气滞血瘀，经络滞涩，升清受阻，治以理气活血、化瘀升清，方选血府逐瘀汤化裁。药用炒柴胡、炒枳壳、赤芍、当归、川芎、桔梗、丹参、三七、红花、牛膝、鸡血藤、葛根、生山楂等。诸药合用，既可行血中瘀滞，又可解气中郁结，加之桔梗载药上行，葛根升发清阳，牛膝引血下行，升中有降，降中有升，气血调和，脑窍得以奉养，眩晕自然好转。

刘师认为肝失疏泄之眩晕，有太过不及之别，若为疏泄太过，则风起阳动，此时宜用抑肝、清肝、镇逆之品，若天麻、钩藤、桑叶、栀子、珍珠母、煅牡蛎之类；若为疏泄不及，则气郁神伤，宜用疏肝、养肝之品，如白芍、合欢、柴胡、薄荷之类；而对于瘀血痰饮等继发病理产物，虽未用直接的升降之法，但所用治法可归入消法范畴，目的为邪可去势得缓，故仍为逆势而治。

2.3 肾精亏虚，因虚致实 肾为先天之本，阴阳之根，藏精生髓，肾精不足，髓海不充或肾阴亏虚，阴虚阳亢均可导致眩晕。

2.3.1 肾精不足，髓海不充 《灵枢·海论》曰:“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见……”症见头目眩晕，腰膝酸软，神疲乏力，失眠健忘，耳鸣耳聋，舌淡苔薄，脉沉细。刘师认为其势乃肾精不足，精不生髓，上窍空虚，治宜补肾填精生髓，方选左归丸加减。药用熟地、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子、龟版胶、鹿角胶、黄精、女贞子等。肾精充足，则髓海充盈，清阳升展，眩晕可止。

2.3.2 肾阴亏虚，下虚上实 《临证指南医案·中风》指出:“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”可见失眠多梦、潮热盗汗、腰膝酸软、舌红苔少、脉弦细，此乃“水不涵木”。刘师认为其势乃阴亏于下，阳亢于上，治宜滋阴补肾、重镇潜阳，方选镇肝熄风汤加减。本方出自《医学衷中参西录》，原为治疗内中风的方剂，方中龙骨、牡蛎、龟版、代赭石潜阳治其标，玄参、白芍、天冬滋阴治其本，牛膝引药下行，生麦芽、茵陈、川楝子舒达肝气以助平肝潜阳。标本兼顾，阴足阳潜，气血以和，其风当自平。

3 典型病案

案1.吴某，女，55岁。2014年3月8日初诊。

患者4年前出现左耳鸣，日夜不休，2年前开始头昏，伴血压升高，最高165/90mmHg，严重时站立不稳，视物欠清，无视物旋转及恶心呕吐，无晕厥黑矇，头颅CT未见异常。平素性情急躁，眼目干涩，汗多烘热，纳可，二便通调，夜寐安。舌质淡红、苔薄白，脉细弦。西医诊断:高血压病。中医诊断:眩晕，证属阴虚阳亢。治法:滋阴潜阳。选方:杞菊地黄丸合镇肝熄风汤加减。处方:

干地黄10g，枸杞子10g，菊花10g，白芍10g，鳖甲15g（先煎），浮小麦10g，煅牡蛎15g（先煎），丹皮6g，景天三七10g，玄参10g，丹参10g，葛根10g，穞豆衣10g。7剂。水煎服。

2014年3月15日二诊:症状明显改善，血压135/80mmHg，原方继进7剂。

按语:患者年逾五旬，肝肾阴精渐亏，髓海不足，水不涵木，阴不维阳，上扰头目，发为眩晕；肝开窍于目，肝阴不足目失所养，故目涩视物欠清；肝风上旋蒙于耳窍，故耳鸣不休。此病势乃肝肾阴血不足于下，阳亢化风侵扰于上，治宜滋阴补肾、镇逆潜阳。生地、玄参、枸杞子、白芍、穞豆衣滋阴柔肝，鳖甲、煅牡蛎息风潜阳，重镇降逆，与丹皮、浮小麦共用还可收敛止汗，菊花平肝明目，丹参、三七活血通络，葛根升发清阳。

案2.李某，男，42岁。2014年6月7日初诊。

头昏1年。患者2013年4月出现头昏伴恶心，有不平衡感，脑鸣。行前庭功能检查示:右侧半规管功能麻痹。TCD:双颈内动脉，大脑中动脉流速增高，基底动脉流速慢。期间予营养神经治疗，效不佳。刻下:头部昏沉，脑鸣时作，无精打采，夜寐梦多，稍动易醒，白天嗜睡，胃胀嗳气，大便每日1～2次，不成形。舌淡红、苔薄腻，脉细。西医诊断:椎基底动脉供血不足。中医诊断:眩晕，证属中气不足、痰气瘀阻。治法:补气升清，消瘀化痰。处方:

生黄芪12g，葛根10g，景天三七12g，丹参10g，夜交藤 12g，郁金 10g，炙远志 5g，白及 10g，陈皮10g，绿梅花3g，炒山楂10g。7剂。水煎服，日2次。

2014年6月15日二诊:头昏、脑际鸣响服药后略减，夜寐不实，健忘，有时中脘轻微不适，舌边质淡红，苔薄腻，脉细弦。原方加枳壳10g、竹茹10g、茯神10g、乌贼骨10g。续服7剂。后症状明显改善。

按语:中年男子头昏胀痛，多从肝阳痰火着手治疗，而本例患者表现为头昏脑鸣，无精打采，夜寐梦多，白天嗜睡，胃胀嗳气，大便不成形。故其病势乃中气不足，无力升清，清窍失养，气虚日久气机郁滞，痰瘀内生，加重其虚，致眩晕反复。治疗重在益气升清，理气化痰，兼活血通络。首诊以生黄芪、葛根益气升清，郁金、绿梅花、陈皮、紫丹参疏肝理气活血，景天三七、远志、夜交藤宁心安神，加白及、炒山楂护膜和胃。二诊头昏减轻未净，健忘，苔薄腻，乃气虚痰浊蒙窍，予枳壳、竹茹行气化痰，乌贼骨和胃护膜，茯神健脾宁心。如此肝郁得舒，脾运复健，痰瘀自消，清阳升展，清窍得养，则眩晕自然改善。

4 结语

眩晕一症，固有虚实之分，然临床单纯虚证或实证者较少，绝大多数为虚实夹杂，或虚多实少，或实多虚少，加之病理因素众多，辨证选方较为繁杂。若能结合病势升降，采取逆势而治的方法，对于肝阳上亢、肝火上炎、痰饮上逆等浊阴不降为主者，予降逆泄浊法治之；对于精血不足，气血亏虚等清阳不升为主者，予补益升清法治之；对于痰浊瘀血内阻为主者，理气消滞同时酌情配伍升降之品，如此可化繁为简，浮阳得降，清气得升，头晕则止。

[1] 黄梅春.略谈辨势施治.新中医，1998，30（2）：6

[2] 霍青，崔苏，赵立群，等.老年眩晕证型临床分布特征研究.山东中医药大学学报，2011，35（1）：28

[3] 郝芳.中医多种证型眩晕的经颅多普勒观察研究.辽宁中医杂志，2007，34（4）：482

[4] 黄泰康.中医神经精神病学：现代中医系列丛书（15）．北京：中国医药科技出版社，2002：116

编辑：吴 宁

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1672-397X（2015）05-0022-03

施明（1978—），女，本科学历，主治中医师，研究方向：中医药治疗老年心脑血管疾病。1296909137@qq.com

2015-01-29