注意缺陷多动障碍常见共患疾病

喻东山

注意缺陷多动障碍常见共患疾病

喻东山

注意缺陷多动障碍经常共患抽动障碍、品行障碍、对立违抗性障碍、去甲苯丙胺使用障碍、癫痫、抑郁、焦虑、单纯性遗尿和肥胖。

注意缺陷多动障碍 共患疾病

注意缺陷多动障碍（ADHD）常共患其他精神疾病，导致精神疾病表现复杂化和难以识别，本节专门回顾ADHD的共患疾病。

1 抽动障碍

注意缺陷多动障碍（ADHD）发作比抽动发作早2～3年，从ADHD的角度统计，仅20%的ADHD患者共患抽动障碍；从抽动的角度统计，50%的抽动障碍患者共患ADHD。

1.1 病因 A型链球菌感染与突然抽动发作相关联，例如，当ADHD儿童患过敏或慢性咳嗽时，会出现抽动，这提示免疫反应对抽动障碍起作用［1］。

1.2 表现 抽动表现为突然的、快速的、刻板的运动或发声；时轻时重，反复发作；运动抽动先于发声抽动，抽动秽语综合征中的秽语就是发声抽动。

1.3 后果 （1）攻击：25%～70%的抽动秽语综合征患者有易激惹，反复引起愤怒性攻击，这种攻击与抽动共患的ADHD和强迫症有关［1］，而与抽动本身无关。（2）睡眠困难：ADHD儿童增加快眼动睡眠，而抽动秽语综合征增加夜醒次数，降低睡眠功效，故ADHD共患抽动秽语综合征儿童增加快眼动睡眠，增加夜醒次数，降低睡眠功效［1］。

1.4 首选药物 ADHD患者如不伴抽动障碍，哌甲酯是一线治疗药物。如共患抽动秽语综合征，则要看哪组症状重，就优先治疗哪组症状，如抽动症状重，可用多巴胺阻断剂治疗（如泰必利）；如注意力不集中、冲动和多动症状重，可用哌甲酯治疗［1］；最近综述发现，哌甲酯可能不恶化ADHD共患的抽动障碍［1］。

1.5 次选药物 （1）托莫西汀：是一种选择性去甲肾上腺素（NE）回收抑制剂，可有效治疗抽动症状和ADHD。（2）胍法辛：是一种α2受体激动剂。Scahill L等［12］在一项双盲、安慰剂对照实验中，给抽动障碍共患ADHD患者服用胍法辛0.5～4 mg／d，模式剂量1 mg／次，3次／d，治疗8周，降低Yale总抽动严重度评定量表分31%，而安慰剂降低0%，胍法辛效果比哌甲酯差，但比其他非兴奋剂好。（3）可乐宁：是α2受体激动剂。现有证据表明，可乐宁既改善ADHD症状（包括ADHD的攻击行为和睡眠障碍），也改善抽动频率和程度，但25%的患者反而加重抽动。（4）去甲丙咪嗪：是非选择性NE回收抑制剂，对ADHD有效，不恶化抽动，但延长QRS间期，易致室内传导阻滞，故不是一线药物［1］。（5）选择性5-羟色胺回收抑制剂（SSRIs）：如氟西汀、氟伏沙明和舍曲林，对ADHD的攻击行为有效，特别是对伴强迫症的攻击行为有效［1］。

1.6 行为治疗 对抽动患者的行为治疗包括习惯逆转训练和松弛训练。其中习惯逆转训练可改善抽动，效果持久；松弛训练起效快，但效果不持久。最后，父母处理的训练能短期减轻患者的破坏行为［1］。

2 品行障碍

品行障碍定义为18岁以前出现反社会行为，如打、砸、偷、骗，持续半年到一年，反社会行为与额叶内侧和颞边缘（杏仁核、海马）灰质浓度减少有关［2］。1／4的品行障碍有无情型特征，表现为两低三无：低害怕，对惩罚低敏感，无高级情感，无同情心，无内疚感。无情型品行障碍患者的杏仁核活性比常人低［2］，活性低就不害怕，不害怕才增加攻击性。有无情型特征者有四高：精神病理症状率高，物质使用障碍率高，犯罪率高，遗传危险性高［2］。

2.1 共患疾病 ADHD儿童共患品行障碍的差异比超过40［2］，品行障碍和ADHD两者都会造成自控力下降，但品行障碍更重［2］。冷静执行功能（如注意、工作性记忆、计划和抑制）是由额叶腹外侧部和背外侧部-纹状体DA通路以及额叶-顶叶通路调节，ADHD儿童的冷静执行功能下降；热情执行功能（如赌博、刺激-反应逆转）是由额叶腹内侧部和眶额-边缘结构调节［2］，品行障碍儿童的热情执行功能下降［2］。

2.2 治疗 哌甲酯能减轻ADHD共患的品行障碍症状［3］。

3 对立违抗性障碍

对立违抗性障碍是反复发作对权威人物的抗拒和敌视行为，是品行障碍的轻型，表现为两强两弱一不稳：两强是易激惹、对应激的反应过强，两弱是频繁的挫折感、轻度的抑郁期［4］，一不稳是情绪不稳。如果患者既符合品行障碍，又符合对立违抗性障碍，则诊断品行障碍［2］。ADHD患者共患对立违抗性障碍的差异比是79［2］。哌甲酯能减轻ADHD共患的对立违抗性行为［3］。

