室上性心动过速经导管射频消融术后并发两次气胸的护理



室上性心动过速经导管射频消融术后并发两次气胸的护理

钟菁，张丽敏，张艺(第三军医大学新桥医院心血管内科，重庆 400037)

[关键词]射频消融术；气胸；护理

阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT),是指起源于心房或房室交界区的心动过速。PSVT属于快速性心律失常，若不及时治疗可引起心肌耗氧量增加和血流动力学障碍，导致患者的生活质量下降，甚至危及患者生命[1]。临床上治疗主要采用抗心律失常药物和经导管射频消融术。虽然目前射频消融术技术成熟，但术后仍有气胸、动静脉瘘、假性动脉瘤、锁骨下动脉损伤、心包积液、心包填塞、心肌穿孔等并发症发生的风险。术后并发症出现时病情重、发展迅速，常常危及患者生命，增加了护理难度，给术后护理提出了更高要求。2014年5月本科对1例女性PSVT患者行经导管射频消融术，术后连续并发两次气胸。此类情况临床少见，连续出现两次更罕见，经紧急抢救与积极护理后患者康复出院。现将抢救及护理体会总结分析如下。

1资料与方法

1.1临床资料

患者，女，28岁，因反复发作性心悸1年于2014年5月入院。心脏超声提示：心脏三尖瓣局限性返流。食道调搏提示：阵发性室上性心动过速，房室结双径路伴阵发性房室结折返性心动过速。患者于入院后第4天在介入中心行心内电生理检查及经导管射频消融术。术后第2天，患者诉胸闷、气促、呼吸困难，强迫半卧位，呼吸25次/分，指脉氧80%。查体：左上肺叩诊鼓音、左上肺呼吸音消失、未闻及干湿啰音。行床旁胸片提示：左侧气胸、左肺部压缩约40%。紧急性左侧胸腔闭式引流术，手术顺利，术后引流瓶可见较多气泡溢出，液面随呼吸波动好。术后第4天患者胸闷、气促好转，复查胸片提示：左侧少量气胸，较前减少。引流管观察漏气停止，闭管观察24 h后拔管。术后第6天复查胸片，提示：左侧气胸，肺组织压缩45%,与前次比较，气胸有所增加。再次紧急性左侧胸腔闭式引流术，手术顺利，术后引流瓶可见较多气泡溢出，液面随呼吸波动好。术后第10天再次复查胸片提示：左侧少量气胸，较前明显减少。引流管观察漏气停止，闭管观察24 h再次复查胸片后拔管。

1.2护理方法

1.2.1术后护理密切观察病情术后回监护室立即心电监护，严密观察患者心率、心律、血压、呼吸及血氧饱和度等情况，观察患者意识改变，术后右腹股沟区和左锁骨下穿刺部位我科室自制食盐沙袋0.5～1 kg重量压迫止血2～4 h，患肢伸直制动6～8 h。观察穿刺部位敷料是否渗血，穿刺肢体远端血供情况，皮肤颜色、温度、感觉有无异常等。每1 h巡视病房时密切查询患者有无胸痛、胸闷、呼吸困难、心悸等症状，发现异常及时报告值班医生，防治可能出现的并发症。

1.2.2气胸急救及胸腔引流管的护理该患者术后出现两次气胸，所以对于此类患者采用个性化护理，术后2周之内都应密切观察患者的呼吸及胸痛情况，观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化，及时复查胸片，注意术后气胸并发症的发生。发现问题及时报告医生采取相应措施[2-3]。确诊气胸后，准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有关处理。完成胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。嘱患者尽量避免咳嗽，必要时可给止咳剂；减少活动，术后给予高蛋白，高维生素、适量粗纤维饮食，需少量多餐，避免进食热、硬、辣等刺激性食物，待病情稳定后可逐步过渡至软食，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的通便措施。胸痛剧烈的患者，可给予相应的止痛剂。

1.2.3胸腔闭式引流管的护理保持管道的密闭和无菌，密切观察水封瓶压力管中水柱的波动情况，定时检查引流管，保持引流管的通畅。水封瓶压力管中水柱的波动情况表示胸腔压力的高低，并提示引流管是否通畅，应定时挤压引流管，同时观察引流液的性质、量、颜色，准确记录24 h引流量。引流瓶每日更换1次，为了保证管道安全，更换引流瓶时用2把血管钳夹闭引流管，胸管连接处用碘伏消毒，严格无菌操作。患者采取半卧位以利于引流，引流管一般置入胸腔内4～6 cm缝合固定。用记号笔在引流管上作明显标记，便于观察引流管是否脱出。防止引流管受压、扭曲。运送患者时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节。

