胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗进展

刘 浩 综述，刘长安 审校(重庆医科大学附属第二医院肝胆外科 400010)



·综 述·

胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗进展

刘 浩 综述，刘长安△审校(重庆医科大学附属第二医院肝胆外科 400010)

胆囊结石; 胆总管结石; 微创; 治疗

随着年龄的增长，60岁以上男女胆囊结石的患病率分别为20%及30%左右，其中有10%～15%的人合并有胆总管结石[1]。胆囊结石合并胆总管结石可以导致患者出现胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎、胰腺炎，从而对患者造成巨大的危害[2-3]。因此最近的指南提出，如患者条件允许，应尽量去除结石[4]。胆囊结石合并胆总管结石的传统治疗方法是经腹胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流术，该方法能有效治疗该疾病，同时可经过T管窦道行残余结石的治疗[5]。但随着人民生活水平的提高，该手术方式创伤大，术后并发症多，术后恢复时间长等影响患者生活质量等问题越发突出。随之而来的微创技术应运而生，20世纪70年代，学者报道了十二指肠括约肌切开术，从而开辟了内镜逆行胆管造影治疗胆总管结石的时代，20世纪90年代，随着腹腔镜技术的发展及操作愈发熟练，使腹腔镜胆总管切开取石成为治疗胆囊结石合并胆总管结石方法之一[1,5-6]。随着腹腔镜、胆道镜、内镜及联合胆管造影的技术的成熟，胆囊结石合并胆总管结石的微创时代已经到来。微创手术主要包括以下3种手术方式。

1 一步法

一步法主要包括腹腔镜下胆总管切开取石术、腹腔镜下经胆囊管取石术。一步法能安全、有效地清除结石，其结石清除率约72.60%～93.64%[7-10]。

1.1 腹腔镜下胆总管切开取石术 手术的具体方式为先行戳孔进腹，解剖胆囊三角，结扎胆囊动脉，牵开胆囊管，暴露胆总管，运用腹腔镜剪刀于胆总管十二指肠上段，剪开长1～1.5 cm的切口，运用胆道镜进入胆总管，然后运用生理盐水冲洗、取石网篮、激光碎石等取石器械取出结石，争取一次取净结石，视手术中具体情况是否留置T管，用可吸收线间断缝合胆管壁，然后切除胆囊[8,11]。该术式脱胎于经典的开腹胆总管切开取石，其手术适应证与传统开腹手术有许多重合之处，但手术适应证仍有自己的特点，主要为胆总管直径大于10 mm，胆总管下端无明显狭窄。相较于传统开腹手术和两步法手术，其主要优点为能一次性解决胆囊结石和胆管结石，同时具有住院时间短、治疗费用较低、并发症较少的优点，但腹腔镜手术较传统手术操作复杂，术后为防止狭窄及引流，大多数患者要留置T管，对患者的生活质量有一定的影响[1,7-8,10-11]。

对于患者术后是否留置T管，现在尚无明确定论，常规认为患者留置T管可减少术后患者胆漏、防止术后胆管狭窄等并发症，同时方便再次经窦道取石。但有学者认为，如术中取净结石，患者术后留置T管与一期缝合在病死率、严重并发症的发生率方面并没有明显的差别，同时一期缝合能明显减少患者的住院时间、手术时间[12-14]。但上述报道缺乏大宗的随机对照试验及对远期并发症的报道，同时未提及生活质量方面，故仍需进一步的研究。

1.2 腹腔镜下经胆囊管取石术 手术方式与腹腔镜下胆总管切开取石有许多相似之处，其主要区别在于剪开位于前方的部分胆囊管，经胆囊管取石，常规辅以胆管造影，无需留置T管[9]。其适应证现尚无统一标准，普遍认为胆囊管直径大于5 mm，胆总管直径小于10 mm，同时结石数目不能过多为其主要适应证。腹腔镜胆囊管取石相较于胆总管取石，其利用自然腔道避免了胆总管切开，避免需留置T管等好处。但是因胆囊管的位置、狭窄，结石的数目、大小、位置以及胆道镜操作的难度等情况导致胆囊管取石的成功率较低(72.6%)[9]。

2 两步法

两步法主要包括腹腔镜胆囊切除术(LC)+术前内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、LC+术中ERCP、LC+术后ERCP。两步法需进行ERCP及LC，因此不但患者有腹腔镜的手术禁忌证，同时也有ERCP的禁忌证，主要是患者既往有上腹部手术者，例如毕Ⅱ手术，即胃大部切除术；患者有幽门狭窄及梗阻不能通过十二指肠镜；肝硬化严重、肝功能Child-pugh分级3级不能耐受手术者等[15]。

