探究中国精神医学两千年

2015-04-15陈一鸣

精神医学杂志 2015年6期

陈一鸣

·精神医学史·

探究中国精神医学两千年

陈一鸣

我国精神医学发展史已有不少探讨［1～4］，笔者也曾有所关注。在《百年“精神医学司法鉴定函”引起的探究》［5］一文中，笔者曾提出“我国精神医学发展史走过了古代（自《黄帝内经》到南宋）、近代（自南宋到清末）、现代（清末以后）三个发展时期”，共有2 000多年的观点。我国精神医学发展史是一个十分重要且严肃的问题，精神医学同道应认真探讨取得共识。

一《黄帝内经》开启了中国古代精神医学的历史

《黄帝内经》简称《内经》［6］，是我国现存医书中最早的典籍，成书于春秋战国（公元前二至三世纪），《内经》包括“素问”“灵枢”二部分，共18卷162篇，其内容极其丰富，大致有人与自然、阴阳五行和脏腑经络三方面，涉及内外妇儿各科，虽然精神医学起步较晚，但《内经》中也多有涉及。《内经》把人的精神活动归之于“心神”的功能，“心神不仅支持人的精神活动，而且统管人的五脏六腑”，《灵枢·本神篇》指出：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”，“肝在志为怒、心在志为喜、脾在志为思、肺在志为忧、肾在志为恐”。《素问·阳明脉解篇》论阳明发狂的症状十分生动：“病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，踰垣上屋，所上之处，皆非其素所能也，……妄言骂詈，不避亲疏而歌…”。《素问·厥论篇》：“阳阴之厥、则癫疾欲走呼，腹满不得卧、面赤而热，妄见而妄言”。《素问·脉要精微篇》：“衣被不敛、言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也”，并对狂癫的定义和区分进行了描述。《素问·病能论》首先提出用“生铁落饮”治疗“阳厥”，并提出针刺手太阳、太阴、阳明、足太阴、头、两顑等治疗方法，具有一定疗效。

隋末巢元方等集体编撰的《诸病源候论》［7］，成书于隋大业六年（公元610年），全书共五十卷，包括内外妇儿五官等各种疾病，共计六十七门，一千七百三十九候，其中“风癫候”、“风狂病候”、“鬼邪”、“鬼魅候”，以及“温病狂言候”、“角弓反张候”、“癫狂候”、“与鬼交通候”、“产后风虚癫狂候”、“驚痫候”、“惛塞候”等均涉及神经精神科疾病，使古代精神疾病的分类渐趋合理，并对中毒性精神病、传染性精神病、儿童精神发育不全等进行了探讨［7］。对促进精神疾病的诊断治疗、临床应用具有重要意义。

二中国精神医学伴随慈善事业和残疾人事业的开展而联动

自古以来，残疾人（包括精神、智力残疾）曾被视为严重排斥的社会群体，西方国家中世纪残疾人被妖魔化、被视为邪恶的化身和对公众的威胁，许多沦为乞丐、被卖为奴隶。我国古代残疾孩子被认为是因父母前世做坏事而得到的报应，处境十分悲惨。

（一）我国慈善机构的产生和发展

1 早期的儒家仁义思想、宗教济贫观念对慈善组织的产生和发展起重要的促进作用［8～10］

春秋孔子：“人性之善也，犹水之就下也”，“老吾老，以及人之老”，“仁者无敌”；战国墨子：“当兼相爱、交相利”，“天下兼相爱则活、交相恶则乱”……［5］。我国慈善组织自南北朝（公元420年）即已出现［9，10］，早期以宗教团体济贫的意识形态“福田思想”，公元六世纪后大乘佛教传入我国，含有强烈的行善观念如“慈善为怀”“尊圣敬善、仁慈博爱”，其救济对象不仅是信徒和僧侣，还包括一切贫病者。

南朝疫灾流行，染病者备受关注；元嘉三年（426年），宋文帝下诏：“其高年、鳏、寡、幼、孤、六疾不能自存者，可与群县优量赈给”；元嘉四年（427年）京师疾疫严重，宋文帝“遣使存问，给医药”……［11］。

齐武帝（483～493年在位）文惠太子立“六疾馆”收养贫病之人（包括精神、智力障碍者）；梁武帝（502～548在位）也在521年于京师建康（今南京）置孤独园收养孤幼与贫困者；北魏世宗（499～515在位）于501年下诏：“于闲敞之处别立一馆，使京畿内外疾病之徒，咸令居处，严敇医署，分师疗治”［10］。