1.2.4拔管后护理胸腔无气体排出，X线胸片显示肺完全复张，无积液、积气，可拔除引流管。拔管后24 h内观察患者呼吸情况，局部伤口有无渗血、渗液等。如有异常，及时告知医生。1周之内仍要加强观察。

1.2.5心理护理及康复指导行术前宣教告知手术目的、过程及安全性，消除患者及家属不必要的紧张心理，并告知可能会出现的并发症和应对措施，以消除其恐惧心理，术后密切观察患者情况。该病例反复出现气胸并发症，有明显的胸闷、咳嗽、乏力等不适感。患者对此难以接受出现焦虑、恐惧心理。护理人员在配合医生抢救治疗的同时主动与患者交流，给予积极疏导后，患者及家属均表示理解并积极主动配合治疗及护理。

2结果

患者术后12 d左胸部疼痛好转，呼吸20次/分，血氧饱和度100%，左侧锁骨及腹股沟穿刺区伤口愈合好，无红肿、无渗出。胸片提示左肺复张，气胸明显好转，双侧肺部未见明显异常。患者接收射频消融术后并发两次气胸，经过两次急救胸腔闭式引流及相关精心护理后好转，患者述心悸好转，康复出院。

3讨论

经导管射频消融术是根治PSVT的有效并且技术成熟的方法，但仍有一定风险。本例患者就是射频消融术后并发了两次气胸，临床上极少见，但应引起重视，做好应对策略。射频消融术手术过程复杂，持续时间长，并发症的发生率约为6%。常见血管穿刺并发症有穿刺局部出血、血肿、血栓形成、气胸等；导管操作并发症有心肌穿孔、心包压塞等；放电消融并发症有房室传导阻滞、心肌梗塞等。对于穿刺部位局部小血肿，可用硫酸镁湿敷；大血肿局部疼痛，可影响患肢活动，可再次压迫局部止血。术后患者下床时，注意观察穿刺肢体远端有无疼痛等情况，注意患者有无胸闷、气喘等情况，警惕下床活动导致栓子移动引起肺栓塞。观察有无胸闷、胸痛、血压下降等心包压塞等症状。做好应对各种并发症的急救和护理准备，保证患者术后安全。

对于术后并发气胸，有少量的相关文献报道[2-3]，但是对于术后出现两次气胸的未见文献报道。本例患者术后出现气胸，在护理时应注意重视术后密切观察患者呼吸情况和面色等，重视患者的主观感受。对于呼吸困难和胸痛的判断，及时报告了医生，及时照床旁胸片，及时给予胸腔闭式引流管引流。但是患者拔管后又再次出现气胸，再次给予胸腔闭式引流管引流。因此对于气胸引流管拔除术后的护理，我们更应加强判断。对于经导管射频消融术后的患者，我们提出个性化护理，注意胸腔闭式引流管引流的固定、护理及观察，加强呼吸道的护理，注意血氧状态的变化。对于胸腔闭式引流管，使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，防止漏气导致皮下气肿，严格执行无菌操作规程，防止感染[4-5]。妥善固定，定时观察，防止引流管脱出、受压、扭曲。出院后嘱咐患者保持良好作息习惯、良好的睡眠、稳定的情绪；多进高蛋白饮食，适当进粗纤维素食物；戒烟酒，忌辛辣、刺激食物，保持大便通畅；同时要避免劳累和剧烈体育活动；气胸痊愈后避免剧烈运动，避免抬重物，避免屏气，以散步、慢跑等运动方式为主，逐步恢复正常活动[6]。出院后要定期门诊复查，定期随访，进一步指导患者康复。采用上述综合护理方式，才能及时发现问题，防止并发症的发生，取得满意的临床疗效。

[参考文献]

[1] Wood KA，Stewart AL，Drew BJ，et al．Patient perception of symptoms and quality of life fllowing ablation in patients with supraventricular tachycardia[J]．Heart Lung，2010，39(1)：12-20.

[2] 王瑞红,朱静静.1例阵发性房颤患者行射频消融术后并发血气胸的抢救与护理[J].中华现代护理杂志, 2010,16(4):480-481.

[3] 陈静.1例房颤射频消融术后并发气胸患者的护理[J].当代护士(学术版),2013，11：135.

[4] 吴文莉.气胸急诊处理的感染预防与护理[J].中华医院感染学杂志,2012,22(18):4026-4027.

[5] 廖利群,王静.谈胸腔闭式引流护理体会[J].内蒙古中医药,2013,(1):154.

[6] 马桂新,张海燕,李梦杰.双侧自发性气胸7例的护理[J].中国误诊学杂志,2010,10(14):3468-3469.

(编辑：魏源)

[收稿日期]2014-09-12[修回日期] 2014-10-26

doi:10.11659/jjssx.06E0140354

[中图分类号]R473.5

[文献标识码]B

[文章编号]1672-5042(2015)01-0114-02