彩超引导下经皮穿刺置管引流在结核性髂腰肌脓肿治疗中的应用价值

王静，武士科

保定市第三医院 a. 超声科；b. 骨一科，河北 保定 071000

彩超引导下经皮穿刺置管引流在结核性髂腰肌脓肿治疗中的应用价值

王静1，武士科2

保定市第三医院 a. 超声科；b. 骨一科，河北 保定 071000

目的评价彩超引导下经皮穿刺置管引流治疗结核性髂腰肌脓肿的临床疗效。方法选择2008年2月～2012年2月我院收治的21例结核性髂腰肌脓肿患者（共27个脓肿），均在全身抗结核治疗的基础上采用彩超引导下经皮穿刺置管引流术进行治疗。结果患者引流时间为15～26 d，平均19 d，随访10～24个月。其中20例患者病变愈合，且无复发及并发症；1例患者脓肿复发，经再次置管引流后病变愈合。结论在全身抗结核治疗的基础上，采用彩超引导下经皮穿刺置管引流术治疗结核性髂腰肌脓肿是一种创伤小、操作简单、安全有效的方法。

彩超；穿刺置管引流；结核；髂腰肌脓肿；微创手术

传统观念认为，开放性病灶清除术适用于治疗较大的结核性脓肿，而且为了防止慢性窦道的形成，术后不推荐放置引流管。但近年来，随着对结核病研究的不断深入，逐渐认识到可以通过更微创的方法治疗结核性脓肿。本研究选取2008年2月～2012年2月我院收治的21例结核性髂腰肌脓肿患者，均在全身抗结核治疗的基础上采用彩超引导下经皮穿刺置管引流术进行治疗，并取得了满意的效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2008年2月～2012年2月我院收治的21例结核性髂腰肌脓肿患者，其中男14例，女7例，年龄19～64岁，平均41岁。其中6例患者为双侧髂腰肌脓肿，2例为股前脓肿，1例为腰背部皮下脓肿。CT水平面测量的脓肿最大径为5～17 cm，平均9 cm。5例患者在CT扫描时可见脊柱结核，余16例患者在CT扫描时无脊柱结核表现。合并脊柱结核的患者均无明显的后凸畸形，无椎管受侵，无大量死骨形成。

1.2 仪器及方法

采用ALOKA α10及飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率为3.5 MHz。患者采用平卧位，自肾下极腰大肌起始部沿腰大肌走行及脓肿走行追踪探查，观察脓肿的大小、数目、位置，推断脓液的性质，若出现不均匀的偏低回声或内含密集的点状中强回声，往往提示为脓液粘稠或干酪样变。手术步骤如下：① 利用高分辨率彩超探查脓肿，于彩超下确定穿刺平面及穿刺方向；② 测量脓腔距体表的距离，避开肠管等腹腔内脏器，腰大肌脓肿行前外侧或后外侧入路，髂肌脓肿行前外侧入路；③ 采用0.5%利多卡因逐层浸润麻醉，直至脓腔壁，然后试穿抽出脓液；④ 在皮肤上取长约1 cm的切口，用弯血管钳夹住引流管穿刺末端，送入脓腔，待引流管内见脓液流出后，抽出止血钳，继续将引流管深入脓腔；⑤ 经彩超确认引流管在脓腔内位置良好后，妥善固定引流管，引流管接引流袋，记录每日脓液引流量。

1.3 术后处理

鼓励患者于术后下床活动，合并脊柱结核的患者在支具保护下适当下床活动。患者处于站立位时，脓腔内静水压增高， 肌肉收缩， 有利于脓液充分引流。 定期挤压引流管，防止干酪样坏死物堵塞引流管。穿刺置管口每2～3 d换药。脓液较粘稠时，可以采用生理盐水及阿米卡星进行灌注冲洗。

1.4 药物治疗

所有患者术前术后均采用四联抗结核药物治疗（异烟肼/利福平/链霉素/乙胺丁醇，INH/RFP/SM/EMB），对于治疗过程中出现耳毒性或肾毒性的患者，将SM替换为PZA（吡嗪酰胺）。常规抗结核治疗12～18个月，定期监测肝肾功能，必要时加用保肝药物。

