关节镜下内侧髌股韧带紧缩增强术治疗青少年髌骨脱位——12例患者至少2.5年随访结果

刘平 敖英芳

北京大学第三医院运动医学研究所（北京100191)

髌骨脱位是青少年常见创伤，9～17岁青少年急性髌骨脱位的年发病率为（29～43）/100000[1]。 对于骨骺未闭患者的首次髌骨脱位，以往推荐保守治疗，但复发率高达15%～71%，且低于20岁患者的复发率更高[1]。 考虑到青少年骨骺未闭的情况，为避免损伤骨骺，其髌骨脱位的治疗方法主要集中于软组织手术方面， 包括切开手术与微创手术，前者手术效果较可靠，但创伤大，后者创伤小，但效果不肯定。如何在微创的基础上提高疗效，成为青少年髌骨脱位治疗面临的难题。 鉴于此，我们进行了积极的探索， 采用关节镜下内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL) 紧缩增强术，恢复MPFL正常长度及髌骨的稳定性。 本文的目的是回顾性总结关节镜下MPFL紧缩增强术的临床疗效，为青少年髌骨脱位的治疗提供新方法与临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年3月～2012年2月，共收治14例青少年髌骨脱位患者，12例获得随访，随访期限2.5～5年，平均3.3年。其中男性4例，女性8例；年龄12～19岁（平均16.2岁）；3例首次髌骨脱位（术前均有游离体），9例复发性髌骨脱位（脱位次数大于或等于2次，平均3.1次）；股骨骨骺未闭者7例，闭合者5例；所有患者首次脱位均有外伤史。本研究的入选标准是：（1）青少年患者，包括骨骺闭合与未闭合的患者；（2）复发性髌骨脱位或首次髌骨脱位伴有游离体。排除标准是：（1）既往有髌骨脱位手术史；（2）有手术禁忌症者。 术前行Beighton评分(Beighton P，Grahame R，Bird H.)和Q角的测量，行恐惧试验、髌骨外移 试 验 查 体， 并 进 行 了IKDC 评 分、Lysholm 评 分 与Tegner评分。术前行膝关节X线片，测量Insall指数，确定股骨滑车分型(Dejour分型[2])；术前行CT检测，胫骨结节－股骨滑车沟距离（TT-TG距离），检查关节腔内游离体情况。

1.2 手术方法

腰麻+连续硬膜外麻醉下，应用常规前内与前外入口进行关节镜下膝关节探查。 观察髌骨的形态、位置、软骨损伤情况、 屈伸膝时的运动轨迹及股骨滑车的形态与软骨损伤情况。 如果有软骨损伤，则予以局部病灶清理，使之平整；如果有游离体，则完整取出。 探查半月板、交叉韧带及其他区域软骨损伤情况，根据具体情况予以相应处理。

扪清股骨内上髁与内收肌结节体表位置， 将二者连线中点定为MPFL股骨止点，以该止点为中心，纵行切开皮肤，约2～3 cm，显露MPFL的股骨止点，纵行劈开该止点。用硬膜外麻醉针带PDS线沿髌骨内缘中点处经皮穿入关节腔内，用抓线器经膝内侧切口进入MPFL股骨止点的深层，沿滑膜外潜行至硬膜外麻醉针穿刺处，将PDS线的一端经滑膜外拉出内侧切口。再次应用抓线器，经内侧切口，沿皮下潜行至硬膜外麻醉针穿刺处，将PDS线的另一端经皮下拉出内侧切口。 应用PDS线将双股Orthocord线导入， 两端尾线留于内侧切口外。 将Orthocord线的尾线缝过MPFL股骨止点上缘，经骨膜下穿出，屈膝70°位，拉紧Orthocord线，打1个单结加用止血钳夹持做临时固定。 经前内入口进关节镜观察髌骨复位情况，屈伸膝关节，观察髌骨运动轨迹。 如果复位良好，则前外入口进射频钩，做髌骨外侧支持带的部分松解， 然后将Orthocord线的两端完成打结， 固定于MPFL股骨止点上缘处；如果复位不完全，则做髌骨外侧支持带的完全松解， 再次屈膝70°位， 重新拉紧Orthocord线的两端，并作临时打结固定，再次观察髌骨复位情况，如果良好，则将Orthocord线的两端完成打结固定，如果仍然复位不良，则进行髌骨外侧支持带的扩大松解， 沿髌骨外侧缘向近侧松解部分股外侧肌髌骨止点，向远处松解至髌腱旁，达到髌骨完全复位，然后完成Orthocord线的打结固定。 术中行髌骨外侧移位试验均为阴性。 冲洗伤口，逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后行棉花腿加压包扎，直夹板外固定，麻醉消失后立即行踝泵练习与股四头肌等长收缩练习，术后第1天练习直抬腿，扶拐下地站立，术后1周练习屈曲膝关节，术后2周练习扶拐行走，术后4周带支具行走，术后8周，恢复日常活动，术后12周逐渐恢复体育运动。

