晚期双胎妊娠并发胸主动脉夹层一例的急救护理

吴炜炜，高晶，周曼颖

（1.南京军区南京总医院 急救医学科，江苏 南京210002；2.南京军区南京总医院 训练中心）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是主动脉内膜撕裂，循环中的血液通过裂口进入主动脉肌壁内，导致血管壁的分层，易在妊娠时发生［1－2］。有报道［3］称，双胎妊娠合并AD动脉瘤极为罕见。南京军区南京总医院2013年12月成功救治1例晚期双胎妊娠并发AD患者，现将急救护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，女性，24岁，孕1产0，妊娠36＋5周，双胞胎。患者在2013年12月3日无明显诱因下出现胸骨前区剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐，并向后背部呈放射性疼痛。胸背部疼痛不适，且持续无法缓解。当地医院超声检查提示，AD可能，并给予对症治疗。经治疗，患者症状无明显缓解。因患者为晚期双胎妊娠，病情复杂危重，于2013年12月5日17：00转入南京总医院急救医学科抢救室。该患者在妊娠50d行B超检查时提示“双胎妊娠”。孕期行规律产前检查，并未发现血压异常等情况，预产期为2013年12月27日。入抢救室时，患者神志清楚，体温37.3℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压155/73mmHg（1mmHg＝0.133kPa），身 高160cm，体质量76kg。双下肢轻度浮肿，手指、足趾未发现异常。急诊行胸主动脉磁共振血管造影检查显示：AD、破口位于主动脉弓。B超显示，宫内双活胎。常规检查结果，血红蛋白103g/L，白蛋白27g/L，谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）为129U/L，谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）为106U/L，尿蛋白⧺。

1.2 治疗 该患者入抢救室后，控制心率60～75次/min，控制血压100～115/70～85mmHg，并给予适量的止痛等对症治疗，同时密切监测其生命体征。因患者为孕妇，病情危重复杂多变，急救医学科在积极抢救的同时向医院机关领导报告，并申请全院大会诊联合会诊并制定方案。患者当晚在复合手术室内行急诊手术，首先由妇产科在蛛网膜下隙麻醉下行腹膜内子宫下段剖宫产术，顺利娩出2个女婴，给予催产素20U宫体注射。心胸外科立即在全身麻醉数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行降主动脉腔内隔绝术，顺利完成患者降主动脉覆膜支架置入术，封闭血管溃口，术后转至心胸外科ICU监护室继续治疗，术后患者恢复良好。

1.3 结果 患者住院9d后母女3人康复出院。术后随访，复查胸部CT提示支架在位良好。

2 护理

2.1 密切监测血压及心率 高血压是AD最常见的诱因，且血压升高、心率加快会加大AD破裂的风险，发病后48h内是夹层最容易发生破裂的时间［4］。护士密切监测生命体征及病情变化，每15～30min测量血压及心率。该患者入院后遵医嘱给予硝普钠调整血压，按公斤体质量×0.3加入生理盐水中［5］，使用微量泵持续静脉泵入，使血压维持110～120/70～80mmHg，给予艾司洛尔控制心率于60～70次/min。选取粗直的大静脉进行泵入，加强输液巡视，避免液体外渗，严格无菌操作并妥善固定。

2.2 密切监护胎儿情况 严密监测胎心、胎动的变化，护士听胎心音1次/2h。监测期间双胎儿胎心音及胎动数均正常。遵医嘱给予氧气吸入，确保胎儿有效血流的灌注与氧合，指导患者绝对卧床，采取左侧卧位，提高子宫血液灌注，减少子宫收缩，改善胎盘功能，增加胎儿氧供。

2.3 动态评估疼痛状况 AD最主要的症状是疼痛，其疼痛程度的变化直接反映病情的进展。护士应动态评估患者疼痛的性质、部位、程度等状况。对该患者选择“五指疼痛评分模型”进行疼痛评估［6］，评估结果2分，采取精神分散法、松弛法及适当的物理治疗等措施，为患者缓解疼痛，防止疼痛引起血压升高及呼吸困难。给予吸氧，保证患者心、脑、肾等重要器官的有效血流及氧气供应，减轻患者的不适症状。因急诊抢救室危重症患者多，环境嘈杂，特将该患者调整至单间病室，保证相对安静良好的环境，减少不良刺激对患者身心的影响。

2.4 针对性的心理护理 AD突然发病，疼痛剧烈，患者伴有窒息、濒死感，加之害怕对两胎儿有影响，患者及家属表现的异常恐惧和紧张，这样会使其血压进一步升高、心率加快，导致恶性循环。在为患者镇静止痛的同时，及时与患者及家属进行有效沟通，给予心理疏导与支持。选派一名护理经验丰富的高年资护士作为其责任护士，耐心倾听患者主诉，随时了解患者的心理变化，及时解释疏导、安慰鼓励。为患者进行相关治疗护理操作时耐心宣教。邀请医院心理护理学组专家进行会诊，现场指导。安排家属陪伴在患者身边。有针对性的心理护理，能有效减轻患者恐惧和紧张情绪，降低负性情绪影响，稳定病情为后续的抢救赢得时间。

2.5 安全的转运与交接 患者急诊做胸主动脉磁共振血管造影检查、转送手术室及转科等，均需院内安全转运与交接。患者转运前测量生命体征，检查各种管道，提前与相关科室联系，确保做好充分准备。整床转运以减少搬动患者，由急救医学科医生和护士共同陪同，备齐急救用品，密切观察患者的神志、面色、生命体征等情况［7－8］。评估患者，填写好患者转出交接单，与相关科室仔细交接，双方在交接单上签名，一式两份。

3 小结

本例患者病情凶险复杂，特别是晚期双胎妊娠并发AD的病例国内外文献鲜有报道。患者成功救治的关键是医院高效的急救管理运行机制，立即启动急救应急预案，迅速开辟绿色通道，快速组织多学科联合诊治，多学科通力合作，充分发挥各专科技术特色，为患者实施整体性、个性化的最佳救治方案。另一方面是高质量的急救护理工作，如此危重的患者，每个护理细节都关系其生命安危。严密观察病情，监测生命体征及胎儿的状况，及时准确地执行医嘱，熟练的急救技术，有效的护理措施和心理护理，安全转运等均为成功地救治患者提供了保障。

［1］罗湘玉，郑雪松，陈西梅，等.急性主动脉夹层患者围术期心理状况及护理对策［J］.国际护理学杂志，2012，31（12）：2334－2335.

［2］Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathology of aorticdissection［J］.Chest，2000，117（5）：1271－1728.

［3］干振华，周渊，邵加庆，等.双胎妊娠合并主动脉夹层的救治［J］.医学研究生报，2014，27（4）：411－413.

［4］李晓彤.急性主动脉夹层并发急性心肌梗死的急救护理［J］.护理学研究与实践，2013，10（8）：31.

［5］徐宏耀，吴信.心脏外科监护［M］.2版.北京：人民军医出版社，2007：296.

［6］戴文英，於霞，莫文梅，等.“五指疼痛评分模型”在疼痛评估中的应用［J］.中华实用护理杂志，2009，25（3）：11－13.

［7］朱锡莲.主动脉夹层患者长途转诊的安全护理［J］.解放军护理杂志，2012，29（6A）：53－54.

［8］孙琳，吴炜炜，韩小琴，等.转运记录单在急诊危重患者安全转运中的应用［J］.中华现代护理杂志，2013，19（24）：3005－3008.