某军队医院创伤急救体系建设探讨

朱 捷，谢秋娟，章福彬，田瑞霞，孙 磊，方 健

(解放军第105医院，合肥 230031)

创伤救治已进入大数据时代，其特征表现为创伤救治的数字化、信息化、规范化救治，本院于2008年成为全国创伤数据库成员单位，并致力于完善院级创伤救治平台建设。本院从创伤救治的机制模式、技术规范指标、信息化、三支队伍等若干方面入手，初步形成具有军队医院特点的院级创伤急救体系［1］。

1 “大急诊”概念下的医院急救机制

“大急诊”［2］的基本内涵是，院内急诊不分科，院前院内一体化，在本院主要体现在以下三个方面:

1．1 时间效率机制

1．1．1 黄金时间 急救是生与死的赛跑，黄金时间不是一个确定的数值，而是每名急救人员必备的理念和意识，理念上要求缩短受伤到确定性手术的时间，如气道伤者只有数分钟，脾损伤可能是数小时，心脏骤停4～6分钟等;要求急救的每一个细节都必须是速度和效率的极限，每名参与者必须行动如风、动作准确、充分准备、随时待命。

1．1．2 “一体三环”的急救模式 现代急救要求院前急救－转运维持－有条件救治的无缝衔接。本院目前采用“一体三环”的急救模式，核心是抓住一个体系和三个关键救治环节:“一体”是构建一体化的急救绿色通道;“三环”是强调将颅脑、脊柱脊髓及胸、腹部、四肢创伤的专科救治延伸到现场，确保伤员在“黄金时间”内得到有效的专科救治，以挽救伤员生命;强化伤员入院的后续专科处理、ICU生命功能支持;实施多学科协作的综合救治、减轻重要器官的继发性损害及严重并发症，防止多器官衰竭的发生，以显著降低伤员的后期死亡率和伤残率。

1．2 “军警民联动”机制 军警民联动机制［3］，其内涵是将军队医院纳入地区120联动体系，同时注重和交警(消防)部门的联合行动，以提高高速公路事故及重大事故救治效率的一种多方联动急救模式。本院目前为“1+5”模式，即医院急救中心成立120急救分站，下辖5个急救点(各配2辆救护车)分属5个交警中队，确保随同出警第一时间到达事故现场。

“军警民联动机制”的特点在于:各急救点可大幅减少急救半径，为创伤救治赢得黄金时间;军队卫勤装备专业性强，如手术车、X线车、消毒洗消车等，必要条件下以手术车为中心进行批量伤员的现场救治;定期开展平战时救护实践训练、人员培训(如警员、消防员BLS培训)等。

1．3 人才培养机制 急诊医师必须具备包含抢救技术、鉴别分诊的“大急诊“能力，而非单纯的内科或外科技能。本院初步建立专业化的急诊医师培训模式，取代原先的内、外科医师急诊轮转模式:新人需在临床科室轮转三年，通过系列考核后进入急诊科;在院前急救、急诊抢救室、急诊ICU、急诊手术室、创伤性休克组、急性卒中组，中毒组，恶性心律失常组轮转后方可申请外出进修;担任住院总医师前需前往国内知名医院的急诊、ICU进修一年。

2 创伤急救技术 规范和质控指标

2．1 急救技能标准化和若干急救手段探讨 本院急诊医务人员(含院前急救人员)标准化技能由三个模块组成:①急危重症处理模块，包括急症:昏迷、休克、发热、中毒等;危重症:心脏骤停、肺栓塞、急腹症、感染控制、各类意外伤害、SIRS、ARDS、DIC、MODS 等;②生命支持治疗模块:含BLS(基本生命支持)，ACLS(高级心脏生命支持)，ATLS(高级外伤生命支持)，AHLS(高级中毒生命支持)，PBLS(院前烧伤生命支持)，PSLS(院前卒中生命支持)，PALS(高级儿童生命支持)等;③基本理论和技能模块:基本急救技能、创伤评分，各类抢救仪器设备使用等。

