养老机构中老年人跌倒危险因素研究进展

师 亚，杨洪华，唐懿芳，王秀华

（中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙410013）

据国家统计局2014年2月公布的数据显示，截至2013年末，我国老龄人口已经突破2亿，占全国总人口的14.90%，远高于世界老龄化标准［1］。由于家庭结构核心化以及失独家庭、空巢家庭日趋增多，家庭照顾功能不断弱化，致使越来越多的老年人入住养老机构。而养老机构中老年人的安全问题一直是人们普遍关注的焦点，其中跌倒问题最为突出。跌倒不仅严重影响了老年人的生命健康和生活质量，还给社会造成了巨大的经济负担，甚至引起机构与家属间的法律纠纷。本文通过回顾国内外相关文献，对养老机构中老年人跌倒的危险因素作一综述，旨在为养老机构制定跌倒的防范措施提供依据。

1 老年人跌倒的流行病学特征

跌倒是指突发的不自主的非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上，不包括暴力、意识丧失、偏瘫或是癫痫发作所致的跌倒［2］。目前，进入养老机构的老人具有年龄大、患病率高的特点［3］，机构内老年人跌倒的安全问题十分突出。据世界卫生组织报道：目前全球老年人跌倒发生率己经由28%～35%增加到了32%～42%。国外养老机构老年人的跌倒发生率为16%～75%，平均跌倒率为43%，是社区老年人跌倒发生率的3倍［4］。国内文献［3，5］报道，养老机构中高危跌倒的老年人比例高于社区内居家养老人群，前者跌倒率为30%～50%，其中40%的老人会出现再次跌倒。我国养老机构中老年人跌倒后发生损伤的比例占71%，6%～8%造成骨折，远远高于国外10%～25%的跌倒损伤率［6］。曾经跌倒过的老年人害怕跌倒的心理高达58.2%～82.2%［7］。跌倒是65岁以上老年人的首位伤害因素，在我国老年人口意外伤害死因顺位中排第2位。65岁以上的老年人，随年龄的增加，跌倒的死亡率急剧上升，在85岁以上的老年人中达到了最高［8］。可见，老年人跌倒在流行病学上表现为发病率高、病残率高和死亡率高的特征。除此之外，跌倒产生的医疗费用数额庞大，我国每年至少有2000万老年人发生2500万次跌倒，相关费用高达600～800亿人民币［9］。

2 养老机构中老年人跌倒的危险因素

导致老年人跌倒的危险因素有很多，国内外学者进行了大量研究，总结的危险因素多达132种［10］。WHO将跌倒的危险因素分为生物、行为、环境和社会经济因素4大类。我国卫生和计划生育委员会疾病控制中心颁布的“2011年老年人跌倒干预技术指南”认为跌倒危险因素包括内在因素和外在因素，而内在因素又包括生理、病理、药物和心理因素；外在因素包括环境因素和社会因素［6］。不同生活环境中跌倒的危险因素是不同的，有分别针对医院、社区、居家和养老机构老年人跌倒危险因素的研究。如 Wagner［11］通过对137家养老机构的调查，总结了养老机构中老年人跌倒的八大危险因素，其中最主要的是跌倒史，其次为药物、步态、视力等。目前国内外对前3种环境中老年人跌倒危险因素的研究已较为成熟，但对于养老机构中老年人跌倒危险因素的研究尚处于发展阶段。

2.1 老年人自身因素

2.1.1 生理因素 入住养老机构的老年人年龄偏大，而年龄越大，跌倒发生率越高［12］。因为随着年龄的增长，老年人机体在生理结构和功能方面会呈现不同程度的退行性变，通常表现为一定程度的中枢和周围神经系统及肌肉骨骼系统的衰退。由于人体姿势与步态的稳定性决定于感觉器官、神经系统和骨骼肌肉系统功能的协调一致，因此，任何一个系统的功能损害都会影响机体的稳定性，导致跌倒的危险倾向增加。而失去平衡是导致跌倒的最直接原因，平衡相关的前庭、视觉、本体感觉等功能随年龄增长而不断减退，其所致的步态、步速、肌力异常都可能增加老年人跌倒的危险性，其中肌力减退是老年人发生跌倒的独立危险因素［13－14］。而大脑区域潜在反应抑制及选择性注意的基线激活水平与降低生理性跌倒风险独立相关，这就意味着若能诱导神经认知的可塑性，则可有效预防跌倒发生［15］。此外，性别也决定着跌倒发生率的高低。女性比男性更易发生跌倒，尤其在年龄较大的人群中，女性跌倒发生率更高，且更易骨折［16］，可能与女性绝经后雌激素下降导致骨质疏松高发有关。

