剖宫产术中出血临床治疗分析

李 莉，谢爱延，朱亚玲，李冬莲,李爱明(.陕西省延安市中医医院 76000；.陕西省延安市人民医院 76000)



·临床研究·

剖宫产术中出血临床治疗分析

李 莉1，谢爱延1，朱亚玲1，李冬莲1,李爱明2(1.陕西省延安市中医医院 716000；2.陕西省延安市人民医院 716000)

目的 对剖宫产术中出血的原因及治疗措施进行探讨。方法 对妇产科2011年6月至2013年10月剖宫产术中出血量不少于500 mL的72例产妇的临床资料进行回顾性研究，根据病情需要采取药物治疗、子宫动脉上行支结扎止血、缝扎止血、宫腔纱条填塞、子宫切除等治疗措施，分析剖宫产术中出血的原因及相关治疗措施的效果。结果 72例剖宫产产妇出血主要原因包括子宫收缩无力、凝血障碍、胎盘因素、切口撕裂等。72例产妇中采用药物联合止血21例；缝针止血13例，子宫动脉上行支缝扎止血11例；纱条宫腔填塞止血23例；子宫切除止血4例。所有患者经对症处理后，生命体征平稳，均无生命危险。结论 剖宫产术中出血原因很多，手术中加大子宫收缩剂用量,及时缝合止血,压迫止血,以及补充血容量可改变患者全身情况,减少子宫切除概率,降低产妇死亡风险。

剖宫产； 术中出血； 治疗

术中出血是剖宫产中最常见且影响最大的并发症，剖宫产需要在腹部一共切开7层组织，每层组织中都有丰富的血管[1]，出血量会比正常分娩的出血量要多得多。出血量过大或凝血功能差有可能会使产妇出现失血性休克，这对产妇的循环系统和神经系统都会造成巨大的损害，严重者可能难以恢复，若处理不及时或措施不当可能会危及产妇生命。随着社会经济的发展、人们观念的变化和医学科学的进步，剖宫产手术技术日趋成熟，越来越多的产妇及家庭会选择剖宫产[2]，但随着剖宫产率的逐渐提高，术中、术后的并发症数量也逐渐增多，以术中出血最为典型。因此，更应重视对剖宫产术中出血的原因及治疗措施的研究，明确剖宫产术中出血的原因，采取有效的预防措施尽量避免出血，对难以避免的术中出血采取有效的止血治疗措施，以保证产妇的生命和安全。本文对2011～2013年剖宫产术中出血产妇进行回顾性分析，探讨剖宫产术中出血的原因及治疗措施的临床效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取延安市中医医院妇产科2011年6月至2013 年10月，剖宫产术中出血大于或等于500 mL产妇72例，产妇年龄21～40岁，平均( 25.3±2.2) 岁；初产妇49例，占68.1%，经产妇23例，占31.9%；单胎妊娠69例，占95.8%，双胎妊娠3例，占4.2%；平均孕周(39±0.23)周；择期剖宫产24例,急诊剖宫产48例。产妇文化水平：大学(大专及以上)14例，占19.4%；中学(初中、高中及中专)39例，占54.2%；小学及以下19例，占26.4%。入院时常规妇科检查结果显示，72例产妇的体温、血压、尿常规、心电图、肝肾功能等均处于正常值范围，且排除循环系统、泌尿系统及其他器官重大原发性疾病和精神病史。

1.2 出血情况 72例产妇的剖腹手术均采用子宫下段横切口,采用容积法、称重法结合目测法测量出血量[3-4]，剖宫产术中出血量包括：手术过程中吸入出血瓶中的血量(不包括羊水)；术后压宫底清理阴道内的积血量。其中出血量小于1 000 mL 41例，1 000～2 000 mL 25例，>2 000 mL 6例；最大1例出血量为3 700 mL，平均出血量(989.4±31.5)mL。

