冠状动脉介入治疗术后反复发生支架内血栓一例

王 京，吕 豪，翟 莉

（武警北京市总队第二医院内一科，北京 100037）

冠状动脉介入治疗术后反复发生支架内血栓一例

王 京，吕 豪，翟 莉

（武警北京市总队第二医院内一科，北京 100037）

冠状动脉疾病；血管成形术；支架内血栓

冠状动脉介入治疗(PCI)技术现在已经非常普及，但是在临床工作中部分医生在适应证的把握上比较宽泛，导致本不需要接受PCI治疗的患者接受了PCI治疗，有些病例后果往往是严重的。本例患者在两年两个月内因前降支病变出现急性心肌梗死三次，接受溶栓治疗两次，进行冠脉造影检查三次，进行PCI治疗两次。几次治疗策略的错误导致了一系列不良的后果，在此讨论这其中的教训。

1 病例简介

1.1 一般资料 患者男性，49岁，主因“冠脉支架术后2年，再发胸痛1个月”于2012年2月1日入院。患者于2009年12月15日因急性前壁心肌梗死，在外地医院溶栓治疗成功，而后转入当地有条件行PCI治疗的医院于12月31日接受PCI治疗，手术处理左冠脉前降支(LAD)及左冠脉回旋支(LCX)病变。于LAD植入3.0×33 mm Cypher支架，于LCX植入2.5× 21 mm Pantner支架。术后规律服用波立维75 mg Qd，阿司匹林100 mg Qd抗血小板聚集治疗。病情稳定，无胸痛。2011年10月波立维服用将近两年时停用，继续服用阿司匹林。于2011年12月21日第二次发生急性前壁心肌梗死，在当地医院再次溶栓治疗成功。2012年2月1日收入我院心外科。既往高血压病史5年，最高血压160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，规律药物治疗，血压控制满意。吸烟30年，2～3包/d。入院查体：体温36.5℃，脉搏52次/min，呼吸20次/min，血压130/80 mmHg。神清，自主体位。体型中等，体重72.5 kg。无紫绀，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界无扩大，心率52次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)。双下肢无浮肿。足背动脉搏动正常。生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查结果：血、尿、便常规正常。凝血功能正常。血脂：甘油三酯1.57 mmol/L，总胆固醇4.25 mmol/L，低密度胆固醇3.0 mmol/L，高密度胆固醇0.77 mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶19 U/L，谷草转氨酶29 U/L，白蛋白41.8 g/L。肾功能：血肌酐79µmol/L，血尿酸338 umol/L。入院心电图提示：窦性心律，心率58次/min，胸前导联V1～V3呈病理性Q波，T波倒置。胸片：两肺纹理增多。心脏超声：左室舒张末径52 mm，射血分数56%，节段性室壁运动异常(左室前间壁变薄，运动幅度减弱)，二尖瓣反流(轻度)。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠脉支架术后；陈旧性前壁心肌梗死；高血压2级，极高危。

1.2 治疗经过 复习患者在外院2012年12月31日介入治疗光盘，第一次心肌梗死时前降支血管经溶栓治疗已恢复通畅，前降支中段可见局限性狭窄约50%(图1)，回旋支中段可见局限性狭窄约60% (图2)，植入支架后管腔通畅(图3、图4)。

图1 前降支中段可见局限性狭窄约50%

图2 回旋支中段可见局限性狭窄约60%

图3 植入支架后管腔通畅（头位照相）

图4 植入支架后管腔通畅(足位照相)

为了解冠脉病变情况，于2012年2月3日在我院行冠脉造影检查，造影可见前降支支架通畅，支架局部贴壁不良，可见虫蚀样改变(图5)，回旋支支架闭塞，回旋支远段经右冠脉形成侧枝循环，可逆行显影(图6)。