急诊科设导管室的必要性:2013年本院急诊导管室开展早期血管介入或非血管介入手术(含心脏PCI、脑血管瘤栓塞、肝脾破裂、呼吸道咯血、消化道出血、肾脏挫裂伤、肾脏假性动脉瘤、骨盆骨折大出血、妇产科产后或肿瘤大出血，以及急诊气管置入术等)共计138例，手术成功率100%。

损伤控制性外科(damage control surgery，DCS)指能够迅速控制危重伤者伤情，重视抗休克和复苏，避免过度操作和手术以减轻二次打击的外科治疗和保护技术［4］，理论基础为严重创伤和多发伤者的救治成功与否不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正，外科手术只是复苏过程整体的一部分，而不是治疗的终结。其对象是低体温、凝血功能障碍和酸中毒构成的死亡三角关系。DCS理论是创伤外科发展过程中的里程碑，其理念将成为未来严重创伤救治的灵魂［5］。DCS在临床的应用推广仍存在诸多问题:①缺乏统一的标准和规范;②多科协作的复杂性导致难以达成一致;③意外发生时易发生医患纠纷。尽管如此，DCS理念仍然推动了急诊手术室及急诊ICU的快速发展。

2．2 创伤救治规范 为推进整体创伤救治水平的推高，国内相继出台了多项规范、指南、专家共识:如严重多发伤的救治规范、严重颅脑创伤的救治规范、严重胸部创伤救治规范、严重多发伤的救治规范、急性颅脑创伤的手术规范、创伤局部用药防治感染规范、创伤性肺内血肿与血气囊肿的处理规范、创伤后并发症的定义与诊断专家共识、严重创伤输血专家共识等。创伤救治涉及多学科协作，中华医学会创伤学分会正在积极推进全面系统的创伤救治规范汇编工作。对于各家医院，必须完善院级创伤急救制度和规范，制订院内统一的标准，方可推进自身创伤救治水平的提高，并在复杂的医疗环境下对医师和患者起到双重保护作用。2012年起，本院每年均要修订和完善《105医院急诊危重症抢救流程和救治规范》并组织相关人员学习。

2.3 创伤救治质量评价指标——O/E 在创伤患者就诊质量评估中引入观察－预期死亡率比(observed/expected ratio，O/E Ratio)，对医院不同时期(进行质量改进前后或干预措施实施前后)的创伤患者救治质量进行评价。O/E比值也称为标准死亡率(standard mortality ratio，SMR)，是医院救治创伤患者的观察死亡率(实际死亡率)/医院救治创伤患者的预期死亡率。其具体计算公式为［6］:

O/E=PO/PE;

PO为一定时期创伤患者实际死亡率;

PE为一定时期创伤患者预期死亡率，PE=1/(1+e－Y)。

O/E越小，说明创伤患者的实际死亡人数较预期死亡人数越少，提示经过技术改进或流程规范使用后本院创伤救治质量得到提高，反之则说明相关干预措施对创伤患者救治质量没有明显促进作用。通过O/E比值的使用对本院创伤救治相关措施和体系建设的救治质量进行评估，并以此促进创伤救治质量的提高。另外，O/E比值还可用于院间评价。

3 创伤急救信息化

3．1 研制车载伤情传输系统 该系统通过3G或4G网络将院前患者急救信息及时传至医院，简化院前救护员和急诊医师的医疗文书交接;医院可随时监控危重患者途中生命体征变化;通过视频实现远程会诊。

3．2 研制急诊信息联动系统和手机急救软件 该系统的特点在于:实现院前、院内信息无缝衔接;能够及时准确记录批量伤员救治时的医疗信息;与交警部门专线对接，特殊情况下可由交警疏通路况;与120专线对接，可实现区域内急救资源共享;为急诊患者建立院前—急诊—住院—随访的全程病历资料，具有一定的科研价值。未来本院将通过手机终端实现急救信息智能化——研制区域内的手机急救软件(含用户终端和医院终端)。

3.3 创伤数据库系统V3.0的引进 作为未来“中国国家创伤数据库”的模板基础与核心，该系统由中华医学会创伤学分会等单位联合研制，本院于2008年引进该系统，同年成为全国创伤数据库成员医院。利用该系统，本院建立“创伤发生－急救－治疗－出院－评估”完整的数字信息流，具备对创伤救治全过程的数字化回顾分析能力，为推进本院创伤救治过程中的数字化救治路径管理和质量控制奠定一定基础。