1.3 止血措施 手术中根据产妇出血情况采取药物治疗、缝扎止血、子宫动脉上行支结扎止血、宫腔纱条填塞或子宫切除术止血等措施进行止血[5]。剖宫产术中出血一旦发生,最常规及较早采用的止血措施为药物联合止血。具体做法：在胎儿离开母体后，用催产素20 IU进行子宫肌层注射,然后再以20 IU静脉滴注或静脉注射。若出血较多,在产妇清醒的状态下,可采用米索前列醇200 μg舌下含服或肛门塞入[6]。药物联合止血无效时采用缝针止血、子宫动脉上行支缝扎止血、纱条宫腔填塞止血等措施，万不得已时采取子宫切除止血。所有产妇经相应对症处理后，出血症状治愈或明显改善，生命体征平稳，均无生命危险。

2 结 果

本研究72例剖宫产术中出血产妇出血原因分析：因子宫宫缩乏力致术中出血22 例，占30.6%；凝血障碍致出血13例，占18.1%；胎盘因素致出血18例，占25.0%；切口撕裂致出血10例，占13.9%；子宫肌瘤致出血9例，占12.5%，部分产妇同时合并两种及以上原因。所有出血产妇均根据出血原因和病情需要采取相应止血措施，其中药物联合止血21例，占29.2%；缝针止血13例，占18.1%；子宫动脉上行支缝扎止血11例，占15.3%；纱条宫腔填塞止血23例，占31.9%；子宫切除止血4例，占5.6%。所有对症采取的止血措施均达到良好的止血效果，配合综合治疗与护理措施，出血产妇的出血症状明显缓解、生命体征平稳，均无生命危险。

3 讨 论

3.1 出血原因 术中出血是剖宫产术中最常见的并发症，其原因有很多，常见的包括子宫收缩乏力、子宫切口撕裂、胎盘因素等，相关研究表明剖宫产术中出血原因以单纯性子宫收缩乏力最多[7]。本研究中引起产妇剖宫产术中出血的原因主要包括子宫收缩乏力、凝血功能障碍、胎盘因素(包括前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入等)及子宫下段伤口撕裂等。(1)子宫收缩乏力是剖宫产术中出血的最主要原因，本研究72例出血产妇中有22例是由于子宫收缩乏力引起，占30.6%。宫缩乏力往往与中重度妊娠高血压综合征、孕期子宫过度膨胀有关，如多胎妊娠、羊水过多、胎儿过大等均可使子宫肌层过度伸展,导致子宫肌肉收缩作用减弱,从而导致术中出血[8]。(2)胎盘因素也是导致剖宫产术中出血的一个主要原因，本研究中有18例产妇(25%)由于胎盘因素导致术中出血。流产史及盆腔炎等妇科疾病史可能导致前置胎盘、胎盘植入、胎盘粘连的发生率上升,特别是前置胎盘,由于胎盘附着面的子宫下段收缩差,往往致剖宫产术中出血[9]。多次人工流产或刮宫可能造成子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良或子宫损伤从而造成剖宫产术中出血。(3)产妇凝血功能障碍及有出血倾向的产科并发症也是导致剖宫产术中出血的重要原因,如重度妊娠高血压综合征、妊娠合并重症肝炎等、妊娠合并胆汁淤积症等[10]。本研究中有13例产妇由于有凝血功能障碍导致术中出血。(4)手术切口撕裂也是导致术中出血的一个重要因素。子宫切口过低、过小，胎头过大导致分娩困难，产程延长，局部压迫组织水肿，或者手术者用力不当、手法粗暴等均容易造成切口撕裂，从而导致产妇术中出血[11]。

3.2 治疗措施

3.2.1 药物联合止血 药物联合止血是剖宫产术中出血最常用的止血方法，本研究中有21例术中出血产妇采用药物联合止血法，具体做法：在胎儿分娩出后立即对宫体注射催产素20 IU,同时静脉滴注20 IU以促进宫缩,尽量让胎盘自然剥离减少出血。如仍有出血的产妇可压迫双侧子宫动脉,按摩子宫并用盐水纱布对子宫进行热敷，必要时舌下含服或肛门内放置米索前列醇片[12]。72例产妇中通过药物联合治疗有29.2%的产妇出血得到有效控制。