隋唐为佛教盛世，隋“三福田”：供养父母者为恩田、供佛者为敬田、施贫病为悲田，建立悲田园：“常年一施，或给衣服、或济糇粮。布施贫穷孤老恶疾重病困厄之人，其福甚大……”［11］。

2 由悲田坊改为养病坊［9，10］

唐代佛寺办救治贫病人的医院称为悲田病坊，玄宗开元五年（717年）发展已有规模并出现地方势力引起朝廷顾忌。会昌五年（895年）武宗废天下僧寺，主管改由政府承担：“悲田出于释教，并望改为养病坊”。北宋（960年）京师开封原有两所福田园，到1063年增加为南北东西四所福田园，每所收养300贫病无依之人及乞丐，共可收逾千人。其他州县也模仿京师的例子，1102年又将“福田园”重组为“居养院”及“安济坊”。后者主要收治贫病之人。1127年金兵灭北宋，宋抗金名将岳飞、韩世忠虽奋力抵抗但最终失败，宋高宗退居临安划淮为界建立南宋［9，10］。

3 南宋（1127～1279）时期在中国精神医学发展史中具有特殊地位［9，10］

由于金兵入侵，宋府南迁，贫病流浪人员激增，社会问题加剧，南宋政府压力很大。为了稳定政局，此前北宋“安济坊”和“养病坊”的制度日益普及，同时由于江南经济发达，士绅众多，出现不少“家族义庄”、“同善会”等，进一步发展了慈善事业和慈善机构。为难民如潮的南宋分担了部分安定社会的责任。宋高宗下诏将近城寺院作安济坊，收养并医理贫病之难民。除安济坊外，南宋政府在1131～1132年首先在绍兴和临安二地设立养济院，“绍兴府街市乞丐稍多，……令乞委都监抄劄五厢界处，应管无依倚流移病患之人，发入养济院”。并推向全国，到1201年，南宋每个中等的州治都建有可容纳100名贫病人（包括精神、智力残疾者）的养济院，并逐渐取代了北宋安济坊的功能，在医疗方面增设了惠民药局，加强了免费施药的措施，还设立了弃婴收容机构，南宋的慈善收容机构在管理、规模、数量上均比北宋大为提高［10］。

在同时期欧州各国，虽然基督教各教派的教会也是慈善机构的主办者，也有专门收养病人的医院，但并不像南宋政府那样将不同的贫穷问题分门别类，以不同的机构来处理，显示我国南宋时期精神医学并不落后于西方国家且有其特色。

三元、明、清精神医学随政府经济的发展管控的加强“善堂”得以发展和完善

元、明继承南宋的做法并有发展，清军入关后为加强统治禁止文人结社，影响削弱了“义庄”及“同善会”的发展，但清政府为加强政府的领导和管控，逐步完善了“善堂”（普济堂、育婴堂、药局、清节堂、施棺、养老等）的发展［4，10］。

顺治五年（1648年）11月清廷发布上谕，命各地发挥养济院的作用，“各处养济院收养鳏寡孤独及残疾无靠之人、有司留心之行、月粮依时发给、无致失所”。1724年清雍正帝下诏令推动育婴与普济组织：“京师广宁门外，向有普济堂，凡老疾无依之人，每栖息于此，司其事者、乐善不倦、殊为可嘉，圣祖仁皇帝曾赐立碑，以旌好义，尔等均有地方之责，宜时加奖劝以鼓舞之…朕心嘉悦，特颁匾额并赐白金尔等，其宣示朕怀…昭京师例推而行之……”，就是这道谕令推动了整个18世纪都市善堂普遍建立，至1850年全国已建有普济堂399个、育婴堂973个、栖留所33个、清节堂216个、综合善堂338个、其他善堂743个［10］。

清政府用于残疾事业的拨款逐年增加，以江南为例，尤以二淮盐业发展提供了财金支持，扬州瓜州普济堂从1767年开始每年得2 600两白银（下同）补助，苏州普济堂从1739年（乾隆四年）始每年得1 000两津贴，除盐税外，地方官以捐俸、劝捐、拨官田等方式资助善堂的现象很普遍，苏州普育二堂获官房高达一万多两。上海同善堂1745年即成立，其后在松江、金山、南汇、青浦、华娄、华亭等地均建有同善堂。江浙至少在苏州、常州、嘉兴、松江、无锡、昆山、江都、休宁、海盐、嘉善、宝应、青阳、盛泽、新城、沙溪、甫里等镇已有同善堂，一直到太平天国才停止［10］。