图5 前降支支架通畅，局部可见虫蚀样改变

图6 回旋支远段经右冠脉形成侧枝循环

因为第二次心肌梗死仍然溶栓成功，造影显示支架通畅，患者没有明显心绞痛症状发作，心内科给予的治疗方案是长期服用波立维及阿司匹林双联抗血小板治疗。心外科则建议冠状动脉搭桥手术(CABG)治疗。因为患者住在心外科，最后按照心外科计划执行，于2012年2月3号开始停用波立维和阿司匹林，改为低分子肝素钠4 250 iu皮下注射，1次/12 h。至2012年2月9号，计划CABG手术的前一天患者突发持续胸痛。心电图提示胸前导联V1～V6 ST段抬高，实验室检查：白细胞14.76×109/L，中性粒细胞百分比85.3%。B型尿钠肽原626.99 pg/ml。肌钙蛋白I 0.53 ng/ml，肌红蛋白181.26 ng/ml，心肌酶同工酶13 U/L。考虑为急性前壁心肌梗死。再次行冠脉造影检查，发现前降支支架内血栓形成，血流闭塞(图7)。立刻行急诊PCI治疗，6F EBU3.5指引导管到达左冠脉开口，以PILOT 50导丝通过支架内闭塞病变到达前降支远段，以INVATEC-DIVER CE KIT VERSION血栓抽吸导管反复抽吸支架内血栓，经指引导管在左冠脉内推注盐酸替罗非班8 ml用以抗血小板聚集治疗，而后用微量泵经静脉泵入盐酸替罗非班，以14 ml/h泵入维持，血流恢复后以3.5×12 mm Quantum Maverick Monorail球囊对前降支支架进行充分扩张，而后在前降支中段植入3.5×29 mm Pantner支架，在前降支近段植入4.0×18 mm Pantner支架，即刻血流恢复TIMI3级(图8)。

图7 前降支支架内血栓形成，血流闭塞

图8 前降支近段植入4.0×18mm Pantner支架，即刻血流恢复TIMI3级

1.3 随访及用药 建议患者终生行波立维及阿司匹林双联抗血小板治疗，规律降压、调脂药物治疗。随访五年，患者没有再发生胸痛等症状。

2 讨论

患者第一次心肌梗死溶栓成功后造影显示前降支的病变狭窄在50%左右，回旋支的病变狭窄约60%，冠脉血流都可以达到TIMI 3级，此种病变受否需要行PCI治疗是值得商榷的[1]。笔者认为可行先选择药物治疗，如果经标准的冠心病药物治疗后患者没有心绞痛症状发作，可以不用PCI治疗。而当地医院选择的是较为积极的PCI治疗，前降支支架内植入3.0×33 mm Cypher支架，从影像上看选择的支架直径偏小，支架贴壁是不满意的。回旋支血管管腔比较细，植入2.5×21 mm Pantner支架也是很容易出现支架内再狭窄的。

本院第一次冠脉造影检查显示前降支支架通畅，支架内可见虫蚀样改变，提示支架贴壁不良，其原因可能为支架涂层对血管的侵蚀而导致的血管瘤样改变。心外科建议CABG治疗显然是不合适的，因为患者的前降支是通畅的，回旋支远段也有右冠脉提供的侧枝循环，如果真的做了冠脉搭桥，桥血管与自体血管会形成竞争血流，而后必然有血流较慢的血管因为形成血栓而发生闭塞。心外科在开胸手术前会停用波立维和阿司匹林抗血小板治疗至少一周，这期间用低分子肝素皮下注射抗凝治疗来替代，但本例患者因支架贴壁不良，所以在抗凝治疗第6天的时候发生了PCI术后晚期支架内血栓形成，导致第三次心肌梗死，说明对于支架贴壁不良的病例，低分子肝素的抗凝治疗是不能完全替代波立维和阿司匹林联合抗血小板治疗的，同时也可以解释为何患者第一次PCI术后服用双联抗血小板治疗近两年也没有发生急性事件，而停用波立维改为单用阿司匹林约两个月后即出现了第二次急性心肌梗死。

患者第三次心肌梗死后我们立即给予PCI治疗，通过抽吸支架内血栓开通了前降支，但是否必须再次植入支架是值得商榷的，由此引出的问题就是支架是否可以用来治疗急性血栓形成？笔者认为对于急性心肌梗死患者，最重要的不是植入支架而是尽快开通血管挽救濒临死亡的心肌，无论用溶栓还是血栓抽吸的方法，去除血栓是第一位的，而支架是用来治疗狭窄性改变的，如果溶栓或者血栓抽吸后，管腔存在严重的固定狭窄则有植入支架的必要[2]。本例患者第三次心肌梗死抽吸支架内血栓后血流基本恢复，但是支架内有少许斑片影，造影剂不能完全充盈管腔，考虑仍然有小的血栓存在。或许可以有另一种选择，当时不植入支架而是终止手术，下台后给予强化抗血小板及抗凝治疗，待两周后复查冠脉造影，根据情况再考虑是否需要植入支架。对于本例患者来说，终生服用波立维是必须的也是最安全的[3]。

[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志, 2015,43(5):380-393.

[2]Wan YD,Sun TW,Kan QC,et al.Long-term outcomes of percutaneous coronary intervention with stenting and coronary artery bypass graft surgery-a meta-analysis[J].Int J Cardiol,2013,168(6): e161-e164.

[3]胡大一,孙艺红.优化的药物治疗是冠心病二级预防的基石[J].中华内科杂志,2007,46(6):442-443.

R654.2

D

1003—6350（2015）24—3735—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1349

2015-05-31)

王 京。E-mail：15300223461@189.cn