1.4 随访方法

随访采用IKDC评分、Lysholm评分与Tegner评分对患膝进行功能评定，进行查体（包括恐惧试验与髌骨外移试验）， 应用SPSS18.0软件行配对t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。随访患者满意度、术后髌骨再脱位与不稳情况。

2 结果

12例患者术前均行Beighton评分、Q角、TT-TG距离、Insall指数的测量，结果见表1。12例患者术前均按照Dejour分型对股骨滑车发育进行分型评估， 发现91.7%（11/12）的患者存在股骨滑车发育不良，结果见表2。 共有5例患者TT-TG距离≥20 mm， 这5例患者中4例股骨滑车发育不全，其中A型1例、B型1例、C型2例。

表1 12例膝关节术前测评结果

表2 12例膝关节股骨滑车分型结果（Dejour分型）

手术时间20～35分钟（27 ± 8.5分钟），术中出血量为5～10 ml，术中患者均可轻松屈膝至120°，术后第1天出院，患者均无手术并发症。术后12例患者获得随访，2例失访，12例患者手术前后评分结果见表3。 83.3%（10/12）患者在术后4～6个月时完全恢复到外伤前运动水平（均非职业运动员，可以参加伤前所喜欢的运动项目并达到伤前运动状态），75%（9/12）患者对手术非常满意，25%（3/12）患者满意。

表3 12例膝关节功能评分随访结果（± s）

表3 12例膝关节功能评分随访结果（± s）

�� �� t � P � IKDC �� 49.1���4.2� 69.5���5.1� 3.91� �0.01�Lysholm ���55.3���3.5� 75.5���4.9� 4.63� �0.01�Tegner ��� 3.3���1.6� 5.2���0.8� 4.17� �0.01�

12例患者术前髌骨恐惧试验均为阳性， 且髌骨外移试验均为阳性 （髌骨向外侧移位距离均超过髌骨宽度的3/4，没有明确末端抵抗感），术后随访时（＞2.5年）3例（25.0%）髌骨恐惧为阳性，同时该3例患者髌骨外移试验也为阳性，但移位距离较术前有改善。

随访期内有1例发生再脱位， 女性， 股骨滑车为C型，Insall 指 数 为1.19，TT-TG 距 离 为22 mm，Q 角22°，Beighton评分为7分，术后7个月完全恢复到外伤前运动水平（非职业运动员， 可以打羽毛球， 恢复到伤前状态），对手术非常满意，术后2年时再次外伤导致髌骨再次脱位， 对术式评价改为满意；2例患者术后没有完全恢复到外伤前运动水平， 滑车分型分别为B型和D型，在剧烈运动时偶尔出现髌骨不稳，但未脱位，日常生活及一般性体育运动均不受限。

3例初次髌骨脱位患者的髌骨软骨损伤均位于髌骨的内下部，均为4°软骨损伤，均有骨软骨块脱落形成游离体，术后1例表现为术后运动时髌骨不稳，其滑车分型为D型，TT-TG距离＜20 mm，Insall指数＜1.2。

3 讨论

3.1 关节镜下MPFL增强术的建立与意义

髌骨脱位是青少年的常见创伤， 首次髌骨脱位伴关节内游离体与复发性髌骨脱位是目前广为采用的手术指征。对于骨骺未闭的患者，文献报道可以通过不损伤骨骺的方法进行MPFL重建术，但技术要求高，手术创伤大；对于骨骺已经闭合的青少年患者，理论上适合行MPFL重建术，但手术创伤大。 由于青少年患者的依从性不高， 上述两种治疗方法均会出现术后康复难度大，康复时间长，甚至术后效果不满意的情况，患儿及家长多不愿意接受上述治疗。 这成为目前青少年患者髌骨脱位治疗中的一个难题。

目前关于青少年髌骨脱位患者的微创治疗方法为髌骨内侧支持带关节镜下紧缩术，其术后效果一般，不如传统的股四头肌内侧头成型术（Insall术式）疗效可靠[3]。

MPFL是限制髌骨向外脱位的主要稳定结构，其提供的限制力量约为总限制力量的53%～60%[4]。既往研究发现， 在所有急性髌骨脱位病例中，MPFL几乎都有不同程度的损伤，并且认为如果没有MPFL损伤就不可能出现髌骨外侧脱位[4]。文献报道MPFL重建术效果良好[4-7]。考虑到MPFL在限制髌骨向外脱位中的重要作用及MPFL重建的良好效果，我们尝试应用关节镜下紧缩MPFL的方法替代以往的关节镜下髌骨内侧支持带紧缩术，治疗青少年髌骨脱位。

