单操作孔胸腔镜手术治疗原发自发性气胸应用研究

曾 莹

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院麻醉科 445000)



·论 著·

单操作孔胸腔镜手术治疗原发自发性气胸应用研究

曾 莹

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院麻醉科 445000)

目的 探讨单操作孔胸腔镜手术(VATS)治疗原发自发性气胸(PSP)的手术方法和临床应用可行性。方法 2010年1月至2012年10月选择PSP患者62例行VATS治疗。于腋中线间第7或第8肋间作观察孔，长约1.0 cm；单操作孔位于腋前线第4或第5肋间，长1.5～2.0 cm。结果 62例患者均顺利完成VATS治疗，手术平均时间(18.7±7.9)min，术中平均失血(32.3±11.08)mL，术后平均(3.32±0.67)d拔除胸腔引流管，术后平均住院(7.74±0.86)d。所有患者术后无严重并发症，术后1个月胸部X线片显示患侧肺复张良好。1例患者术后13个月时气胸复发，范围20%，未做特殊治疗，气胸自行吸收。结论 单操作孔VATS治疗PSP安全、可行，值得推广应用。

单操作孔胸腔镜手术； 原发自发性气胸； 并发症

电视胸腔镜辅助手术(VATS)是治疗原发自发性气胸(PSP)的最佳术式[1]。传统VATS多采用3～4个切口。随着微创技术的不断发展，手术切口逐渐减少[2-3]。本研究分析了单操作孔VATS治疗PSP的效果，探讨了单操作孔VATS治疗PSP手术操作方法及临床应用可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年1月至2012年10月选择PSP确诊患者62例，其中男43例、女19例，年龄15～48岁，平均(20.6±5.5)岁；有吸烟史者45例，无吸烟史者17例；首次发作34例，复发性PSP 28例；左侧PSP 35例，右侧PSP 27例。所有患者术前均有不同程度的胸痛、胸闷、气短及咳嗽等症状；术前胸部CT或X线片检查显示肺压缩30%～95%；9例患者伴少量胸腔积液。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者健侧卧位，90°侧卧折刀体位；患侧上肢外展并稍上举，自然置放并固定于托手架或头架上。于患者腋中线第7或第8肋间作腔镜观察孔，长约1.0 cm。操作孔位于腋前线第4或第5肋间，长1.5～2.0 cm。也可根据胸部CT片显示的肺大疱位置选择切口位置。切口时先采用电凝刀于肋缘上逐层切开肋间肌及壁层胸膜，避免钝性分离致肋间血管及组织出血。如果患者入院时未放置胸腔闭式引流管或者严重呼吸困难，术前一般不放置闭式引流管。若胸部X线片或CT显示肺组织与胸壁有纤维条索粘连，或局部胸膜膜状粘连，可能与患者接受多次胸部穿刺或多次闭式引流后气胸复发有关，多集中在锁骨中线第2、3肋间胸膜腔。术中经操作孔用电凝钩分离粘连或条索,如位置距操作孔较近，可用手指或者卵圆钳夹持行钝性分离。探查全肺，特别是肺尖,找到肺大疱,用卵圆钳提起肺大疱,经同一操作孔置入直角钳钳夹肺大疱基底部,用直线切割缝合器切除肺大疱，用丝线打结结扎，或用缝线缝扎并结扎。肺大疱位于肺底时,可将观察孔与操作孔互换，相同方法处置。如未发现明显肺大疱,在向胸腔加水后,嘱麻醉师膨肺,仔细检查各肺叶表面有无漏气。如肺表面有裂口，可用带线无创伤针于裂口处连续缝合，腔内打结器打结。如肺表面裂口范围较大，可用腔内直线切割缝合器切除。操作完成后，用卵圆钳钳夹砂纸物理法轻轻摩擦胸膜致充血，以促进胸膜炎性粘连，减少术后复发。留置胸腔引流管，经观察孔通至胸膜腔顶部，逐层缝合切口。

1.2.2 术后处理 嘱患者主动咳嗽及吹气球，以促进气液引流，利于肺组织复张。如患侧肺组织复张欠佳，可在引流管外接低负压吸引，压力以5～10 cm H2O为宜。每日胸腔引流液小于150 mL且无漏气48 h后进行胸部X线片检查，肺复张良好后拔除胸腔引流管。

2 结 果

62例患者均行单操作孔VATS手术，无延长切口或增加辅助操作孔。手术时间10～80 min，平均(18.7±7.9)min；术中失血10～50 mL，平均(32.3±11.08)mL；术后2～5 d拔除胸腔引流管，平均(3.32±0.67)d；术后住院时间5～9 d，平均(7.74±0.86)d。62例患者均无严重并发症,无因出血或漏气需再次手术者。术后均口服镇痛药物，术后48 h轻度疼痛6例(9.7%)，中度疼痛4例(6.5%)，无重度疼痛者。所有患者随访1个月，胸部X线片均显示患侧肺复张良好。术后连续随访6～20个月，3例患者失访，1例患者术后13个月时气胸复发，范围20%，未做特殊治疗，气胸自行吸收。