2.1.2 心理因素 心理问题一直都是健康不容忽视的一个方面。有研究［17］表明，入住养老机构的老年人心理健康状况明显差于居家养老者，生活质量及幸福感也明显低于后者。机构内老年人更容易出现抑郁心理、失落感、孤寂感、自卑感、失望和绝望感等，而这些不良的心理状态及其导致的与社会隔离的状态均能增加跌倒的危险性［18］。此外，无论有无跌倒史的老年人都具有害怕跌倒的的心理，比例达到33.2%［19］，特别是在长期照护机构中这种心理的发生率高达50%～65%［20］。Jefferis等［21］的研究表明，有害怕跌倒心理者较少参加体育锻炼，这部分老年人因为害怕跌倒而限制自己的社会活动，这种由于自信心下降导致的活动受限进一步降低了老年人的活动能力和灵活性，从而增加了跌倒的危险性。然而，有跌倒史者因为曾经有过伤痛体验，因此更害怕跌倒，且害怕程度随着跌倒次数和严重程度的增加而增加。而害怕程度越高，跌倒次数也会越多，形成一个恶性循环［22］。

2.1.3 疾病因素 老年人随着年龄增大，各种急、慢性疾病的患病率也随之增高，从而影响感觉输入、中枢神经系统和骨骼肌肉力量的协调，导致跌倒的危险性增加。统计［23］显示，老年人中有60%～70%患有慢性疾病，并常合并多种疾病，且随增龄其健康状况不断恶化，机构内老年人慢性病患病率处于这一水平甚至更高。而慢性病容易导致跌倒，尤其是患心脏病、脑血管病、关节炎、肥胖等疾病者，跌倒的危险性更高［12，24］；并且随着所患慢性病种类的增多，跌倒的危险性加大。此外，若睡眠过程中缺氧，比如睡眠呼吸障碍疾病可能是导致男性老年人跌倒与骨折的危险因素［25］。认知缺陷也是比较公认的跌倒危险因素，痴呆患者更容易发生跌倒［26］。再者，老年人若患有屈光不正、白内障、青光眼等可致视力严重受损的眼部疾病，跌倒风险也会随之增加［27］。日常生活能力（包括穿衣、进食、洗澡等能力）的下降也增加了跌倒的危险性［28］，如生活中使用器械助行的老年人跌倒概率高于不使用者［3］，这是因为这类老人容易发生平衡不稳的问题，或对助行器使用方法不当均可导致跌倒高发。

2.1.4 药物因素 由于老年人机体功能减退，对药物的代谢和排泄能力减弱，内环境稳定性也较差，因此对很多药物的敏感性升高，在使用同等剂量药物的情况下更容易发生药物不良反应。在老年人经常服用的药物中，有的可影响意识、精神、视觉、血压、步态等而导致跌倒。其中，抗高血压类和精神类药物较为突出，接受大剂量抗高血压药物治疗是跌倒发生的独立危险因素［29］；镇静催眠及抗惊厥类药物可导致老年患者本体觉下降、意识混乱、反应时间延长等，影响运动功能而导致跌倒；其次，较严重的维他命A和维他命D的缺乏均可增加骨质疏松的风险而导致跌倒［30］。同时，老年人往往一体多病，同一病程阶段可能会服用多种药物，而服用大量不同种类的药物会发生药物联合作用，导致跌倒的危险性增加。更值得注意的是，由于机构内老年人缺乏家属的细心照料，服药完全依靠自己和护理人员，用药缺少医生的正确指导和对药物的正确评估，随意性很大，如果机构护理人员不够重视，无疑增加了老年人的跌倒风险。相反，如果可以帮助老年人仔细选择药物、持续监测和减少不必需的药物，则能够降低跌倒的风险［31］。

2.1.5 认知能力 跌倒相关知识认知主要包括跌倒危险因素认知和预防跌倒的认知，其中跌倒危险因素认知已受到国内外学者的共同关注。但是这些研究主要集中在社区和医院，对养老机构中老年人跌倒认知的研究还非常少。Emirogln等［32］对养老院老年人的跌倒经历及认知进行质性研究，发现老年人认为跌倒是伤痛的经历，会丧失生活独立性甚至导致死亡；跌倒经常发生且多次跌倒概率大，是不可避免的；老年人普遍害怕跌倒，对导致跌倒的原因认知不足。李婷［33］对养老院老年人跌倒相关知识认知的调查结果表明，老年人的跌倒认知水平偏低，尤其是对跌倒危险因素中的药物因素及病理因素认知较差；在跌倒态度认知上，老年人自我认知过高，对跌倒导致的后果不够重视。林远辉［34］的调查显示，无跌倒史的老年人预防跌倒意识和行为均优于有跌倒史的老年人，预防跌倒意识与行为评分呈正相关。此外，教育程度与骨质疏松症、低骨密度的发生及跌倒后骨折发生率成负相关［35］，推测部分原因可能与较高文化程度的老年人会更加关注和学习健康保养方面的知识并较多使用营养保健品有关。

