抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎九例临床分析

徐宏炎，付佩彩，唐荣华

(1.梧州市人民医院神经内科，广西 梧州 543000；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科，湖北 武汉 430030)

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎九例临床分析

徐宏炎1，付佩彩2，唐荣华2

(1.梧州市人民医院神经内科，广西 梧州 543000；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科，湖北 武汉 430030)

目的 探讨抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎(ANRE)的临床表现、实验室及影像学检查、治疗及预后特点。方法回顾性分析2013-2015年华中科技大学附属同济医院收治的9例确诊ANRE患者的临床资料。结果9例患者均抗NMDAR抗体阳性，患者可出现前驱症状、精神异常、意识障碍、癫痫、运动或自主神经功能障碍等；4例MRI可见边缘系统异常；1例伴有卵巢畸胎瘤；根据病情选用糖皮质激素、丙种球蛋白、血浆置换、免疫抑制剂治疗，均获得不同程度好转。结论ANRE是特殊类型的免疫性脑炎，早期诊断与治疗有利于预后。

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎(ANRE)；畸胎瘤；影像学；治疗

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎(ANRE)是一种近几年刚被认识的自身免疫性脑炎，越来越受到医学界关注，其发病机制还未完全阐明，诊断和治疗尚处于积累经验阶段。现将同济医院近年收治的9例确诊ANRE患者的临床诊治资料回顾性分析如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选病例来源于2013-2015年华中科技大学附属同济医院神经科住院的9例确诊ANRE患者，其中男性5例，女性4例，发病年龄11～61岁，平均33岁。所有患者均有边缘性脑炎表现，MRI正常或在海马、额叶等出现异常高信号影，排除感染性、中毒性、代谢性、其他类型自身免疫性脑炎，且血清或脑脊液抗NMDAR抗体阳性。

1.2 方法 回顾性分析9例患者的一般资料、临床特点、实验室及影像学检查、治疗及转归。

2 结果

2.1 临床特点 6例出现前驱症状(发热、头痛)，6例出现精神症状(乱语、反应迟钝、行为异常等)，6例意识障碍，4例出现癫痫症状，3例出现运动障碍(四肢抖动、眼口舌不自主活动)，2例自主神经功能障碍(多汗、低血压、便秘)。3例重症患者有典型前驱期、神经精神症状期、无动期、运动障碍期、恢复期表现，见表1。

2.2 实验室检查 患者脑脊液常规及生化检查可表现为白细胞计数正常或轻度增加、蛋白定量正常或仅轻度升高；血清或脑脊液抗NMDAR抗体阳性，脑脊液抗体阳性强度较血清大(见表2)，滴度、脑脊液细胞学及生化改变与病情轻重无明显正相关。

表1 9例患者性别、年龄和临床表现

2.3 影像学检查 头部MRI表现不典型，可以完全正常，多见于颞叶、海马，亦可见于岛叶、额叶等部位长T1长T2信号，可有脑膜强化，影像学改变与其临床表现不一定密切相关。脑电图通常表现为非特异性慢波，也可见低-中幅2-3 c/sδ波，见表2。

2.4 治疗及转归 9例患者均应用糖皮质激素治疗，根据病情轻重决定药物用量，必要时大剂量甲泼尼龙冲击治疗(1 g/d静脉滴注，1次/d，连续3～5 d作为1个疗程)，6例联合应用大剂量丙种球蛋白治疗，1例重症患者联用大剂量糖皮质激素、大剂量丙种球蛋白冲击及6次行血浆置换并恢复期加用免疫抑制剂。9例患者出院时病情均明显缓解，2例重症患者病后4～5个月基本恢复正常，其余病例遗留轻微神经系统缺损症状，如认知、记忆、理解、计算能力下降等，见表3。

表2 9例患者的影像及实验室检查结果

表3 9例患者的治疗及预后

3 讨论

ANRE是近年明确的一种特殊的由自身抗NMDAR抗体介导的自身免疫性脑病，其最初常报道出现于伴有卵巢畸胎瘤的儿童或女性患者[1]，曾又称副肿瘤性边缘叶脑炎，表现为精神症状、癫痫、记忆缺失、意识水平下降、中枢性通气不足等表现。后有关成年男性及不伴肿瘤的ANRE病例也陆续见诸文献报道。