3 讨 论

PSP患者一般无潜在的肺部疾病，好发于体型高瘦的青少年，发病原因多为肺胸膜下肺大疱破裂[4]。PSP的治疗原则是以最小的创伤排出胸腔积气，使萎缩的肺组织复张，并最大可能地防止复发[5]。与传统三孔法VATS手术相比，单操作孔VATS减少了背部的副操作孔，避免了背部肋间神经和背部肌肉的损伤，因此可明显减轻术后创口疼痛及不适感。Salati等[6]比较了单孔VATS和三孔VATS治疗PSP的效果，结果显示单孔VATS组患者住院时间短于三孔VATS组患者、术后治疗费用降低、胸壁感觉异常发生率明显减少(P<0.05)，但术后慢性疼痛发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。另有研究显示，与传统VATS手术相比，单孔VATS手术治疗PSP可降低患者术后视觉模拟疼痛指数，提高患者满意度[7]。本研究亦证实单操作孔VATS手术时间较短，术中失血量较少，可在术后短时间内拔除胸腔引流管，患者术后住院时间较短，且可有效避免严重并发症和因出血或漏气而需再次手术的情况，说明该术式具有较佳的治疗效果及安全性。

传统三孔法VATS采用2个操作孔，腔镜器械从主操作孔和副操作孔进出，器械之间相互干扰少，操作相对简单，也有利于保证术野的清晰。但采用三个切口会导致更多的肋间神经和肌肉损伤，疼痛明显，易导致感觉异常和轻度运动障碍[6]。副操作孔多位于胸后壁，肌肉层次较多、肌肉及肋间血管丰富，易出现术中损伤出血。此外，若术中需中转开胸，而主、副操作孔不在同一肋间时，无法延伸连接。单操作孔手术仅采用1个切口，有效地减少了多操作孔的缺点和对机体的创伤，避免了三孔法的弊端，且不增加手术时间，避免了并发症，降低了手术费用、术后疼痛和运动异常发生率，具有一定的应用优势[2]。本研究中，6例(9.7%)患者术后48 h有轻度疼痛感，4例(6.5%)患者有中度疼痛感，无患者出现重度疼痛，说明单操作孔VATS具有较好的微创性。

单操作孔VATS切口设计应遵循胸腔镜切口设计原则。观察孔多位于腋中线第7或第8肋间；操作孔的位置根据病灶位置而定，多位于腋中线第4或第5肋间，不能距病灶位置和操作孔太近，从而避免多种器械进入操作孔时相互影响操作。选择头端带关节的直线切割缝合器，并根据术中具体情况调整方向，更有利于手术顺利完成。术中如果操作困难，可将操作孔与观察孔位置互换，或适当延长操作孔。术中发现肺叶与纵隔大血管严重粘连时，应及时增加辅助操作孔，不可为了追求微创而造成大血管损伤。

综上所述，单操作孔VATS不会明显增加手术难度，术后并发症较少，远期疗效较佳。更为重要的是减少了切口数量，仅采用观察孔和操作孔，减小了手术创伤，减轻了术后疼痛感，达到了微创的目的，值得推广应用。

[1]王俊．胸部疾病胸腔镜全真手术[M]．南京：江苏科学技术出版社，2007：45-51．

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[6]Salati M，Brunelli A，Xiume F，et al．Uniportal video assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax：clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach[J]．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2008，7(1)：63-66．

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Application of single utility port video-assisted thoracoscopic surgery for the treatment of primary spontaneous pneumothorax

ZENGYing

(DepartmentofAnesthesiology,CenterHospital,EnshiTujiaandMiaoAutonomousPrefecture,Enshi,Hubei445000,China)

Objective To explore the method and effect of single utility port video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for the treatment of primary spontaneous pneumothorax (PSP).Methods During Jan.2010 and Oct.2012,a total of 62 patients with PSP were treated by using single utility port VATS.A 1.0 cm incision was performed at the level of the 7th and 8th intercostal space in the median axillary line as observation port.A utility ports was performed along the 4th and 5th intercostal space in the posterior axillary line.Results The mean operative time was (18.7±7.9)min,the mean intraoperative blood loss was (32.3±11.08)mL,the average chest tube drainage time was (3.32±0.67)d,and the mean hospitalization duration was (7.74±0.86)d.All patients were without severe complications.One patient was with recurrence of pneumothorax with range of 20% in the 13th months after surgery,which recovered after conservative treatment.Conclusion Single utility port VATS might be a safe and efficient procedure for the treatment of PSP.

single utility port video-assisted thoracoscopic surgery; primary spontaneous pneumothorax; complications

曾莹，女，主管护师，本科，主要从事手术护理相关研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.030

A

1672-9455(2015)07-0950-02

2014-10-22

2014-12-22)