4 “三支队伍”建设与创伤急救技能培训

“三支队伍”分别指本院的野战医疗队、省级灾害救援医疗队、急诊及院前急救技术力量。本院拥有国内先进水平的临床技能培训中心，下设战创伤急救训练课目针对野战医疗队员，灾难救援培训课目针对省级灾害救援医疗队员。

为打造一支适应非战争军事行动保障的创伤急救专业团队，理想模式应是施行创伤急救一体化［7］培训模式，即针对创伤急救专业人员，除能胜任常规的急救技术、急救复苏、疼痛及休克处理等工作外，还应熟练掌握紧急救命手术等，具备组织实施多发伤急诊救治的能力，如香港急救医疗人员开展的EMA－1(Emergency Medical Assistant－1)和 EMA －2 模式等［8］。

本院初步建立战伤救治技术的三级训练体系:全院医务人员必备的基本急救技能训练，院前急救人员标准化技能训练［9］，野战医疗队和省级灾害救援医疗队人员必备技能、人机协同、装备维护、课目训练等。

本院于2014年获批成为具有基础生命支持(BLS)和高级心血管生命支持(ACLS)授课资质的培训中心，提高急救团队复苏水平的同时，承担社会义务——提升民众的急救技能。

5 小结

我国在战创伤、交通伤以及烧伤基础等研究方面取得了快速的发展，对撞击伤机制、创伤免疫学、创伤愈合、创伤流行病学和创伤评分等许多领域进行了深入和卓有成效的研究;但是，和发达国家相比仍存在一定差距，集中体现在专业认可度、全民急救理念推广等非医学因素，及创伤急救专业队伍建设、急救环节衔接、知识更新等医学因素。非医学因素方面需要全社会的关心支持以及体制上的革新，如创伤急救一体化模式的推广、全民普及、关注急诊医务人员待遇和人身安全等，医学因素方面的改善则是各个医院力所能及的事，本文仅对院级创伤急救体系的建设进行初步探讨。

院级创伤急救医疗体系是一项系统工程，提升其效能的主要因素包括快反能力，技术水平，制度和流程设计，人才和装备建设，培训机制，规范化和信息化等，军队医院在传统、装备、机制、技术等方面具有一定的优势。打造一个先进的院级创伤急救医疗体系，将大大提升灾害救援医疗队、野战医疗队、各专科手术队、院前院内急救团队的快速反应和救治能力，在和平时期的重大交通事故、抗洪救灾、抗震抢险等救援中必能起到重要作用，在海外维和中将扬我国威，在未来保卫和平的战争中将成为一支保障有力的正义之师。

［1］ 张雁灵．非战争军事行动卫生勤务学［M］．北京:人民军医出版社，2009:20．

［2］ 王佩燕．我国急诊/急救医疗的现状及对未来改进的思考兼论/大急诊［J］．解放军医学杂志，2005，30(1):1 －4．

［3］ 王光辉，王 曲，朱 捷，等．交通事故伤的“军警民”联动急救模式探讨［J］．东南国防医药，2011，13(1):80 －81．

［4］ 黎介寿．损伤控制性外科技术手册［M］．北京:人民军医出版社，2009:2．

［5］ 田 浩，郭雄波，吴良平，等．损伤控制外科新理念在严重创伤中的应用［J］．临床军医杂志，2009，37(2):331 －331．

［6］ 周继红．创伤数据库与临床研究［M］．重庆:重庆出版社，2012:205．

［7］ 沈伟锋，江观玉，干建新．创伤急救一体化的实践与探索［J］．中华医院管理杂志，2006，22(2):114 －117．

［8］ 谢苗荣，李春盛，秦 俭，等．香港急救医学考察报告［J］．中华医院管理杂志，2006，22(8):533 －535．

［9］ 袁 伟，朱 捷，方 健，等．某院院前急救培训效果分析［J］．解放军医院管理杂志，2011，18(10):972－974．