4 去甲苯丙胺使用障碍

4.1 流行率 去甲苯丙胺（冰毒）使用者的ADHD患病率很高［5］。机制可能是成年ADHD的脑DA和NE不足，引起注意力不集中和心神不宁，用冰毒增加脑DA和NE能，改善注意力不集中和心神不宁，起自我治疗作用，故ADHD是因，冰毒使用障碍是果。

4.2 治疗量高 ADHD共患冰毒使用障碍的成人平均服用哌甲酯60～90 mg／d才有效，比单纯成年ADHD的有效量高，机制是长期冰毒依赖个体向下调节了脑DA系统，导致对哌甲酯的不敏感。

4.3 预防冰毒使用障碍复燃 正因为ADHD是因，冰毒使用是果，故当服用哌甲酯减轻ADHD症状时，也降低了冰毒使用复燃率［5］。

4.4 其他物质滥用 在分析了6项服用兴奋剂的研究结果后发现，早年服用哌甲酯，通过减轻ADHD冲动性，改善社交关系，减轻焦虑，继而减少其他物质使用率［6］。相反，首次治疗越晚，引起物质使用障碍的机会越大。

5 癫痫

5.1 流行率 因为围产期应激和脑外伤引起脑损害，脑损害引起癫痫、精神发育迟滞和ADHD三者，癫痫反复发作可进一步加重脑损害，加重癫痫、精神发育迟滞和ADHD三者。故癫痫儿童的ADHD患病率达12%～20%，难治性癫痫儿童往往伴精神发育迟滞，其中30%～40%的患ADHD［7］。

5.2 治疗 在癫痫控制良好的儿童中，用哌甲酯治疗共患的ADHD，有效率为70%～80%，Fosi T等［7］收集了18例同时患有难治性癫痫（14例广泛性，4例局灶性）、IQ＜70和ADHD的患者，用行为治疗加哌甲酯0.3～1 mg／kg／d进行治疗，61%的患者改善ADHD症状，且不恶化癫痫。

6 抑郁

6.1 亚综合征性抑郁

6.1.1 概念 亚综合征性抑郁是指符合抑郁心境或兴趣减退的核心症状至少2周，但达不到重性抑郁症的5项症状学标准，或无明显痛苦或功能损害［8］，即抑郁达到病程标准，但未达到严重度标准［8］。

6.1.2 因果 ADHD青少年共患亚综合征性抑郁的概率是对照青少年的4倍，ADHD青少年因注意力不集中导致学习成绩差；因多动而违反课堂纪律；因冲动而与同学、老师和父母关系紧张，这些窘境可引发亚综合征性抑郁，后者增加了未来抑郁症发作和自杀的危险性［8］。

6.1.3 治疗 Golubchik P等［8］给47例伴亚综合征性抑郁的ADHD患者（8～18岁）服用哌甲酯治疗，治疗12周后发现，儿童抑郁评定量表和注意缺陷多动障碍评定量表分值显著降低（P＝0.0001），提示哌甲酯治疗亚综合征性抑郁和ADHD均有效。

6.2 重性抑郁症 ADHD青少年女性共患重性抑郁症的概率是对照女性的2.5倍，抑郁持续时间是对照女性的2倍，她们起病年龄更小，抑郁损害更重，自杀率更高，更需要住院［8］。青少年抑郁症使用氟西汀治疗，共患ADHD者比不共患ADHD者的改善率更高［8］。

7 焦虑

7.1 社交焦虑 ADHD常共患社交焦虑障碍，Golubchik P等［13］给21例ADHD共患社交焦虑的患者服用哌甲酯12周，显著降低ADHD评定量表评分和Liebowitz儿童和青少年社交焦虑量表评分，两组症状改善平行。单服托莫西汀也改善ADHD及共患的社交焦虑障碍。

7.2 分离性焦虑 ADHD可继发性引起分离性焦虑，其中ADHD联合型比注意不集中型更重［10］。Golubchik P等［10］报告，哌甲酯减轻ADHD严重度，继而改善与上学有关的分离性焦虑。

8 其他

8.1 单纯性遗尿 流行学研究显示，ADHD常共患单纯性遗尿，ADHD与单纯性遗尿可能有某些共同的病理生理基础［9］。证据是：用二氨基精氨酸加压素既改善ADHD，又改善遗尿。

8.2 肥胖 DA低下在前额皮质导致注意力不集中，在纹状体导致多动和冲动，在下丘脑腹内侧部导致贪食。当中枢DA能不足时，既引起ADHD，又引起肥胖，故ADHD患者的肥胖率增加。ADHD患者服用哌甲酯治疗，可通过增加DA能，改善ADHD和肥胖两者症状［11］。

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R749.94

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2095－9346（2015）－06－0478－03

10.3969／j.issn.2095－9346.2015.06.025

2015－08－07）

210029 江苏南京，南京医科大学附属脑科医院