鲑鱼降钙素治疗原发性骨质疏松症的利弊分析

顾小琼，王 芳，李海勇，袁 琳，沈利春，钱红燕 (江苏省苏州市中西医结合医院，江苏 苏州 215007)

骨质疏松症是以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病[1]，是一种骨强度下降、骨折风险性增加的退化性骨病。骨质疏松症临床主要表现为腰背疼痛，其严重后果是发生骨质疏松性骨折，故被称为隐形杀手。减轻骨痛，提高骨密度，降低骨折风险是骨质疏松症治疗的目标，鲑鱼降钙素具有印制破骨细胞、提高椎体骨密度、改善骨质量作用，并具有良好的止痛效果。我科自2012年起运用鲑鱼降钙素联合钙尔奇D3治疗原发性骨质疏松症，在缓解骨痛症状、改善骨密度上有明显效果，但同时也发现患者治疗依从性很差，希望通过分析原因，提出改进方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料:自2012年4月起我院老年科门诊及病房住院患者中有骨痛症状，并经超声骨密度检查T值≤－2.5确诊为骨质疏松症的患者，排除内分泌代谢、结缔组织、血液系统、肾脏及药物等引发的继发性骨质疏松症，共有112例，其中95例接受钙尔奇D3，1片/d，联合鲑鱼降钙素喷鼻剂，1喷/d治疗，男33例，女62例，年龄56～93岁，病程2个月～3年，初诊时都进行疼痛评分。分别于治疗4周、24周后随访评估疼痛情况，治疗24周后复查骨密度。

1.2 治疗方法:所有确诊病例均口服钙尔奇D3(惠氏制药有限公司，每片含元素钙600 mg，维生素D3125 IU)，1片/d，鲑鱼降钙素喷鼻剂(金尔力，北京银谷制药有限责任公司生产，鲑鱼降钙素20μg(120 IU)/喷)1喷/d，并鼓励患者多晒太阳、多运动、高钙饮食，治疗期间不使用镇痛剂。

1.3 疗效判断

1.3.1 疼痛评定及疗效指标:①疼痛的分级标准:无任何疼痛症状为0级;仅注意力集中时方有疼痛症状为1级;在注意力分散时有疼痛症状定为2级;影响夜间睡眠的疼痛定为3级。②疗效评定标准:显效为治疗后4周疼痛减轻至1级或以下，24周后疼痛能达到0级;有效为治疗4周后疼痛减轻至1级，24周后疼痛减轻至0～1级之间;无效为24周后疼痛仍在2级以上。

1.3.2 骨密度检测:治疗前及治疗24周后，采用韩国产B.M.泰克公司生产的UBD2002A型OSTEOPRO超声骨密度测量仪进行骨密度值测定，用T值表示，测量部位为右侧跟骨，主要指标为超声波传播速度(sound of speed，SOS)。将SOS与健康青年人群骨峰值进行比较得到T值，T=(所测跟骨SOS－正常年轻人群平均SOS)/正常年轻人群SOS的标准差。

1.4 统计学处理:采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，数据以均数±标准差(±s)表示，治疗前后比较用配对t检验。

2 结果

2.1 治疗4周后随访，95例患者规律用药，疼痛评分明显好于治疗初期，治疗4周后疼痛缓解情况:显效11例，有效50例，无效3例，有效率65%。

2.2 治疗24周后随访，有效随访74例，35例患者规律用药，39例患者因各种原因自行改变治疗方案。对继续原方案治疗的35例患者再次进行疼痛评分并复查骨密度，疼痛症状继续改善，疼痛好转率达到91%;复查骨密度T值较治疗前有显著性差异。治疗24周后疼痛缓解情况:显效22例，有效10例，无效3例，有效率91.4%。24周治疗前后骨密度变化情况:治疗前－3.25±1.13，治疗24周后－2.16±1.04，t值4.01，P值＜0.01。

2.3 对未继续用药患者的分析:治疗24周后有效随访74例，39例患者未继续用药的原因为:疼痛好转，嫌麻烦而自行停用鲑鱼降钙素但继续口服钙尔奇D3者27例(14例4周后停鲑鱼降钙素，10例8周后停鲑鱼降钙素，3例12周后停鲑鱼降钙素)，好转不明显而完全停药者6例(4周后停药)，疼痛不缓解而继续去外院治疗者2例(1例用药4周，1例用药8周)，继发骨折2例，因其他疾病病故2例，占5.1%。