四清末中国精神医学由于西方先进医学的引入、社会的变更走上了现代精神医学之路

此时期相继建立起专门收治精神病人的医疗机构，美国医生嘉约翰（约翰·克尔，Dr.J.G.Kerr，1824～1901），1847年毕业于美国费城杰斐逊医学院，1854年来到中国，1855年起任广州博济医院院长达44年，同时主编和翻译了内外各科34部在当时很有影响的西医书籍，73岁时于1897年在广州芳村（即现广州脑科医院）创建广州惠爱疯癫院（床位200张），系我国第一所现代精神病院［12］。苏州是江南经济文化发达城市，清末门户开放后，西方文化进入。詹姆斯·惠更生（J.R.Wilkinsen，1862～1935），1885年毕业于美国南卡罗来纳州医学院，1895年受美国南部长老派教会委派来到中国苏州，购地在苏州洋泾塘建福音医院（内外科综合医院），1905年该院开始收治精神病患者（病床30张），因患者太多1906年惠更生发“募捐书”筹款扩建精神病床位100张，后又在苏州四摆渡（现苏州广济医院）筹建更生医院，1923年收治精神病患者床位增至150张［13］。光绪34年（1908年）清政府陆军部拔银元6 000元在北京石碑胡同建贫民教养院（属普济堂一类），附设疯人院“专收疯疾之人”。1911年该疯人院疯癫人数为男110人、女41人。1917年疯人院脱离贫民教养院独立（即现北京安定医院）［13］。上海19世纪60年代在上海大南门陆家浜南岸建有普济堂，收容智力、精神残疾、贫困流浪人员，1912年慈善家陆伯鸿（江苏丹徒人，1875～1937）集资筹款将原普济堂重新翻建，共分七部分，其中疯癫（精神病）部约有50张床位，因疯癫患者太多无法收容。1934年，陆伯鸿又在上海县北桥（现上海市精神卫生中心分部）购地三万平米，按西方模式建立高标准精神病院，设床位300张［14］。1919年美国神经精神科医师伍兹（AH·Woods）应邀到北京协和医院担任神经精神病副教授，1922年开设神经精神病学课程。1928年协和医院正式建立了神经精神科，当时教师中除伍兹外还有魏毓麟、程玉麟等医生。1931年美国雷曼（R.S. Lyman）医生应邀到上海医学院讲授神经精神病学，次年去北京。1932年奥地利医生韩菲（F.Halpen）接任教席并在上海红十字会第一医院（现华山医院）组建神经精神科。1932年美国医生雷曼由上海到北京协和医院神经精神科接替伍兹担任主任、教授。期间雷曼在北京协和医学院培养了粟宗华（上海）、凌敏猷（湖南）、许英魁（北京）、黄友岐（湖南）、张沅昌（上海）等医师，并先后将他们推荐到美、英、德等国深造，成为我国现代神经精神科第一代开拓者。其中魏毓麟（1899～1996）教授从美国学习返回协和医学院神经精神科后又于1933年兼任北京疯人院院长；程玉麟（1905～1993）从德美学习返回协和医学院神经精神科后，1937年因抗日战争转迁四川成都担任华西联大神经精神科教授、科主任，并培养了伍正谊、王慰增、刘昌永、陶国泰、陈学诗、洪士元等精神科人才，1942年在成都四圣寺支持刘昌永建立成都市精神病疗养院，床位50张，1946年抗战结束后程玉麟率学生返回首都南京，向伪民国政府反复要求建立了我国第一所由政府创办的南京神经精神病院现南京脑科医院，并担任院长。1940年粟宗华（1904～1970）医生主持上海医学院神经精神科并得到夏镇夷医生的支持。许英魁（1905～1966）教授从美国学习返回协和医学院（当时华北已沦为日本殖民地，1941年协和医学院停办），1942年被聘为北京大学医学院神经精神科主任教授，1943年末在万福麟旧宅设神经精神科门诊、病房（床位20～60张，即现北大精神卫生研究所）［12～14］。

另有资料显示哈尔滨（1900年）、大连（1906年）曾有俄国和日本主持建有精神病院，现吉林省（四平）精神病院是我国解放军最早建立的精神病院（1947年建于黑龙江省佳木斯倭卡镇）［15］，但解放前我国精神病院总数不足十所，床位共约1 000张，精神科医师不足50人，形成我国现代精神医学的早期局面。