3.2.2 缝扎止血 缝针止血主要适用于胎盘剥离面有广泛渗血,术中直接切及胎盘,胎盘植入式粘连,以及胎盘剥离面广泛渗血造成的出血[13]，经使用药物联合止血措施无效的出血产妇。本研究对采用药物联合治疗无效的13例产妇采取缝针止血措施。具体做法为采用1-0羊肠线自浆膜面进针浆膜面出针，深达子宫肌层,间断1 cm，跨度约2～3 cm，在出血区域上下两行进行间断缝合。对采用上述方法仍无法止血的3例产妇，在距开始缝合外1～2 cm处平行交错缝合[14-15]。缝针后产妇均予以抗生素预防感染，观察术后1周体温变化情况。本研究中的13例胎盘剥离面局部或大面积渗血产妇均在缝扎止血后显效。

3.2.3 子宫动脉上行支缝扎止血 对难以控制的剖宫产术中出血产妇采用双侧子宫动脉上行支结扎止血[16-17]。具体做法：对B-Lynch缝合术稍加改良，在子宫切口右侧3 cm的上缘处用1号可吸收肠线进针，采用间断褥式缝合法沿子宫体侧来缝合子宫浆膜层，注意缝合时不能穿透宫腔，需绕过宫底至后壁，从前壁子宫切口下缘部位的平行处进针，然后穿过子宫后壁至前方处打结，采用相同的方法在左侧进行一次缝合，持续观察15～20 min关腹，缝合时尽量多缝些子宫肌层以利止血，观察子宫形状和阴道流血情况。本研究中有11例产妇采用子宫动脉上行支缝扎止血，出血症状及时缓解，效果明显。

3.2.4 纱条宫腔填塞止血 纱条宫腔填塞止血一般用于顽固性的剖宫产术中出血(指术中出血经上述两种措施均未能停止的出血)，这类出血多为子宫整体或局部收缩不良所引起。采用纱条宫腔填塞止血法对此类出血有较好的止血效果，且操作简单、见效较快[18]。本研究中对经药物联合止血和宫动脉上行支缝扎止血无效的23例产妇进行了纱条宫腔填塞止血。具体操作为：采用本院自制8 cm×3 m，厚6层的纱条经0.2%甲硝唑浸透后填塞。纱条从宫底两角部送入,顺序折叠填塞宫腔直至下段子宫颈处,不留有空隙,纱条经宫颈口送出阴道2～3 cm,严密观察不良反应,24 h以后取出。23例产妇的术中出血均得到及时控制，效果较好。

3.2.5 子宫切除止血 对于上述方法均无法达到止血效果的产妇，在万不得已的情况下进行子宫切除以止血。本研究中有4例产妇因胎盘粘连和胎盘植入引起的剖宫产出血且产妇存在凝血功能障碍，出血较为严重且采取以上几种方法均未能起到止血效果，在征得产妇及家属同意后切除子宫以达到止血目的。

综上所述，术中出血是剖宫产最常见和最危险的并发症，术中出血来势凶猛、情况紧急，短时间内可能使产妇因失血过多进入休克状态[19]。导致剖宫产手术中出血的原因很多,主要为子宫收缩无力、子宫切口撕裂、胎盘因素及凝血功能障碍等。临床中应根据出血原因和病情需要，科学制订止血方案。联合药物止血、缝针止血、子宫动脉上行支缝扎止血、纱条宫腔填塞止血等均是有效的止血治疗措施，出血一旦发生,手术者应沉着镇静,分析出血原因,结合病情快速制订出止血方案，争分夺秒进行迅速、有效止血,以减小产妇子宫切除的概率，充分保障产妇的生命和安全。

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