超高龄患者围术期麻醉处理体会

周明强，龙明锦，黄桂华 (贵州省遵义市第一人民医院麻醉科，贵州 遵义 563002)

随着医疗保健和生活水平的不断改善，人均寿命明显延长，需接受手术治疗的超高龄患者也日益增多。笔者对我院收治的47例80岁以上超高龄患者的临床资料进行了回顾性分析总结，以期提高超高龄患者围术期麻醉的安全性，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组47例，其中男30例，女17例，年龄80～96岁，90岁以上5例。术前ASA分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级35例，Ⅲ级4例。手术类型包括前列腺电切术8例，膀胱结石5例，肠梗阻4例，胃穿孔2例，股骨骨折28例。术前合并贫血23例，慢支肺气肿26例，高血压19例，冠心病13例，糖尿病12例，低蛋白血症10例，脑梗死后遗症4例。心电图改变29例，主要是ST～T改变、异常Q波、房颤、室性早搏、房性早搏、传导阻滞等。合并有两种以上疾病38例。

1.2 麻醉前准备：全部患者常规术前检查，对有检查异常或并存疾病的患者要进行纠正和系统的治疗，待病情好转、稳定后再定麻醉与手术治疗日期(急诊手术除外)。

1.3 麻醉方法：所有患者入室后均常规吸氧，使用心电监护仪常规动态监测血压、心率、呼吸、ECG、脉搏氧饱和度(SpO2)，对少数病情较重病例还特请相关专科医师会诊共同观察与处理。41例腹部以下手术患者选用连续硬膜外阻滞麻醉，其中有36例在直入或侧入下穿刺成功后在硬膜外阻滞麻醉手术，5例穿刺失败者及6例腹部以上疾病患者均在全身麻醉下手术。

2 结果

47例患者中，36例在连续硬膜外阻滞麻醉下手术，11例在全身麻醉下手术。其中27例患者麻醉效果满意，麻醉及手术过程顺利、生命体征平稳。20例患者麻醉中出现血压明显波动，血压下降者加快输液，或给予麻黄素5～10 mg静脉推注，维持血压;血压增高者给予尼卡地平0.2～0.5 mg控制血压。手术时间1～3 h，平均2.1 h。麻醉手术结束后均送重症监护室行动态监护。术后24 h内有2例发生脑梗死，家属放弃治疗;1例输液发生肺水肿，继发肺部感染而死亡。麻醉手术后未观察到与麻醉有直接相关的并发症。

3 讨论

3.1 认真做好术前评估：有研究表明，麻醉并发症与患者合并症和年龄有关［2］。因此，对超高龄患者进行术前评估时必须把握两个原则：第一，应高度警惕衰老引起的常见疾病;第二，应将患者作为一个整体考虑［1］。

3.2 充分的麻醉前准备：所有患者术前必须进行常规胸片、心电图、尿糖、血糖、电解质、肝肾功能、心脏彩超、肺功能、血管超声及血气等全面的检查。本组病例半数以上合并糖尿病、心脏病、呼吸系统等疾病。对原发病和并存症积极治疗，是降低术后并发症和死亡率的重要环节。

3.3 保证良好医患沟通：与患者家属的沟通尤为重要。在进行麻醉操作之前，将患者的子女召集在一起，详细给家属交待清楚麻醉的方法、注意事项及可能会发生的并发症，并将最终意见统一并在病历上签字后方能执行麻醉。

3.4 麻醉选择：对超高龄患者选择麻醉方式以简单、安全、有效为原则。通常情况下宜尽最大努力选择对全身代谢和内脏功能不会产生很大影响，安全性高，止痛效果可靠的麻醉方法。

3.4.1 硬膜外麻醉：笔者认为，超高龄患者腹部以下手术可首选硬膜外麻醉，但应特别注意：超高龄患者常有脊椎退行性改变，穿刺有困难。术前腰椎正侧位片可了解椎间隙情况，可为麻醉穿刺提供参考，如正中法穿刺困难，可行旁路进针法。用药通常宜小量，分次给药。因患者年龄大，局部麻醉药使用时要慎用肾上腺素，防止发生严重并发症。超高龄患者硬膜外麻醉易发生血压下降，心率减慢，故要术前适量补液，常规准备阿托品、麻黄碱等急救药品。本组采用硬膜外阻滞的36例患者绝大多数都获满意的效果。

3.4.2 全身麻醉：对硬膜外麻醉困难、上腹部、危重超高龄患者应选用气管插管全身麻醉，可使呼吸道处于通畅的状态，确保有充分的供氧。小剂量、缓慢、分次给药，麻醉用药的初始量应在常规量的基础上减少1/3～1/2，等药物起效后再决定追加剂量和给药的间隔时间。

3.5 术中管理：①循环管理：患者入室后，常规半开放式面罩吸氧，心电监护仪常规监测BP、HR、RR、CG和SpO2等生命体征作为麻醉前基础值。麻醉前以300～500 ml/h速度输液，输液量宜量出为入，确保出入平衡，维持血压稳定，可适量用胶体液，少用晶体液，减少术后水钠潴留，但术中失血量达全身血容量15%以上时应输血。一方面可以维持血红蛋白的量，用以保证机体氧供，如术中出现麻醉因素相关的血压下降，可给予麻黄碱或多巴胺以及微量泵推注多巴胺、多巴酚丁胺维持血压。②呼吸管理：低位硬膜外麻醉对呼吸影响小，完善的硬膜外麻醉阻滞下，辅助小剂量的咪达唑仑0.03 mg/kg静脉滴注，患者即能镇静入睡，对呼吸抑制轻，给予持续鼻导管给氧3～5 L/min，维持SpO2在95% ～100%。

3.6 体温管理：围术期低体温是麻醉和外科手术期间常见的并发症，会显著增加患者的不适，最终有可能提高发病率和病死率［2－3］。通常需采取如下措施：减少皮肤的暴露;采取覆盖毛毯、塑料薄膜等具体方式加温;维持室温在20～25℃;遇到特殊情况下可强制升高室温。

3.7 疼痛处理(多模式镇痛)：随着人们生活水平的改善和对疼痛认识的提高，人们对镇痛需求也日益增加［4］。多模式镇痛是当代镇痛的主要方式，袁志峰等研究表明多模式镇痛组临床效果优于单纯镇痛组［5］。多模式镇痛概念主要包括超前镇痛、术中局部用药、术后按时给药三个模块。

3.8 术后监测与护理：首先要维持心血管系统功能稳定;其次要高度重视防治通气不足而致呼吸衰竭。同时，心理护理对患者的康复必不可少。

综上所述，只要做到对患者全身各系统功能全面准确的评估和充分的术前准备，尤其是心肺功能的保护和营养状况的改善;制定良好的手术方案，正确选择手术时机;术中麻醉精心管理，合理用药，处理及时得当;术后感染的预防和及时有效的治疗。即使是80岁以上的超高龄患者麻醉手术治疗也是安全可行的。

［1］于健春，葛军娜，唐 云，等.胃、结直肠癌患者手术前后贫血状况的多中心临床调查研究［J］.中华外科杂志，2011，49(1)：53.

［2］陶一帆.围术期低体温及其最新研究进展［J］.中国微创外科杂志，2011，11(4)：312.

［3］钱 赞.术中低体温的发生及护理进展［J］.当代护士(学术版)，2010(11)：1.

［4］胡树红.无痛护理在骨科临床中的应用［J］.中国医药导报，2010，7(3)：130.

［5］袁志峰，徐文清，石 姗.多模式镇痛技术在髋关节置换术围手术期中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(6)：517.