3 讨论

流行病学研究表明骨质疏松症在全球常见疾病中排第6位，全球约2亿人患者，在我国60～70岁老人中约1/3有骨质疏松症，80岁以上老人半数患骨质疏松症[1]。疼痛是老年骨质疏松症最常见和最早的临床症状，也是到医院就诊的主要原因，我们所有就诊患者均有骨痛症状，其主要发病机制为:①骨小梁骨折，引起全身骨痛;②椎体压缩性骨折引起腰背部疼痛;③骨的强度减弱，导致脊柱稳定性下降，加重了腰背部肌的负担，导致肌肉及筋膜的慢性损伤，产生腰背部肌肉、筋膜的疼痛[2]。鲑鱼降钙素被公认是中等以上骨痛患者的首选药物，具有快速和良好的缓解疼痛作用，有研究提示其作用可能与以下机制相关:鲑鱼降钙素与下丘脑网状结构的降钙素受体特异性结合，从而提高痛阈[3－4];增加脑内和外周B内啡肽水平[5];调节中枢胺类神经递质5－羟色胺(5－HT)和儿茶酚胺系统[6];调节中枢和外周神经细胞内钙离子浓度，影响疼痛控制系统[7];抑制前列腺素的合成，产生外周镇痛作用;抑制骨吸收，防止骨丢失，增加骨量和改善骨骼微结构，减轻由于骨转换过快及骨微结构破坏所引起的慢性疼痛症状[8]。曾有研究报道鲑鱼降钙素在使用1周后即显现出缓慢的镇痛作用[9]，观察研究表明降钙素在治疗4周后表现出明显的缓解骨质疏松性疼痛的作用，用药至24周后，疼痛缓解率更高。

基础研究已表明降钙素的分泌和储备功能随年龄的增长逐渐降低，鲑鱼降钙素是人工合成，由32个氨基酸单链组成，较人降钙素生物活性强40倍，降钙素与破骨细胞上特异性受体结合，激活霍乱毒素敏感性G蛋自，刺激产生cAMP，激活蛋白激酶，迅速抑制破骨细胞的胞浆活动，使其处于静止状态;长期作用则抑制破骨细胞增殖，减少破骨细胞数量，从而抑制骨吸收，降低骨转换;本研究显示鲑鱼降钙素在联合补钙及维生素D3基础上，连续用药24周能明显提高骨质疏松症患者的骨密度水平，从而降低骨折风险。

老年骨质疏松症发病过程缓慢，只有到比较严重时才会出现骨痛，甚至发生骨折;老年人对本病的严重性及后果认识不足;而增加骨密度是长期过程，治疗疗程长，多以半年或1年为1疗程;老年人基础病多，已经服用多种药物;种种原因导致老年患者治疗的依从性相对较差。从我们的随访中可以发现，虽然该方案在治疗4周时已显现出很好的疗效，但只有约1/3的患者能坚持用药到24周，大部分停药者是嫌麻烦或费用太高，未坚持用药者2例发生继发性骨折。综合以上分析，为既能起到快速止痛作用，又能达到提高骨密度，减少骨折风险的治疗效果，建议采用减少用药次数且疗效确切的序贯治疗方法，如除了基础治疗钙和维生素D3外，先予鲑鱼降钙素治疗1个月，在缓解症状后改用福善美每周1次口服，或密固达每年1次静脉滴注，不仅能快速缓解症状，还能提高治疗的依从性和疗效，扩大获益人群。

[1] 徐 苓，骨质疏松症[M].上海:上海科学技术出版社，2011:1.

[2] 沈铁城，林 华.骨质疏松现代诊疗[J].南京:江苏科学技术出社，2001:45.

[3] Sexton PM.Central nervous system binding sites for calci.tonin and calcitonin gene－related peptide[J].Mol Neurobiol，1991，5(2－4):251.

[4] Fischer JA，Tobler PH，Kaufmann M，etal.Calcitonin:regional distribution of the hormone and its binding sites in the human brain and pituitary[J].ProcNatl Acad Sci，1981，78(12):7801.

[5] Ustdal M，Dogan P，Soyuer A，et al.Treatment of migraine with salmon calcitonin:effects on plasma beta－endorphin，ACTH and cortisolevels[J].Biomed Pharmacother，1989，43(9):687.

[6] Clementi G，Amico－Roxas M，Rapisarda E，et al.The analgesic activity of calcitonin and the central serotoninergic system[J].Eur JPharmacol，1985，108(1):71.

[7] Ziegler R.Calcitonin:analgesic efects[J].Recent Results Cancer Res，1984，89:178.

[8] 韩祖斌.原发性骨质疏松疼痛的治疗[J].实用老年医学，2000，14:128.

[9] 王 驰.密钙息在骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗中的应用研究[J].吉林医学，2014，1:91.