3.1 临床表现 典型的ANRE临床过程可分5期[2-3]：(1)前驱期：发热、头痛、全身疲乏等类感冒症状；(2)神经精神症状期：主要表现为意识障碍、惊厥、抽搐、精神行为异常等；(3)无动或少动期：懒言少语，对刺激反应少，抵制睁眼等；(4)运动障碍期：主要为运动过度，常见的为眼口面舌部不自主运动，可有反复眨眼、扮鬼脸、作怪相、吐舌、手足徐动、舞蹈样动作等，还可表现出肌张力增高、角弓反张、蜡样屈曲；(5)恢复期：过程缓慢。本组2例重症患者病程达4～5个月，有经典的5期表现，曾出现癫痫持续状态及肺部感染，入住ICU，并应用呼吸机治疗，预后均良好。病情较轻者可仅有认知障碍、反应迟钝、精神行为异常、抽搐等。对该病各期的充分认识有利于临床医生及时诊断及治疗。

3.2 实验室检查 脑脊液可完全正常，有核细胞数、蛋白可轻度升高，治疗后多恢复正常。本组观察到3例病情较重，有典型5期表现的患者脑脊液基本正常。9例患者均能检测出抗NMDAR抗体，脑脊液抗体滴度明显高于血清，与既往报道[4]基本相符。

3.3 影像学检查 本组患者头部MRI表现不典型，3例完全正常，其中病情最重1例也无明显异常。4例颞叶、2例岛叶、1例顶叶、1例额叶信号异常，均为长T1长T2信号。2例脑膜强化。脑电图可为非特异性慢波，也可见低-中幅2-3 c/sδ波，与既往报道相符[5]。文献报道[6]ANRE合并肿瘤的患者中97%为女性，其中以12～44岁女性多见(占96%)，最常见合并肿瘤类型为卵巢畸胎瘤，占全部肿瘤的94%；合并其他肿瘤类型如睾丸癌、乳腺癌、卵巢癌、胸腺癌、胰腺癌等可偶见，有的肿瘤较隐蔽，在ANRE症状出现后数月或更久才得以检出。本组仅1例41岁女性合并卵巢畸胎瘤。ANRE合并肿瘤的比例、特点、预后尚待更多病例观察，建议本病患者应定期肿瘤随访。

3.4 治疗及预后 目前尚无统一的治疗规范，多数治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗及肿瘤切除(有肿瘤患者)。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉丙种球蛋白、血浆置换；二线免疫治疗主要为免疫抑制剂，如环磷酰胺、利妥昔单抗等[7]。一线免疫治疗后症状无明显改善者，可行二线免疫治疗。本病恢复时间8～50周[8]，差异较大且呈多阶段恢复过程，大部分患者可以痊愈或留有轻度后遗症。15%～25%的患者病情可反复发作，其缓解期从数月至数年不等，期间常无临床症状。首次发作时未接受免疫治疗的患者更易复发[9]。本组9例患者根据病情应用糖皮质激素、丙种球蛋白、血浆置换、免疫治疗后均恢复良好，其复发率及远期预后还待进一步随访观察。本组有2例患者病情重，但头颅磁共振、脑脊液检查无明显异常，预后较好，而有的患者病情较轻，反而脑部影像学及脑脊液抗NMDAR抗体滴度较高，有可能是病情轻重、头颅磁共振异常、脑脊液抗体滴度与预后之间无明显相关，但尚有待更大样本量观察。

总之，ANRE是严重但可治愈的疾病，预后大多较好，主要取决于明确诊断的时间及治疗。对于早期明显精神异常、病情迁延、显著眼-口-舌不自运动的疑诊患者应及早检测抗NMDAR抗体，并行肿瘤相关筛查，有利于本病早期诊断及治疗。

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[6]Titulaer MJ,McCracken L,Gabilondo I,et a1.Treatment andprognostic factors for long-term outcome in patients withanti_NMDA receptor encephalitis:an observational cohort study[J].Lancet Neurol,2013,12(2):157-165.

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R512.3

B

1003—6350（2015）24—3686—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1328

2015-05-16)

唐荣华。E-mail：ronghuatang@hotmail.com