1.5 疗效观察

患者行置管引流术后，监测其体温变化，术后第3、7、14、30 d监测红细胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR）和C反应蛋白（C Reactive Protein，CRP）的变化。彩超复查观察引流效果，当彩超检查确认脓肿消失，且连续3 d内24 h引流液＜10 mL时可以拔管。拔管后1、3、6个月复查彩超及CT，观察脓肿有无复发、合并脊柱结核者有无骨结核愈合等情况。

1.6 统计学分析

采用SPSS 12.0统计学软件进行统计分析，术前术后所得化验指标的比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

本组21例患者，于置管引流后病情均好转，体温下降至正常，结核中毒症状消失。患者带管时间为15～26 d，平均19 d。全身抗结核治疗12～18个月， 随访10～24个月。其中20例患者病变完全愈合，且无复发及并发症；1例患者拔管后1个月脓肿复发，经再次置管引流后病变愈合。所有患者术后均无并发症，无慢性窦道形成，无混合感染等。术后14 、30 d的ESR及CRP较术前明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 术前术后ESR及CRP比较（±s）

表1 术前术后ESR及CRP比较（±s）

注：①表示：与术前比较，P＜0．05。

ESR（mm）CRP（mg/L）术前46．52±6．1450．23±16．17术后14 d12．28±3．68①10．31±3．41①术后30 d6．15±3．87①7．91±2．12①

2.2 典型病例的影像学结果

右侧腰大肌巨大脓肿患者的超声图像，见图1。床旁行彩超引导下右侧腰大肌脓肿置管引流，可见引流管经皮进入脓腔。3个月后复查，提示腰大肌脓肿明显缩小，6个月后脓腔完全闭合，见图2。

图1 右侧腰大肌巨大脓肿患者的超声图像（治疗前）

图2 右侧腰大肌巨大脓肿患者的超声图像（治疗后）

3 讨论

3.1 彩超引导下经皮穿刺置管引流治疗结核性髂腰肌脓肿的特点

腰椎的两旁有少数肌肉附着，肌肉的腱纤维穿过骨膜进入椎体内部，对骨膜有一定的固定作用[1]。因此腰椎结核不易形成广泛的椎旁囊肿，脓肿穿破骨膜后，往往汇集在腰大肌鞘内。长期以来，一直采用开放性手术治疗髂腰肌结核性脓肿，尤其是腰椎结核合并髂腰肌脓肿。手术多采用全身麻醉，经前外侧入路清除脓肿病灶。但开放性手术创伤较大，对患者体质要求较高。而且通常情况下髂腰肌脓肿多数来自于腰椎结核，传统观点认为，未对腰椎结核病灶进行彻底清除，只是单纯地引流髂腰肌脓肿，往往达不到根治的目的。近年来，Dinc H等[2]采用影像学引导下经皮穿刺置管引流术治疗脊柱结核合并脓肿，并取得了较好的效果。Büyükbebeci O等[3]采用后腹腔镜下硅胶管引流术治疗腰大肌脓肿，取得了良好的效果。本研究中21例患者，在彩超引导下行经皮穿刺置管引流术联合全身的抗结核治疗，同样取得了满意的疗效。超声引导下经皮穿刺置管引流术是对机体含液性病变所采取的有效治疗手段之一[4-5]。彩超对于髂腰肌脓肿的显示有较好的分辨率，可以准确地反映脓肿的大小、形状、位置以及其与毗邻的腹部重要脏器的关系[6-7]。此外，彩超引导灵活性较大，可以实现床旁操作。相对于CT引导下的置管操作，患者花费较少，同时避免了X线的辐射。综上所述，彩超引导下经皮穿刺置管引流具备创伤小、安全有效的临床特点。选择最佳的穿刺部位是该方法成功的关键，穿刺部位应离皮肤较近，穿刺过程中应避免损伤腹腔脏器及血管，减少出血等并发症， 因此要求临床医师在进行超声检查时仔细、认真，有时还需要患者不停地变换体位，以选择最佳的穿刺部位及进针方向和角度[8]。

