结肠镜单人操作法特殊技术的教学

2015-04-15吴俊超杨锦林四川大学华西医院消化内镜中心四川成都610041

局解手术学杂志 2015年1期

关键词：操作法单人肠镜

甘涛，杨丽，吴俊超，杨锦林（四川大学华西医院消化内镜中心，四川成都 610041）

结肠镜单人操作法特殊技术的教学

Training of special skills in one-man colonoscopic technique

甘涛，杨丽，吴俊超，杨锦林（四川大学华西医院消化内镜中心，四川成都 610041）

结肠镜;单人操作法;双人操作方法;特殊技术

在结肠镜检查中，单人操作法在国际上已成为结肠镜插入法的主流趋势［1］，其特点是在操作过程中，肠镜的进退和方向控制都由检查医师一人完成。这种以左右手协调配合为基础的操作方式发展出了多种不同于双人操作的特殊技术［2］，特别是在碰到难度较大的B级或C级患者时，这些特殊技术能有效地防襻和解襻，在操作的安全性和快捷性上比双人肠镜操作法具有更大的优势。因此结肠镜检查医师在从双人操作法到单人操作法的技术转变中，如何理解、掌握并使用这些特殊技术，是操作技术转变成败的关键。下面就培训中的相关问题报告如下。

1 特殊技术及其使用指征

1.1 特殊技术简述

结肠镜单人操作法中特殊技术包括旋镜、摇镜、套镜等［3］。旋镜包括旋进和旋退两种手法，在检查过程中根据肠腔视野走行的变化，右手持镜身，沿镜身纵轴旋转，适当进退镜身，同时左手上下旋钮的调节角度不能太大，始终坚持轴保持短缩法，达到进镜中防襻的效果。旋镜的效果可通过检查过程中肠镜前端到达的位置和插镜镜身的深度来判断，即肠镜前端通过降乙弯曲部时插入患者体内的镜身长度为40 cm左右、肠镜前端到达结肠肝曲时插入患者体内的镜身长度为60 cm左右。

摇镜是操作过程中，检查医师右手持镜身快速作上下、左右摇动，镜身可同时作小幅度的进退动作，作上下、左右摇动时，左手可调节上下旋钮并固定在一定角度，而作进退动作时可完全放松上下旋钮。摇镜的要领是肠镜的镜头要钩住肠皱襞，快速摇动使肠壁和镜身的摩擦阻力减少，为下述的套镜技术做准备。

套镜是指肠镜镜身在患者体内插入一段距离后，将松弛的肠段套叠在镜身上以短缩肠道，即把肠腔调节到视野中央并固定，逐步抽气并旋转退镜，到达取值镜身的目的，如果患者的肠道松弛游离，单纯的手法套镜无效，也可通过改变体位或按压腹壁等辅助方法达到套镜目的。

1.2 特殊技术的使用指征

旋镜一般在肠道冗长而弯曲不大的患者中使用，可以有效通过直乙、降乙等弯曲部并防止大的肠襻形成;摇镜一般在肠道较固定的患者中使用，尽可能减少通过固定肠腔的阻力，并缩小形成的肠襻;套镜可以短缩冗长、弯曲肠道，起到解襻的作用。

2 特殊技术的模型培训

2.1 肠镜难度的模型制造和培训内容

奥林巴斯医用内镜公司提供的肠镜模型可较好地模拟人体结肠在腹腔内的自然走向，可模拟结肠弯曲度和袋囊皱襞等解剖结构。通过改变模型在直乙、降乙等生理弯曲部位的附着位置，缩放附着位置的控制线，调节各弯曲部位之间的肠襻长度，可以改变结肠模型生理弯曲部的弯曲程度及肠襻的游离度，从而制造出A、B、C等不同难度的肠道模型。

A型:直乙、降乙、脾曲等生理弯曲部角度保持大于90°，而乙状结肠、横结肠等游离肠段较短，以操作过程中不易起襻为好。主要对有双人操作基础的肠镜医师进行单手基础手法的培训，包括左右手配合循腔插镜、跟腔、通过生理弯曲部，单手抽吸钩拉等基础技术等。培训合格后要求插镜至回盲部的时间小于5 min。

B型:直乙、降乙、脾曲等生理弯曲部角度保持小于60°，角度较锐，而乙状结肠、横结肠等游离肠段较短，操作过程中不易起襻或起襻较小。主要对已有单人操作基础的肠镜医师进行培训，培训内容主要有旋镜、套镜等特殊技术。培训合格后要求插镜至回盲部的时间小于10 min。

C型:直乙、降乙、脾曲等生理弯曲部角度保持小于60°，角度锐利，而乙状结肠、横结肠等游离肠段较长，操作过程中易反复起襻。主要对已熟悉A、B型难度单人操作的肠镜医师进行旋镜、套镜、摇镜等特殊技术的综合培训，因难度大，每次培训的操作时间为15～20 min，如操作医师仍不能插镜至回盲部，指导教师应讲解操作要领并帮助插镜。

2.2 特殊技术的模型培训

当操作医师进镜进行B、C型难度模型训练时，如反复操作不能通过上述生理弯曲部，指导教师可打开模型的遮挡布观察肠襻大小及形成方向，提醒操作者观察肠腔走行和肠襻形成的情况，特别强调采用特殊技术的恰当时机，同时重点观察操作者使用特殊技术的合理性和准确性，以及特殊技术使用后防襻和解襻的效果。一般来说，通过直乙和降乙弯曲部可进行旋镜练习，进入冗长的乙状结肠后可进行套镜练习，到达降结肠后可进行摇镜和套镜练习。练习过程中要着重培训操作医师综合使用上述特殊技术通过降乙弯曲部进入降结肠的能力，因实际操作中左半结肠的操作难度最大，且最易发生穿孔等严重并发症。

2.3 特殊技术培训中的纠错指导

由于操作医师已有双人操作经验，在进行难度较大的B、C级模型训练时，操作习惯上会倾向于使用自己熟悉的双人操作技术来进行操作，从而形成错误的操作技术，指导教师要注意纠正这些错误技术，特别是禁止操作医师带襻或滑镜通过直乙、降乙等生理弯曲部。

3 特殊技术的患者培训

3.1 模型培训的局限性和患者培训的必要性

结肠镜模型训练虽然可以提高操作医师对单人操作技术的感性认识，同时没有发生并发症的危险，但结肠镜模型的塑料肠壁和人体结肠肠壁在柔韧性、顺应性上有较大差别，也不能很好地模拟人体结肠的粘连和固定等特性，同时对改变体位、腹部按压等辅助方法也无法进行有效训练，因此双人肠镜操作医师在改成单人操作时，在患者身上进行实际操作必不可少。

3.2 受检患者的难度判断及操作

指导教师术前可以从患者身高、体型及基本病情等方面进行难度判断，其中有无盆腹腔手术史是一个重要判别指标。体型矮瘦或高胖的患者，或有便秘、腹痛的患者，一般难度为B或C型。难度适中的患者选定后，培训医师术中操作时，指导教师必须仔细观察患者直乙、降乙等生理弯曲部的弯曲程度，以及操作医师旋镜、套镜和摇镜等特殊技术使用的手法和时机是否正确，能否对特殊技术进行综合应用。如患者肠段难度过大，或操作医师技术使用不熟练、不恰当，指导教师应立即终止受训医师的操作，自己操作并结合具体情况讲解操作要领和技巧，当通过困难肠段后，可以让受训医师继续操作，并体会特殊技术的实际应用。