2.1 术前ERCP+LC 其手术方式为患者先行ERCP检查，同时进行常规内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)或球囊扩张，应用取石网篮等器械取出结石，若患者无ERCP相关并发症(十二指肠乳头出血、十二指肠穿孔、急性胰腺炎等)，则行常规LC术[3,8,16-17]。其手术的主要适应证为患者确诊或怀疑为胆总管结石、胆总管下端不明原因狭窄者、胆总管直径小于10 mm、结石直径小于20 mm且数量不多、患者对取石失败有心理准备同时愿意二次手术。该手术方式的优点为取石成功率高，同时术前ERCP可避免胆总管切开，术后不必留置T管，减少患者的痛苦。但ERCP切开了括约肌，势必导致其功能受到影响，影响患者的长期预后，同时手术为两个独立的过程，势必导致患者手术费用较多、住院时间长等[8]。

患者完成ERCP后，何时进行LC手术，暂尚无定论，有学者建议患者行ERCP后2～5 d再行LC手术[8]，也有学者建议患者行ERCP后1～3 d行LC手术[17]，但学者Alkhaffaf等[3]建议患者行ERCP后2个月后行LC。部分研究提示ERCP后72 h行LC与ERCP术后6～8周行LC在并发症的发生率、手术时间、手术难度及住院时间未见明显差别[6,18]。但大多数学者建议患者ERCP术后1～3 d行LC手术，因其在等待过程中可能出现胆囊结石再次掉入胆总管，出现继发性胆总管结石，导致第1次ERCP无效的风险。

2.2 术中ERCP+LC 手术方式为先戳孔进腹，解剖胆囊三角，结扎胆囊动脉，分离出胆囊管，然后经胆囊管进行胆道造影，胆道造影提示有结石后，完成常规胆囊切除术，关闭腹腔切口，转换患者体位，同时准备ERCP器械，十二指肠镜经口进入十二指肠，进行EST或球囊扩张，运用取石网篮等取石器械进行取石，再次造影确定结石是否取净及胆囊管是否封闭良好[19]。该手术方式的适应证与术前ERCP结合LC没有明显的差别。该手术方式只需1次麻醉，同时处理患者的胆囊结石与胆管结石，能缩短患者的住院时间，更能减少患者的痛苦，但是该手术方式因需要内镜医生及外科医生的娴熟配合，同时要在术中调整患者的手术体位等情况，导致该手术过程较前复杂，技术要求更高[5,19-21]。

2.3 术后ERCP+LC 该手术方式存在1个显著的风险，如患者完成LC后，ERCP取石失败，患者将面临开腹手术，导致患者丧失LC的微创优势，故现在直接应用该手术方式的医生较少，主要运用于部分经胆囊管取石失败或LC术后胆管结石残留的患者[10,22]。其手术方式主要为先行LC取出胆囊结石，然后再行ERCP取石。其手术主要为一种补救措施，其适应证较术前及术中ERCP结合LC更为局限，有可能随着时间的进一步推移，该手术方式能有更多的应用。

3 三步法

三步法主要为ERCP成功，但取石失败，安放鼻胆管引流(ENBD)后，进行腹腔镜胆总管探查取石术。其手术方式具体为患者先行ERCP检查，但患者运用取石器械取石失败或评估患者取石困难，予以有效的ENBD，待病情稳定1～2 d后行腹腔镜胆总管探查术，一般行一期缝合胆总管，如患者探查术后未见明显并发症，于术后5 d左右拔出鼻胆管。该手术的优点是即使患者ERCP取石失败，仍能避免进行开腹急症手术，能发挥微创治疗的优势，但该手术方式因其涉及到腹腔镜、胆道镜及十二指肠内镜的应用，其手术过程更为复杂，技术要求更高[17,23]。

4 小 结

胆囊结石合并胆总管结石在人群中的发病率高，同时绝大多数患者均需手术处理。随着各种微创器械的进步，微创治疗胆囊结石合并胆总管结石因其创伤小，术后恢复快，可重复手术等优点，已越来越得到医学界的重视，但仍需进一步实践，了解其潜在的风险及不足，以便提出更加合理的防治措施造福患者。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.064

A

1672-9455(2015)18-2788-03

2015-03-04

2015-03-15)

△通讯作者，E-mail：liuchanganys@yeah.net。