2.2 护理人员因素 养老机构中的护士和护理员是为老年人提供最直接服务的人员，其护理质量的优劣直接关系到老年人的生活质量与生命安全。然而，目前我国针对养老机构中老年人跌倒的护理人员方面的研究非常少。廖晓春［36］发现，2／3以上的老年人发生跌倒时处于独处或无看护时。辛胜利等［37］的研究指出，护士、护理员对老年人跌倒相关知识均有一定认识；与护士相比，护理员对老年人跌倒的疾病因素、护理因素、环境因素、危害因素等方面的认识不足。李淑云等［38］、王婧等［39］认为现阶段我国养老机构中的护理员存在以下问题：（1）整体素质不高，学历层次偏低，年龄偏大，女性为主，护理水平薄弱；（2）数量严重不足；（3）人员队伍不稳定，多为合同工，流动性大；（4）护理员持证上岗和分级管理制度未完全实行；（5）人员职责不明确，职业培训体系不健全等。而这些问题毫无疑问与养老机构老年人的安全密切相关，间接影响着跌倒的发生率。

2.3 环境因素 有研究［40］表明，环境因素是引起老年人跌倒的重要因素，39%～44%的跌倒发生与环境有关。养老机构中老年人的跌倒发生率高，跌倒的原因也主要集中在环境方面，跌倒发生地点以室内最多，尤其是卧室、卫生间及走廊［3］。机构环境评估的内容包括环境是否危险和老年人对环境是否适应。常见的环境危险因素如光照不适宜、地面光滑、地毯松脱、床和家具高度不合适、过道有障碍物、卫浴设备太高或太低、无扶手装备、无床挡和床边呼叫器等都会增加老年人跌倒的风险［41］。目前大多数养老机构的设计初衷虽然考虑到了老年人的生活安全，但机构内居住环境更多的是公寓化设计，很少体现居家环境的温馨感，这样的新环境对于高龄老人来说不易适应，增加了老年人跌倒发生的危险性［3］。另外，跌倒风险还与季节、时间有关。一项研究［3］结果显示，机构内老年人1－3月和4－6月发生跌倒的比例略高于其他月份，夜晚多于白天；而另一项研究［37］结果显示，一年中跌倒发生高峰集中在3－5月和9－11月，最常发生的时间段是早晨。两项调查结果的差异，可能与研究所处的地理位置及机构环境设施不同有关。

2.4 社会因素 职业分工、卫生保健水平以及与社会的交往和联系程度都会影响到老年人跌倒的发生率。相关研究［37］显示，职业分工是老年人跌倒的影响因素之一，职业在某种程度上反映了不同人群的文化程度、个人素质、家庭背景、社会关系等方面的差异，在一定程度上影响着老年人的生活质量。职业分工较低、退休津贴较少以及家庭扶持力度较弱的老年人群，跌倒发生率增高［3］，这可能是因为他们所居住的养老院大多处于郊区，机构内小型超市的物品价格偏高且种类不齐全，会促使这部分老年人外出购物，增加了跌倒风险。此外，独居老人无人陪伴、无人帮助，跌倒危险性增高，且跌倒引发的伤害更为严重；而夫妻间的相互交流、相互鼓励、相互支持和相互提醒可以使老年人在心理上得到安慰、在生活上得到照顾，减少跌倒发生的不利因素［37，42］。

综上所述，养老机构中引起老年人跌倒的原因不仅包括其自身的生理、心理、疾病等因素，也与养老机构的环境设施及医护人员整体素养、老年人社会交往及联系程度等有关，这些因素并不是单一存在的，而是相互影响的，跌倒发生也是多种因素叠加的累积效应，跌倒可能性随着危险因素的增多而增加［10］。因此，养老机构首先应充分认识老年人跌倒的危险因素，并从加强老年人身心健康、增强老年人防跌意识、提高医护人员服务质量、充分改善机构内外环境、注重独居老人陪伴与帮助等方面入手，才能有效减少跌倒的发生。同时，机构需对入院老人进行跌倒高危风险评估筛查，实施分级护理策略，加强机构内宣教，树立预防第一的思想，全面制定防范措施，从而科学、有效地预防跌倒，最大限度地满足老年人的安全需求，真正提高老年人的健康状态及生活质量。此外，养老机构中老年人跌倒危险因素除上述原因之外，是否还与其他因素如老年人饮食、运动、移动状态、行为或态度、入住养老机构的时间、家属探视程度等有关，还有待进一步研究。

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