本术式中，Orthocord线分别穿过了MPFL的股骨止点与髌骨止点，拉紧后恢复MPFL长度，不是简单的韧带体部紧缩， 与以往的髌骨内侧支持带紧缩术明显不同，Orthocord线不仅对MPFL起到紧缩作用， 也起到了增强作用。 当然， 最终稳定髌骨的是恢复长度后的MPFL，而缝线是要磨损的，所以我们称该术式为关节镜下MPFL紧缩增强术。

3.2 关节镜下MPFL增强术的临床效果

本研究中，3例首次髌骨脱位，9例为复发性髌骨脱位，术后膝关节功能评分，包括IKDC评分、Lysholm评分与Tegner评分均较术前明显提高， 差异有统计学意义。83.3%（10/12） 患者在术后4～6个月时完全恢复到受伤前运动水平，75%（9/12）患者术后未出现髌骨再脱位或髌骨不稳现象。 临床效果接近既往文献报道中的MPFL重建术[8]，当然还缺乏直接的比较研究。本研究中，均为青少年患者，主要包括复发性髌骨脱位，也包括3例首次髌骨脱位（有游离体），这说明对于青少年患者，不论首次髌骨脱位还是复发性髌骨脱位，关节镜下MPFL紧缩增强术均可有效恢复膝关节功能。

术后随访 （>2.5年）25.0%（3/12） 恐惧试验阳性，25.0%（3/12）髌骨外移试验为阳性，缺乏明确末端抵抗感，其余患者髌骨外移试验为阴性，末端抵抗感明确，而所有患者术中查体髌骨外移试验均为阴性， 提示MPFL增强术后存在再松弛的现象。 本研究中，术后1例发生再脱位 （8.3%），2例剧烈运动时出现髌骨不稳（16.7%）。既往文献报道[3]，关节镜下髌骨内侧支持带紧缩术后2年随访，42.9%患者为髌骨恐惧试验阳性，10.7%患者髌骨外移试验有明确末端抵抗感，17.9%患者出现再脱位，50%患者出现运动时不稳；股四头肌内侧头成型（Insall术式）术后2年随访，26.9%患者为髌骨恐惧试验阳性，42.3%患者髌骨外移试验有明确末端抵抗感，7.7%患者出现再脱位，19.2%出现运动时不稳。因此，我们认为关节镜下MPFL紧缩增强术在恢复髌骨稳定性方面效果良好。当然，由于本研究没有与其他术式做对比研究，很难说明比其他手术方法更有效。

3.3 关节镜下MPFL增强术的技术优点

我们在应用内侧髌骨支持带紧缩术治疗髌骨脱位时发现，内侧髌骨支持带的紧缩线不能过紧，否则限制屈膝， 术中屈膝到120°位时经常发生髌骨内侧支持带紧缩线因张力过大造成断裂， 而紧缩线过松则起不到充分纠正髌骨轨迹的作用。既往研究[9,10]发现MPFL髌骨止点的下缘大约位于髌骨内缘的中点， 股骨止点位于股骨内上髁与内收肌结节之间，MPFL髌骨止点下缘到股骨止点上缘的等长性最好，在膝关节从0°到90°屈膝过程中，其距离变化为1.1 mm。 本研究选用了MPFL中等长性最好的位置进行增强， 术中发现所有患者均可轻松屈膝到120°，未出现紧缩线断裂现象。

在以往行髌骨内侧支持带紧缩术过程中， 我们发现髌骨复位良好后，经过几次屈伸膝关节，髌骨的位置会出现部分丢失， 这主要是由于内侧髌骨支持带在屈伸膝关节过程中受到紧缩线切割所造成的。 为了避免或减少切割现象， 我们将紧缩线的髌骨侧进针点紧贴髌骨缘，这里是MPFL的髌骨止点处，组织韧性相对大；股骨侧选择缝合到MPFL股骨止点处后（贯穿止点处骨膜），然后打结固定，MPFL止点处结构韧性大，可以有效避免或减少缝线的切割作用。

3.4 联合应用髌骨外侧支持带松解术

术中发现单纯行MPFL增强后大部分患者的髌骨轨迹可以恢复正常，但MPFL增强线张力很大，小部分患者的髌骨轨迹不能完全恢复。 为了有效恢复髌骨轨迹，减小MPFL增强线的张力，避免或减少紧缩线对其周围软组织造成的切割作用，同时也为了缓解MPFL紧缩增强后造成的髌股关节间压力过大， 我们联合应用了髌骨外侧支持带松解术，根据术中情况，酌情对髌骨外侧支持带进行部分松解、完全松解与扩大松解。联合术式应用后， 术中髌骨运动轨迹均完全恢复，MPFL增强线的张力明显下降， 屈伸膝关节时髌股关节间隙也明显增大。 为防止MPFL过度紧缩，造成髌骨向内半脱位，我们在屈膝70°位拉紧固定增强线，在该屈膝角度下， 髌骨已经进入髁间窝内， 容易确定髌骨的正常位置，对于股骨滑车发育严重不良（Dejour C型与D型）的患者，术中应更加小心操作，我们将髌骨外侧缘与相对应的滑车外侧缘平齐做为髌骨复位的标准。

