角膜穿通伤伴白内障并发眼内炎的临床观察

2015-04-15Clinicalobservationofpenetratingcornealtraumacomplicatedwithendophthalmitis

局解手术学杂志 2015年3期

关键词：眼内炎白内障

Clinical observation of penetrating corneal trauma complicated with endophthalmitis

罗　涛,吴　燕,胡　峥,蒋　炜　(成都军区总医院眼科，四川成都 610083)

角膜穿通伤伴白内障并发眼内炎的临床观察

Clinical observation of penetrating corneal trauma complicated with endophthalmitis

罗涛,吴燕,胡峥,蒋炜(成都军区总医院眼科，四川成都 610083)

[摘要]目的探讨角膜穿通伤伴白内障并发眼内炎的最佳治疗方法。方法回顾性分析10例(10眼)经急诊清创缝合联合晶体摘除术后出现眼内炎的角膜穿通伤伴白内障患者的资料，其中6眼按照感染性眼内炎处理，4眼按照晶体皮质过敏性眼内炎处理。结果6眼按照感染性眼内炎处理患者，经过玻璃腔注药、或结合玻璃体切割术视力恢复较好。4眼按照晶体皮质过敏性眼内炎处理患者效果较差，有3眼最后诊断为化脓性眼内炎，其中2眼行眼球内容物剜除。结论眼球穿通伤伴白内障并发眼内炎，均应早期按照化脓性眼内炎进行积极处理，以避免延误挽救视力的治疗时机。

[关键词]角膜穿通伤，白内障，眼内炎，玻璃体切割

外伤性眼内炎是眼外伤后常见的并发症，通常发病急，对眼组织和视功能破坏大，若治疗不及时，可能对患者的视力造成永久性的损害，甚至需要摘除眼球。对于有明确外伤病史伴晶状体损伤的患者，既有不洁外伤史造成感染性眼内炎的可能，也有因晶状体皮质过敏导致非感染性眼内炎的可能，这2种眼内炎在早期临床表现相似，有时很难鉴别，可能造成误诊，耽误患者治疗的最佳时间。本文通过对10例角膜穿通伤伴白内障并发眼内炎的患者进行回顾性分析，对这2种眼内炎的早期表现以及给予不同治疗措施后得到不同结果进行分析，以期找出最佳的治疗方案，挽救更多患者的视力。

1资料与方法

1.1临床资料

收集我院2010年5月至2013年6月所治疗的角膜穿通伤伴白内障，并在一期清创缝合联合晶体摘除术后出现眼内炎的病患共10例(10眼)，其中男7例(7眼)，女3例(3眼)，年龄26～50岁，其中6例为铁钉戳伤，1例为枪钉打伤，3例为切割器划伤，均为角膜穿通伤伴白内障(术中检查均有晶体后囊膜破裂)，CT检查排除球内异物。眼部B超检查提示无视网膜脱离，玻璃体混浊不明显。

1.2方法

患者入院后急诊在局麻下行角膜清创缝合及晶体摘除手术，术中均见后囊膜破裂。术后给予左氧氟沙星滴眼药(可乐必妥)或妥布霉素加地塞米松(典必舒)眼液滴眼，同时给予散瞳、全身使用抗生素等治疗。患者术后1～2 d均出现眼内炎症状，视力急剧下降至光感或手动，睫状充血，角膜水肿，前房有渗出或积脓，丁达尔现象阳性,眼底窥视不清，B超提示玻璃体混浊(++)。

本研究中共10眼，初诊符合感染性眼内炎6眼，给予玻璃腔注药、或结合玻璃体切割术；初诊符合非感染性眼内炎4眼，给予激素治疗。

1.3诊断标准

本研究将眼内炎分为感染性性眼内炎和非感染性眼内炎两大类。感染性眼内炎诊断依据[1]：①细菌培养阳性；②玻璃体切割术中见化脓性感染灶；③玻璃体腔注药(抗生素)术有效。非感染性性眼内炎诊断依据[1]：①细菌培养阴性；②玻璃体切割术中未见化脓性感染灶；③激素治疗有效。

2结果

初诊符合感染性眼内炎6眼，立即给予玻璃腔注射万古霉素(1 mg/0.1 mL)加头孢他定(2 mg/0.1 mL)，其中1眼在注药后第2天症状明显缓解，反复注药3次后，感染控制，最终BCVA(最佳矫正视力)0.3，复诊行三面镜眼底检查未见视网膜损伤。有5眼因注药后症状无明显缓解，行玻璃体切割术，术中发现4眼并发视网膜损伤，且玻璃腔内均已有化脓性感染灶，同时有部分晶体皮质残留，3眼玻璃体细菌培养阳性，1眼阴性，该4眼最终感染控制，BCVA为0.05～0.3；另1眼玻切术中未见明显化脓性感染灶，玻璃腔内有晶体皮质残留，细菌培养阴性，术后感染控制，最终BCVA为0.5。