3.2 彩超引导下经皮穿刺置管引流的适应症

本组21例患者中，16例为单纯的髂腰肌结核性脓肿；另外5例合并较轻微的腰椎结核，但骨质破坏不严重，对脊柱负重影响较小。由于引流具有局限性，不能实现对大块死骨的清除，因此对于伴有腰椎结核且骨质破坏严重的髂腰肌脓肿患者，不主张采用引流术进行治疗。但对于严重的腰椎结核合并巨大髂腰肌脓肿者，若患者结核中毒症状严重，血沉较快，且长期的全身抗结核治疗不理想，则可以在彩超的引导下经皮穿刺置管引流脓肿，以减轻患者的结核中毒症状，改善患者的一般状况，从而为彻底清除脊柱结核病灶创造条件。对于体质较差且不能耐受开放性手术的腰椎结核合并髂腰肌脓肿患者，可以采用彩超引导下经皮穿刺置管引流术。

3.3 彩超引导下经皮穿刺置管引流术的意义

多数脊柱结核患者伴有脓肿形成，脓液中有大量的炎性因子、脓细胞、结核菌及坏死物，这些均是引起患者全身及局部症状的重要因素。全身性的结核中毒症状可造成患者的慢性消耗状态，导致患者体质变弱、病情加重[9-10]。通过置管引流脓液，可以显著改善患者的结核中毒症状，改善全身的一般状况，同时可以减轻因脓液侵蚀导致的毗邻脏器的破坏。本组患者通过彩超引导下的穿刺置管引流，治愈率达95.2%，获得了满意的疗效。有效的全身抗结核治疗和充分的脓肿引流，可避免拔管后慢性窦道的形成。本组21例患者拔管后均未形成慢性窦道。

3.4 彩超引导下经皮穿刺置管引流术的注意事项

本组患者均以髂腰肌脓肿为主要表现，而不伴有严重的脊柱结核。 置管引流的局限性在于不能实现病灶的彻底清除，因而其适应症相对比较严格。在临床上需要根据病人的实际情况制定合适的治疗方案。结核性脓肿有时会存在若干个相互交通不良甚至互不交通的脓腔，必要时可置入多根引流管。临床医师及护士应鼓励患者带管下床活动，促进脓液充分引流。结核脓液中容易混有干酪样物或坏死组织导致引流管堵塞，因此需要定期挤压引流管以防止堵管。

综上所述，在准确掌握适应症的基础上，采用彩超引导下经皮穿刺置管引流术联合全身抗结核治疗，是一种较好的治疗结核性髂腰肌脓肿的方法，具有创伤小、操作简单、费用低、安全有效等特点。

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[5] 单叔煤,姚丽红,李彩娟,等．超声引导下肝胆管置管引流的临床应用[J]．中国医疗设备,2012,27(4)．

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E ff ectiveness of Application of Color Ultrasound-Guided PCD in Treatment of Tuberculous Iliopsoas Abscesses

WANG Jing1, WU Shi-ke2
a. Department of Ultrasound, b. The First Department of Orthopaedics, The Third Hospital of Baoding, Baoding Hebei 071000, China

ObjectiveTo evaluate the clinical e ff ectiveness of color ultrasound-guided PCD (Percutaneous Catheter Drainage) in treatment of tuberculous iliopsoas abscesses.MethodsTwenty-one patients with 27 tuberculous iliopsoas abscesses who have been treated in the hospital from February 2008 to February 2012 were selected and retrospectively analyzed. All the patients were treated with the color ultrasound-guided PCD on the basis of systemic anti-tuberculosis chemotherapy.ResultsThe drainage duration ranged from 15 to 26 days with the average duration of 19 days. During the 10-to-24-month follow-up period, 20 patients were clinically cured without recurrence and complications; 1 patient was clinically cured with the second drainage because of recurrence.ConclusionColor ultrasound-guided percutaneous catheter drainage has proven itself as a minimally-invasive and easy-to-operate method in safe and e ff ective treatment of tuberculous iliopsoas abscesses.

color ultrasound; percutaneous catheter drainage; tuberculosis; iliopsoas abscesses; minimally-invasive surgeries

R445.1；R681.5

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.03.012

1674-1633(2015)03-0045-03

2014-08-06

2014-08-30

作者邮箱：bddlwwj@sina．com