3.5 多种危险因素对手术效果的影响

髌骨脱位是由多种病理因素共同作用所致， 例如高位髌骨、 滑车发育不良、Q角增大、TT-TG距离增大、关节松弛等都是髌骨脱位的危险因素。既往文献报道，不处理上述危险因素，单纯重建MPFL取得了良好的疗效。 考虑到青少年患者骨骺未闭、康复时依从性不高、家长在美容方面要求较高， 我们没有同时处理上述危险因素， 单独采用关节镜下MPFL紧缩增强术进行治疗，取得了满意的疗效（75%患者对手术非常满意，25%患者满意）。因此，可以认为，在不考虑髌骨脱位的多种危险因素情况下，对青少年髌骨脱位患者，单纯应用关节镜下MPFL紧缩增强术进行微创治疗是可行的。

当然， 上述危险因素在MPFL增强术后依然存在。本研究中1例患者术后7个月完全恢复到外伤前运动水平，对手术非常满意，术后2年时再次外伤导致髌骨再次脱位。 其股骨滑车为C型，Insall指数为1.19，TT-TG距离为22mm，Q角22°，Beighton评分为7分，存在多种危险因素。 提示关节镜下MPFL紧缩增强术可以将膝关节功能恢复到伤前水平，但不能改变危险因素，患者再次髌骨脱位的风险依然存在。 2例患者术后无外伤情况下，出现剧烈运动时出现髌骨不稳， 日常生活及一般性体育运动均不受限，这两例患者的股骨滑车发育不良，分别为B型（TT-TG距离21mm）与D型，术后查体恐惧试验均为阳性，髌骨外移试验均为阳性且没有明确抵抗感，提示关节镜下MPFL紧缩增强术恢复MPFL长度及增大MPFL强度的作用有一定局限性，尤其是对于伴有其他危险因素的患者，部分患者术后MPFL出现再次被拉长的现象。 本研究的病例数有限，需要进一步研究来明确各危险因素对本术式术后效果的影响。

3.6 本术式的治疗价值与局限性

本研究随访期限2.5～5年，平均3.3年，治疗效果良好，我们尚不能明确MPFL增强线的状态（是否磨损与断裂）及MPFL在增强后的愈合情况，这需要进行相关的后续研究加以明确， 随访时髌骨的稳定性应该由MPFL与增强线共同维持。 对首次髌骨脱位的患者，本研究中均为急性期手术（均有游离体），其MPFL的愈合效果应该更好，当然，这需要进一步研究明确。

经过2.5～5年、平均3.3年的随访，75%（9/12）患者术后没有发生髌骨再脱位与不稳，说明至少在术后3年左右的时间内，对于大多数青少年患者，本术式可以有效恢复其髌骨的稳定性， 将有利于青少年患者的髌股关节发育，减少髌股关节软损伤及相关并发症。有些青少年患者由于不接受MPFL重建术，运动中髌骨长期存在不稳现象，导致其对运动产生恐惧，影响了身心发育，对于此类患者本术式尤其适合。 本研究在未考虑危险因素情况下，对于青少年髌骨脱位患者，单纯应用关节镜下MPFL紧缩增强术治疗取得了良好的疗效，考虑到本术式不需要骨道，不涉及患者骨骺，操作简便，手术创伤小， 术后康复相对容易， 我们建议在应用本术式时，对髌骨脱位的危险因素可以不做过多考虑。 另外，鉴于75%患者的髌骨稳定性可以得到有效恢复， 至少达3年，再次脱位时患者的骨骺很可能已经闭合，且本术式对将来可能需要的二次手术无明显干扰，因此，本术式即使作为过渡治疗方法也很有意义。

本术式的局限性是： 病例数较少， 随访时间不够长， 没有分类研究和明确各种导致髌骨脱位的危险因素对本术式的影响。

4 总结

MPFL是限制髌骨向外脱位的主要稳定结构，本研究表明，应用关节镜下MPFL紧缩增强术治疗青少年髌骨脱位临床效果良好，不需要骨道，不涉及骨骺，且创伤小、手术时间短（一般半小时内可以完成）、术后康复较快、术后瘢痕小、容易为青少年髌骨脱位患者和家长所接受， 对将来可能需要的二次手术无明显干扰，因此，关节镜下MPFL增强术是一种适合青少年髌骨脱位患者的、有效、安全、微创的手术方法。同时对于髌骨脱位的危险因素可以不做过多考虑， 本术式作为过渡治疗方法也很有意义。

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