初诊符合非感染性眼内炎4眼，考虑晶体皮质过敏性眼内炎可能性大，给予激素诊断性治疗，1眼用激素后症状明显好转，最终BCVA为0.3，三面镜眼底检查未见明显视网膜损伤。另3眼激素后效果不佳，行玻璃体切割术，术中发现3眼玻璃腔内均有明显化脓性感染灶，及晶体皮质残留，其中2眼并发视网膜损伤，最终只有1眼感染控制，视力恢复，BCVA为0.2，另2眼因感染未控制，行眼内容物剜出术。

3讨论

眼内炎可分为感染性眼内炎和非感染性眼内炎[1]。感染性眼内炎是由于致病菌侵入玻璃体后引起的炎症和形成脓肿，是眼外伤后严重的并发症，是致盲的重要原因，病情凶险，发展迅猛[2-3]。非感染性眼内炎是由免疫性病变引起，例如闭合性或穿通性眼外伤并发晶体囊膜破裂、晶体过敏性眼内炎。2种眼内炎在早期发作时症状相似，例如视力下降严重，眼压增高，睫状充血，角膜水肿，丁达尔现象阳性,玻璃体混浊(++)，眼底无法窥视；B超检查提示：玻璃体团状混浊(++)。

对于典型的感染性眼内炎或非感染性眼内炎的患者我们不难鉴别，而对于如该组有明确穿通伤病史且晶状体后囊已破裂的患者，2种眼内炎可能单独存在，也可能同时存在，二者在早期症状相似，有时很难鉴别。因为外伤后本身存在较大的感染可能，而晶状体后囊破裂的患者我们亦考虑有晶体皮质掉入玻璃腔内所致的过敏性眼内炎的可能[4]，加上部分患者因玻璃体混浊，眼底无法检查；而对于最终确诊需要进行眼内液(房水或玻璃体腔液)的微生物学相关检查，细菌培养需要一定时间，且据统计，眼内液细菌培养率大约在60%～70%[5]，培养结果阴性的病例较常见，有些可能需要多次反复培养才能得出结果。所以在早期可能会造成我们的误诊或延诊，不能给予患者及时的处理措施，而耽误最佳治疗时间，以造成无法挽回的后果。

本研究结果显示角膜穿通伤伴晶体损伤后出现的眼内炎以感染性眼内炎发生率高(8/10眼，占80%)，而晶体皮质过敏性眼内炎发生率低(2/10眼，占20%)。因此在早期我们最初发现眼内炎症状但无法明确诊断时，都应以感染性眼内炎为首要考虑进行相关治疗。有学者提出及早的(36 h以内)采取玻璃体腔内注药及玻璃体切割术可以大大提高眼内炎的治愈率[6]。本研究表明，早期玻璃体腔注药(万古霉素(1 mg/0.1 mL)加头孢他定(2 mg/0.1 mL)[7-8]，必要时积极配合玻璃体切割手术是比较有效的治疗措施。

本研究还发现，角膜穿通伤伴晶体损伤的患眼有大部分并发视网膜损伤，该类损伤在角膜条件允许的情况下，应该尽早进行三面镜眼底检查，如并发视网膜损伤应给予激光治疗。

[参考文献]

[1] 李鸣凤.中华眼科学[M].北京:人民卫生出版社，2004.

[2] 张大卫,范永,韩学军,等.玻璃体切割联合注药治疗感染性眼内炎[J].国际眼科杂志，2003,3(4):63-65.

[3] 马志明,李林.晶体皮质过敏性眼内炎临床分析[J].临床眼科杂志，1994，2(4):237.

[4] 孟凡秋.白内障术后晶体皮质过敏性眼内炎2例[J].黑龙江医药学科，2000，4(23)：68.

[5] Doft BH,Kelsey SF,Wisniewski S.Treatment of endophthalmitis after cataract extraction[J].Retina,1994,14(4):297-304.

[6] 张键,蔡方荣.玻璃体切除联合玻璃体腔注药治疗眼内炎的疗效观察[J].中外医疗，2012，31(8):16-17.

[7] 张薇,曾瑾.眼内炎治疗方法及治疗时机临床分析[J].包头医学院院报，2013，29(1):59-61.

[8] 招志毅，彭燕一.玻璃体腔联合用药治疗眼球穿通伤并发症的实验研究[J].中国现代医学杂志，2009,19(5)：650-653.

(编辑：魏源)

[收稿日期]2014-11-25[修回日期] 2014-12-13